盧飛飛，馮秀梅，曹 永，李言民，程 偉

1.徐州市中醫(yī)院麻醉科，江蘇徐州 221009；

2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇徐州 221002

隨著年齡的增長，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能也在下降，高齡患者表現(xiàn)更為明顯。麻醉、手術(shù)等因素刺激易導(dǎo)致高齡患者術(shù)后認(rèn)知功能下降及睡眠障礙，嚴(yán)重影響預(yù)后。適當(dāng)?shù)奶弁垂芾砜梢愿纳苹颊咝g(shù)后睡眠和認(rèn)知功能［1-2］。右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）選擇性激動(dòng)α2-腎上腺素受體，可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜-催眠作用，本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)Dex 聯(lián)合地佐新術(shù)后鎮(zhèn)痛可改善腹腔鏡陰式子宮切除患者的睡眠質(zhì)量［3］。Dex改善全麻患者術(shù)后認(rèn)知功能的研究較多，但對(duì)于椎管內(nèi)麻醉患者的研究較少，尤其對(duì)Dex 復(fù)合地佐辛對(duì)高齡椎管內(nèi)麻醉患者術(shù)后睡眠及認(rèn)知功能的報(bào)道較少。本研究擬評(píng)價(jià)Dex聯(lián)合地佐辛術(shù)后PCIA 對(duì)骨科高齡椎管內(nèi)麻醉患者術(shù)后睡眠及認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)徐州市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前患者或家屬簽署麻醉知情同意書。選擇高齡行椎管內(nèi)麻醉的骨科下肢手術(shù)患者，年齡80～96歲，性別不限，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.5～23.9 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)，術(shù)后自愿行PCIA治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)精神異常；患有嚴(yán)重心血管疾病，術(shù)前HR＜50次/min；各型房室傳導(dǎo)阻滯及嚴(yán)重心律失常；睡眠呼吸暫停綜合征或嚴(yán)重呼吸功能不全；慢性疼痛及藥物濫用；對(duì)研究相關(guān)藥物過敏；凝血及肝、腎功能異常。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，最終入選患者65例：地佐辛組（32例），地佐辛+Dex組（33例）。

1.2 PCIA分組

地佐辛組：地佐辛0.2 mg/kg+鹽酸托烷司瓊10 mg+生理鹽水，總量100 mL。地佐辛+DEX 組：地佐辛0.2 mg/kg+鹽酸托烷司瓊10 mg+Dex 2.0 μg/kg，總量100 mL。輸注速度2 mL/h，最大負(fù)荷量5 mL，設(shè)置鎖定15 min。術(shù)后常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)。

整個(gè)研究過程中不使用神經(jīng)阻滯、局部麻醉藥、對(duì)乙酰氨基酚及其他非甾體類抗炎藥等其他術(shù)中或術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.3 麻醉方法

患者無術(shù)前用藥，入室后經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，連接多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測ECG、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、SpO2。所有患者開放外周靜脈，常規(guī)16號(hào)留置針穿刺成功后靜脈滴注乳酸林格氏液6～8 mL/kg 后，行L3～L4間隙腰硬聯(lián)合阻滯麻醉（CSEA），蛛網(wǎng)膜下隙用藥為0.75%鹽酸羅哌卡因1.8 mL用10%葡萄糖注射液稀釋至2.1 mL，再用腦脊液稀釋至3.0 mL，注藥時(shí)間30 s。注藥后側(cè)臥10 min 待麻醉平面穩(wěn)定后再擺放手術(shù)體位。盡量保持血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，血壓維持在基礎(chǔ)血壓的±15%，即使患者基礎(chǔ)血壓偏低，術(shù)中收縮壓亦不能低于80 mmHg。手術(shù)結(jié)束即刻連接PCIA 泵，患者送入病房。術(shù)后48 h 常規(guī)行血壓、HR、SpO2監(jiān)測。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后采用視覺模擬評(píng)分法（VAS評(píng)分）評(píng)估疼痛（0分，無痛；10分，劇痛）告知患者疼痛劇烈時(shí)（靜息VAS＞4 分）按壓PCA 給予單次量2 mL。鎮(zhèn)靜程度采用鎮(zhèn)靜評(píng)分（Ramsay評(píng)分）評(píng)估（1分，不安靜，煩躁；2 分，安靜，合作；3 分，嗜睡，可聽從指令；4 分，睡眠淺；5分，入睡，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍；6分，不能喚醒；2～4分為鎮(zhèn)靜滿意；5～6分為鎮(zhèn)靜過度）。若患者鎮(zhèn)靜過度或不能喚醒，應(yīng)及時(shí)處理，并且排除出本研究。

