何龍光，陳欽壽，李大生，黎福良，黃軍偉

高州市人民醫(yī)院肝膽外科，廣東高州 525200

腹腔鏡肝切除術(shù)已逐漸成為治療肝臟疾病的手術(shù)治療方法。但在行切除手術(shù)時，因肝臟血供豐富很易大量出血并造成血流動力學(xué)波動，延長肝臟分離時間，損傷肝臟功能，增加死亡率，威脅患者生命［1-2］。為提高復(fù)雜性腹腔鏡肝切除術(shù)的成功率，臨床嘗試了多種控制出血的方法，如肝創(chuàng)面處理、體外干預(yù)、自體輸血等，但仍缺乏有效手段［3］。近年來，控制性低中心靜脈壓（CVP）技術(shù)作為一種新的控制出血手段，通過降低肝靜脈壓力方式以減少手術(shù)出血量，獲得了醫(yī)患的認(rèn)可［4］。本研究應(yīng)用控制性低CVP技術(shù)施行復(fù)雜性腹腔鏡肝切除術(shù)，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2018年1月—2020年5月高州市人民醫(yī)院收治的60例行復(fù)雜性腹腔鏡肝切除術(shù)患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各30例。其中，觀察組男16例，女14例；年齡27～66歲，平均（40.62±10.58）歲。對照組男18例，女12例；年齡28～64歲，平均（42.92±10.18）歲；兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝功能Child-Pugh 分級為術(shù)前A級，或入院前B 級經(jīng)保肝治療轉(zhuǎn)為A 級；（2）符合腹腔鏡肝切除術(shù)適應(yīng)證，且手術(shù)較復(fù)雜，難度較大；（3）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）曾接受較復(fù)雜腹部手術(shù)，腹腔粘連明顯者；（2）溝通障礙、精神障礙者；（3）伴腎、肺、心等功能障礙者。

1.2 方法

術(shù)前兩組患者不予特殊藥物治療，保持平臥體位等待手術(shù)，同時監(jiān)測體征，在局麻下完成深靜脈、橈動脈等穿刺工作，并實施氣管插管，通過靜脈吸入方式麻醉全身，并利用呼吸機(jī)通氣。

術(shù)中，對照組予以常規(guī)CVP技術(shù)，CVP保持在6～12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kpa）；觀察組予以控制性低CVP 技術(shù)，CVP 保持在1～3 cmH2O。觀察組在離斷肝實質(zhì)前，輸液量控制在1～2 mL/（kg?h）。完全分離后，靜脈輸入乳酸鈉林格液與6%羥乙基淀粉，以恢復(fù)血容量。如CVP＞3 cmH2O，則泵入硝酸甘油。并密切監(jiān)測尿量、血壓，若尿量＜25 mL/h 或收縮 壓＜90 mmHg，可輸入6% 羥乙基淀粉200～300 mL；若尿量＜l mL/h，可推注呋塞米，以保證重要器官灌注。肝切除后，逐步擴(kuò)充血容量，直到控制性CVP處于6～12 cmH2O。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)指標(biāo)：切肝時間、術(shù)中出血量、總出血量。（2）肝腎功能：術(shù)前、術(shù)后1 d 采外周靜脈血，以檢測肝腎功能。（3）血氣分析：術(shù)后1 d 使用PL2000PLUS 型血氣分析儀進(jìn)行血氣分析，包括血氧飽和度（SpO2）、剩余堿（BE）、碳酸氫根（HCO-3）、氧分壓（PaO2）、酸堿度（pH 值）；（4）術(shù)后膽漏發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料用百分率（%）表示，行卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組總出血量、術(shù)中出血量、切肝時間、術(shù)中輸血量均小于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（xˉ±s）Tab.1 Comparison of operation indexes between two groups（xˉ±s）

2.2 肝腎功能比較

術(shù)前1 d兩組肝腎功能指標(biāo)無差異。術(shù)后1 d兩組血尿素氮、血肌酐、血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素均增高，但觀察組增高幅度小于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 血氣分析比較

術(shù) 后1d 兩 組pH 值、SpO2無 差 異；但 觀 察 組PaO2、BE低于，HCO-3高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血氣分析指標(biāo)比較（xˉ±s）Tab.3 Comparison of blood gas analysis indexes between two groups（xˉ±s）

2.4 術(shù)后1周膽漏發(fā)生比較

手術(shù)1 周，觀察組膽漏發(fā)生率較低（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后1周膽漏發(fā)生百分比（xˉ±s）Tab.4 Incidence rates of bile leakage one week after operation in two groups（xˉ±s）

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的開展，現(xiàn)階段許多肝臟病變治療已采用腹腔鏡肝部分切除術(shù)，甚至許多復(fù)雜、高難度手術(shù)的肝臟疾變?nèi)绺窝芰?、肝?xì)胞癌、肝膽管結(jié)石等亦可采取腹腔鏡肝切除術(shù)處理［5］。由于肝臟血供豐富在切除肝手術(shù)中易發(fā)生大出血甚至危及生命，而且難以顯露影響手術(shù)進(jìn)程并增加并發(fā)癥發(fā)生率。研究認(rèn)為，若失血達(dá)700 mL，30%患者需接受輸血以保證術(shù)中重要器官處于灌注狀態(tài)［6］。但術(shù)中輸血存在一些臨床風(fēng)險如轉(zhuǎn)移惡性腫瘤、傳播傳染病等。故降低術(shù)中出血量、減少肝腎功能損害是實施腹腔鏡肝切除術(shù)的關(guān)鍵。

一般認(rèn)為，降低CVP 水平，可減少肝竇內(nèi)、肝靜脈壓力，并降低離斷肝實質(zhì)的出血量，從而減少肝切除的出血量。對于降低CVP，主要采用肝下下腔靜脈阻斷（ⅡVC）、麻醉管理控制兩種方法［7］。其中，麻醉控制方法主要借助改變體位、使用活血管藥物、利尿、限制液體輸入量等，以降低CVP；采用ⅡVC 阻斷方法時，主要阻斷術(shù)中游離的ⅡVC。有研究報道，實施控制性低CVP 不會影響腎、肺、心等功能［8］。術(shù)中CVP較低，可使肝內(nèi)靜脈血管塌陷，便于手術(shù)操作，并降低血管損傷，縮短切肝時間，減少術(shù)中出血量［9］。本研究結(jié)果顯示，觀察組各項手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P＜0.05）；術(shù)后1 d觀察組血尿素氮、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐、總膽紅素提升幅度小于對照組（P＜0.05），和周麗麗等［10］降低CVP 可改善肝腎功能的報道一致。術(shù)后1 d，PaO2、BE 低于對照組（P＜0.05），HCO高于對照組（P＜0.05），表明腹腔鏡肝切除術(shù)中實施控制性低CVP 技術(shù)可改善血氣分析。手術(shù)1 周后膽漏發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），說明實施控制性低CVP 技術(shù)可減少膽漏事件發(fā)生?？梢?，在實施復(fù)雜性腹腔鏡肝切除術(shù)時，在重視術(shù)中監(jiān)測、確?；颊甙踩那疤嵯?，控制性低CVP 技術(shù)可優(yōu)化手術(shù)效果，改善肝腎功能、血氣分析等指標(biāo)。