何 笠，徐文曄

1.同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200072；2.同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院中醫(yī)肛腸科，上海 200065

圍手術(shù)期出血是混合痔手術(shù)中的常見問題，無論采取何種術(shù)式，都無法避免在手術(shù)時損傷血管，因此圍手術(shù)期出血是每個臨床醫(yī)師都無法回避的問題。目前采取的止血途徑有止血類藥物靜脈給藥，止血類藥物外用，以及采用止血類敷料。本次臨床研究通過比較目前本科較普遍采用的3種止血方案，觀察其療效，并對結(jié)果進行分析，旨在發(fā)現(xiàn)最合理的止血方案，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年8 月—2020 年10 月同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者120 例，采用隨機數(shù)字表法分為試驗組、對照組和空白組，每組各40 例。其中試驗組男21 例，女19 例，平均年齡（52.38±12.35）歲。對照組男22 例，女18 例，平均年齡（51.52±12.46）歲?？瞻捉M男24 例，女16 例，平均年齡（52.43±10.86）歲3 組間性別年齡比較，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，均無明顯差異。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡18～65 歲，思維健全，可配合治療者；（2）根據(jù)痔臨床診治指南診斷為Ⅲ、Ⅳ度混合痔。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）凝血機制不健全者；（2）伴有嚴(yán)重心血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)病，惡性腫瘤患者，妊娠或哺乳期婦女；（3）因工作和生活的原因，難以配合治療或觀察者。

1.4 治療方法

采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，術(shù)畢明顯搏動出血處使用高頻電刀電凝，或結(jié)扎血管止血。其余創(chuàng)面，試驗組采用注射用血凝酶2單位碾粉外敷，并填塞覆蓋醫(yī)用膠原蛋白海綿后覆蓋紗布加壓包扎。對照組采用可吸收止血膜（大清生物紙）止血填塞覆蓋創(chuàng)面后覆蓋紗布加壓包扎?？瞻捉M予以紗條填塞再覆蓋紗布加壓包扎。若24 h拆除包扎敷料后，出血量較多無法控制，則停止試驗，靜脈滴注止血類藥物。

1.5 觀察指標(biāo)

對比三組患者的止血效果、24 h出血量、術(shù)后感染情況、大便滴血時間、創(chuàng)面愈合時間、患者滿意程度指標(biāo)。（1）止血效果：創(chuàng)面無活動性為顯效，少量滲血為有效，明顯活動性出血位無效。（2）出血量以mL 為單位。（3）術(shù)后感染情況以例為單位。（4）大便滴血時間以d 為單位。（5）創(chuàng)面愈合時間以d 為單位。（6）患者滿意程度：不滿意0 分，基本滿意1 分，滿意2分，非常滿意3分。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料均用以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組療效分析

試驗組顯效32例，有效8例，未見無效，有效率為100%。對照組顯效24例，有效8例，未見無效，有效率100%，兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異，試驗組顯效率較高?？瞻捉M顯效13例，有效16例，無效11例，有效率75%，與試驗組、對照組存在統(tǒng)計學(xué)差異，見表1。

表1 三組療效比較［n（%）］Tab.1 Comparison of curative effect among three groups［n（%）］

2.2 三組術(shù)后情況分析

三組患者24 h 出血量、術(shù)后感染情況、大便滴血時間、創(chuàng)面愈合時間、滿意程度比較，見表2。試驗組的24 h 出血量、術(shù)后感染情況、大便滴血時間、創(chuàng)面愈合時間均略低于對照組，不具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），但明顯低于空白組，且具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01），滿意度明顯高于對照組及空白組，且具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01），三組均未出現(xiàn)術(shù)后感染，說明采用醫(yī)用膠原蛋白海綿聯(lián)合巴曲亭應(yīng)對混合痔術(shù)后創(chuàng)面出血情況，術(shù)后出血量少，創(chuàng)面愈合較快，患者滿意度更高。并且不會造成術(shù)后感染。

表2 三組24 h出血量、術(shù)后感染情況、大便滴血時間、創(chuàng)面愈合時間、滿意程度比較Tab.2 Comparison of 24 h blood loss amount，postoperative infection incidence，stool bleeding time，wound healing time，and satisfaction score among the three groups

3 討論

混合痔外剝內(nèi)痔術(shù)是臨床上常見的經(jīng)典術(shù)式，其具有多種改良術(shù)式，但都需進行皮膚、結(jié)締組織以和黏膜的切開，因此容易損傷血管并導(dǎo)致的出血［1］。術(shù)后出血容易增加患者的痛苦、降低其生活治療，使其緊張焦慮，部分患者甚至?xí)噲D避免出血而較少排便，進而導(dǎo)致便秘及排出粗便后出血更加嚴(yán)重等不必要的后果。這不僅會影響患者自身的恢復(fù)，還會造成患者對醫(yī)師的不信任，產(chǎn)生對治療的懷疑，甚至產(chǎn)生醫(yī)患矛盾，增加醫(yī)療活動的困難。