記錄患者術(shù)前、術(shù)后24、48 h 及出院前采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）［4］對(duì)患者進(jìn)行睡眠評(píng)分：包括主觀睡眠質(zhì)量、睡眠效率、睡眠潛伏時(shí)間、總睡眠量、睡眠紊亂、日間功能情況及用藥。每題評(píng)分范圍為0～3分，總分為0～21分，得分越低表示睡眠越好，總分≤5分表明睡眠質(zhì)量好；總分＞5分，睡眠差。

分別測定術(shù)前1 d和術(shù)后3 d、7 d MMSE評(píng)分，為0～30分，包括地點(diǎn)、時(shí)間、注意力、定向力、命名、計(jì)算力、繪圖及語言記憶復(fù)述等11項(xiàng)內(nèi)容?？偡?0分，分?jǐn)?shù)越低認(rèn)為患者認(rèn)知功能障礙越大。POCD判斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后評(píng)分比術(shù)前值降低≥2分認(rèn)為發(fā)生POCD。

記錄術(shù)后1 h、6 h、24 h、48 h 的MAP、HR 和SpO2、Ramsay 評(píng)分、VAS 評(píng)分及嗜睡、惡心嘔吐、頭痛頭暈、導(dǎo)尿管不適等副作用情況。術(shù)后48 h 內(nèi)記錄嗜睡、惡心嘔吐、頭痛頭暈、導(dǎo)尿管不適等副作用發(fā)生率。患者盡量住在條件相同的單人間病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)，盡量減少外界干擾。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以xˉ±s表示，組間比較采用方差分析和q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究納入單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)12例，單側(cè)股骨頭置換術(shù)18例，股骨干骨折35例。

兩組患者一般情況比較差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者一般特征及圍手術(shù)期資料比較（xˉ±s）Tab.1 Comparison of general characteristics and perioperative data between two groups（xˉ±s）

與地佐辛組比較，地佐辛+DEX 組術(shù)后24 h、48 h和出院前PSQI評(píng)分明顯降低（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)PSQI評(píng)分的比較（xˉ±s）Tab.2 Comparison of PSQI scores at different time points between two groups（xˉ±s）

與地佐辛組比較，術(shù)后1 d、3 d，地佐辛+DEX 組MMSE評(píng)分顯著升高（P＜0.05）（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較（xˉ±s）Tab.3 Comparison of MMSE scores at different time points between two groups（xˉ±s）

與地佐辛組比較，術(shù)后1 d、3 d，地佐辛+DEX 組POCD的發(fā)生率顯著降低（P＜0.05）（P＜0.05，表4）。

表4 兩組患者術(shù)后POCD的發(fā)生情況［n（%）］Tab.4 Incidence of postoperative POCD in two groups［n（%）］

與地佐辛組比較，術(shù)后1 h、6 h、24 h、48 h，地佐辛+DEX 組VAS 評(píng)分降低、Ramsay 評(píng)分升高（P＜0.05，表5）。

與地佐辛組比較，術(shù)后1 h、6 h、24 h、48 h，地佐辛+DEX 組MAP、HR 降低（P＜0.05），但尚在正常范圍內(nèi)，兩組SpO2 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表6）。

與地佐辛組比較，地佐辛+DEX 組術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)明顯減少（P＜0.05，表7）。

表5 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS、Ramsay評(píng)分比較（xˉ±s）Tab.5 Comparison of VAS and Ramsay scores at different time points after operation between two groups（xˉ±s）

表6 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR和SpO2比較（xˉ±s）Tab.6 Comparison of MAP，HR，and SpO2 at different time points after operation between two groups（xˉ±s）