術(shù)中出血常采取高頻電刀電凝，或結(jié)扎血管切斷血供的方法。電凝作為一種簡單實用的止血方法大量使用在混合痔手術(shù)中，但其對周圍組織的燒灼容易影響創(chuàng)面愈合［2］。大量使用所造成的連續(xù)瘢痕甚至?xí)斐筛亻T狹窄，為解決此問題需切開部分括約肌，不僅增加了創(chuàng)傷面積和出血風(fēng)險，更增加了患者的痛苦。因此在手術(shù)中不宜大量采用電凝止血。而結(jié)扎血管雖然影響較小，但其操作較為繁瑣，混合痔手術(shù)中創(chuàng)面大部分為滲血，出血點多且單位出血量少，大面積結(jié)扎，不僅增加了大量的手術(shù)時間，還影響創(chuàng)面的美觀和術(shù)后對創(chuàng)面恢復(fù)情況的觀察。若結(jié)扎的血管過多，造成肛周缺少血供，同樣會影響創(chuàng)面恢復(fù)。若采取縫扎法，在剪除線頭時，會增加患者的痛苦。因此血管結(jié)扎只適用于有明顯搏動的出血較為明顯部位。

過去傳統(tǒng)手術(shù)后大量使用紗布、紗條等，加壓包扎壓迫，減少局部血供，促進凝血的止血方法，該方法雖簡單廉價，但容易給患者增加肛門脹痛感，對部分患者甚至容易導(dǎo)致其術(shù)后排尿困難，這同樣容易導(dǎo)致患者對治療不滿、增加不必要的治療措施。且創(chuàng)面常因血液凝固和紗布、紗條產(chǎn)生粘連，拆除時撕開粘連組織同樣容易再次出血，而再次采取止血措施，容易導(dǎo)致患者對手術(shù)效果的疑慮。針對這種情況，近年來各種可吸收止血材料大量應(yīng)用到術(shù)后止血當(dāng)中。

可吸收止血膜（大清生物紙）其主要成分是天然高分子多糖——殼聚糖和透明質(zhì)酸衍生物，可黏附創(chuàng)面組織、吸收血液中的水分，具有良好的止血、防止粘連、促進創(chuàng)面恢復(fù)、抗感染作用［3］，廣泛應(yīng)用于各種外科手術(shù)中，但由于其呈薄膜狀，較適用于面積寬泛的創(chuàng)面，在應(yīng)對肛門這種呈圓柱狀的狹小空間時，由于其不便于改變形狀的特點，單個使用無法全面覆蓋多個創(chuàng)面，易留下空隙，需多片使用。但其單價為845元，較為昂貴，增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。止血膜本身還具有黏附作用較強的特點，易與手術(shù)器械粘連，一旦操作不當(dāng)造成浪費，容易引起患者的不滿情緒。

醫(yī)用膠原蛋白海綿的主要成分是從健康動物組織中提取的有活性的膠原蛋白，能夠粘合血小板、吸收血液和組織液，具有良好的止血、促進愈合、防止感染、預(yù)防腫脹、減輕疼痛的作用，目前廣泛應(yīng)用于牙科手術(shù)當(dāng)中［4］。肛門與口腔同樣空間狹小，將醫(yī)用膠原蛋白海綿卷成柱狀填塞入肛門，可保證其與各處創(chuàng)面接觸。同時其質(zhì)地較為光滑，可不借助其他工具，直接推送入肛門。填塞早期造成的肛門充盈感，會隨著醫(yī)用膠原蛋白海綿逐漸被吸收而減輕。

注射用血凝酶是臨床常用的止血藥物，其主要成分為巴西矛頭蝮蛇的蛇毒中分離和純化的血凝酶，可靜脈滴注、皮下或肌內(nèi)注射，或外用給藥。能夠促進血小板在血管破損處聚集，目前廣泛應(yīng)用于治療內(nèi)外科出血疾病和手術(shù)后出血，尤其對微小血管止血效果好［5］，符合混合痔術(shù)后創(chuàng)面出血的特點，術(shù)中2 單位外用可使其迅速作用于出血部位，且可避免靜脈用藥時可能造成的頭暈、惡心、血栓等不良反應(yīng)，提高用藥安全性。但因本身為瓶裝塊狀凍干粉，使用時需碾粉外敷，故需注意無菌操作，避免不必要的感染風(fēng)險。與醫(yī)用膠原蛋白海綿聯(lián)用可起到互相補充的作用，且二者價格較低，單價分別為37.99 元與311 元，有明顯經(jīng)濟學(xué)優(yōu)勢，容易被患者接受，提高患者對整體治療的滿意度。

綜上所述，醫(yī)用膠原蛋白海綿聯(lián)合注射用血凝酶的治療方案有止血、促進愈合、防止感染、預(yù)防腫脹、減輕疼痛的作用，符合混合痔術(shù)后創(chuàng)面的治療需求，且價格較低，有明顯經(jīng)濟學(xué)優(yōu)勢，可在提升療效的同時改善就醫(yī)體驗，是一項值得推廣的方案。