表7 兩組患者副作用發(fā)生情況［n（%）］Tab.7 Side effects in two groups［n（%）］

3 討論

睡眠是機(jī)體自我調(diào)節(jié)的一個(gè)保護(hù)機(jī)制，有利于大腦各種功能的恢復(fù)。目前關(guān)于高齡患者術(shù)后睡眠及認(rèn)知功能障礙的發(fā)生機(jī)制仍不明確，可能是多種因素綜合作用的結(jié)果，但術(shù)后疼痛是較為公認(rèn)的重要因素。術(shù)后疼痛導(dǎo)致睡眠障礙，而睡眠障礙會(huì)加重認(rèn)知功能障礙［5］。研究發(fā)現(xiàn)，睡眠質(zhì)量對(duì)認(rèn)知功能有一定的影響，神經(jīng)遞質(zhì)在相應(yīng)的腦功能區(qū)通過不同機(jī)制參與睡眠障礙與認(rèn)知功能障礙發(fā)展的發(fā)生發(fā)展［6］。認(rèn)知功能與睡眠密切相關(guān)，提高睡眠質(zhì)量有利于改善認(rèn)知功能［7］。

本研究表明Dex輔助地佐辛用于高齡骨科患者下肢手術(shù)后PCIA，不僅鎮(zhèn)痛效果良好，而且可以提高術(shù)后睡眠質(zhì)量，改善患者早期認(rèn)知功能損害。有研究表明，Dex 能夠減少麻醉蘇醒期患者譫妄的發(fā)生，提高術(shù)后早期睡眠質(zhì)量，并且適當(dāng)劑量的Dex泵注可以改善高齡患者早期術(shù)后認(rèn)知功能，和本研究相符［8-11］。有研究發(fā)現(xiàn)Dex 誘導(dǎo)的睡眠與呼吸狀態(tài)與自然睡眠非常相似，并且對(duì)呼吸中樞沒有抑制［12］。一項(xiàng)meta分析結(jié)果顯示，Dex可以抑制POCD的發(fā)生，提高術(shù)后近期MMSE 評(píng)分。術(shù)后輸注Dex同樣有意義。

術(shù)后應(yīng)用Dex改善患者睡眠與認(rèn)知功能的可能機(jī)制有：（1）疼痛是導(dǎo)致術(shù)后睡眠障礙和認(rèn)知損害的重要因素，Dex 具有鎮(zhèn)痛作用，與地佐新聯(lián)合應(yīng)用因作用靶點(diǎn)不同而協(xié)同鎮(zhèn)痛，減少了阿片類藥物對(duì)認(rèn)知功能和睡眠的影響［13-14］。（2）手術(shù)創(chuàng)傷促進(jìn)了IL-6、IL-1、TNF-α、CRP 等炎性因子的表達(dá)，在術(shù)后睡眠剝奪和認(rèn)知功能障礙的發(fā)生中，炎癥反應(yīng)起了重要的作用［15］，Dex 可以抑制炎癥反應(yīng)［16-17］，因而可提高術(shù)后睡眠質(zhì)量并改善認(rèn)知功能。（3）Dex 的具有神經(jīng)保護(hù)作用［9-10］。（4）術(shù)后睡眠剝奪是引起術(shù)后認(rèn)知損害的重要因素［18］，Dex 選擇性激動(dòng)腦干藍(lán)斑核內(nèi)的α2-腎上腺素受體并產(chǎn)生鎮(zhèn)靜-催眠作用，與自然睡眠相似。術(shù)后應(yīng)用能夠改善睡眠質(zhì)量［3］。

本研究尚存在局限性：（1）術(shù)后監(jiān)測環(huán)境的影響不能完全排除（如噪音、光線等）。（2）以術(shù)前1 d的睡眠作為患者正常的睡眠參考指標(biāo)，該指標(biāo)會(huì)受到患者術(shù)前心理的影響。樣本量較小，且手術(shù)方式不固定，尚需進(jìn)行大樣本，多中心進(jìn)一步研究。

綜上，Dex 復(fù)合地佐辛用于高齡骨科患者下肢手術(shù)后PCIA，鎮(zhèn)痛效果良好，并能提高患者的睡眠質(zhì)量、改善術(shù)后認(rèn)知功能障礙，減少術(shù)后并發(fā)癥，明顯改善了患者的預(yù)后。