張洪玉，董曉蕾，張海軍，房有福，藺萃

1.青州市中醫(yī)院，山東 青州 262500；2.濰坊市益都中心醫(yī)院，山東 青州 262500

支原體肺炎（mycoplasma pneumonia，MPP）是兒童常見(jiàn)的非典型肺炎之一，其發(fā)病率逐年遞增[1]。近年來(lái)，支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥情況日趨嚴(yán)重[2]，加之混合感染[3]、免疫失衡[4]等因素，為MPP西醫(yī)治療造成很大困難。中醫(yī)治療MPP具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，許多學(xué)者從濕熱論治，臨床療效良好[5-7]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，兒童常見(jiàn)偏頗體質(zhì)，疾病的證候演變受自身體質(zhì)因素影響較大，濕熱病機(jī)的形成與濕熱體質(zhì)密不可分。筆者通過(guò)分析濕熱體質(zhì)在MPP中的發(fā)病情況，探討濕熱體質(zhì)對(duì)MPP臨床表現(xiàn)及Th1/Th2免疫應(yīng)答的影響，為更好地認(rèn)識(shí)濕熱在MPP發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中的作用提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年7月－2019年8月青州市中醫(yī)院及濰坊市益都中心醫(yī)院兒科住院MPP患兒315例為病例組，同期2家醫(yī)院門診查體正常兒童300例為正常組。病例組男182例，女133例，年齡（7.08±2.37）歲；正常組男162例，女138例，年齡（6.78±2.49）歲。2組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。病例組中濕熱質(zhì)為濕熱質(zhì)組（118例），其他體質(zhì)患兒剔除年齡偏小、依從性差者為非濕熱質(zhì)組（160例）。濕熱質(zhì)組男65例，女53例，年齡（6.87±2.09）歲；非濕熱質(zhì)組男85例，女75例，年齡（6.50±2.50）歲。2組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)濰坊市益都中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（2017-035）。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[8]制定MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)熱、持續(xù)劇烈咳嗽；胸部X線可見(jiàn)炎癥表現(xiàn)；血清特異性抗體MP-IgM抗體滴度呈4倍以上上升或下降，或持續(xù)滴度＞1∶160。

1.3 中醫(yī)體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[9]制定小兒體質(zhì)分型標(biāo)準(zhǔn)?！吨嗅t(yī)體質(zhì)分類與判定表》每題5分，計(jì)算原始分及轉(zhuǎn)化分。原始分?jǐn)?shù)為各條目分值之和，轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)＝（原始分－條目數(shù)）÷（條目數(shù)×4）×100。分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的臨床醫(yī)師指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人根據(jù)患兒近半年日常情況填寫問(wèn)卷，進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≤14歲；③患兒家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重癥MPP；②合并肺結(jié)核、哮喘等慢性呼吸系統(tǒng)疾??；③合并心血管、消化、血液及其他系統(tǒng)慢性疾?。虎芎喜⒏鞣N免疫缺陷或半年內(nèi)應(yīng)用過(guò)免疫抑制劑及免疫增強(qiáng)劑者。

1.6 臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查

收集濕熱質(zhì)組與非濕熱質(zhì)組的臨床表現(xiàn)資料，包括發(fā)熱比例、發(fā)熱消退時(shí)間、咳嗽時(shí)間、喘息比例、濕啰音比例、濕啰音消失時(shí)間。入院治療前采集相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞比值（N%）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、乳酸脫氫酶（LDH）、MP-IgM滴度；胸片或胸部CT顯示的肺炎累及肺葉數(shù)目。

1.7 Th1/Th2免疫應(yīng)答指標(biāo)

于入院時(shí)空腹采集患兒靜脈血4 mL，3000 r/min離心10 min取血清，-20 ℃保存?zhèn)溆谩ｋp抗體夾心ELISA測(cè)定濕熱質(zhì)組與非濕熱質(zhì)組的Th1/Th2免疫應(yīng)答指標(biāo)水平，包括白細(xì)胞介素（IL）-2、γ干擾素（IFN-γ）、IL-4。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的以M（P25，P75）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 正常組與病例組體質(zhì)分布特點(diǎn)比較

病例組以濕熱質(zhì)及陰虛質(zhì)多見(jiàn)，分別占37.5%（118/315）、19.0%（60/315），明顯高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組平和質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 濕熱質(zhì)組與非濕熱質(zhì)組臨床表現(xiàn)比較

與非濕熱質(zhì)組比較，濕熱質(zhì)組發(fā)熱、濕啰音比例升高，發(fā)熱及濕啰音消退時(shí)間均延長(zhǎng)（P＜0.05），2組咳嗽時(shí)間、喘息例數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 MPP患兒臨床表現(xiàn)濕熱質(zhì)組與非濕熱質(zhì)組比較

2.3 濕熱質(zhì)組與非濕熱質(zhì)組相關(guān)輔助檢查比較

與非濕熱質(zhì)組比較，濕熱質(zhì)組CRP、LDH水平升高（P＜0.05），2組WBC、N%、PCT、MP-IgM及累計(jì)肺葉比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 MPP患兒相關(guān)輔助檢查濕熱質(zhì)組與非濕熱質(zhì)組比較

2.4 濕熱質(zhì)組與非濕熱質(zhì)組的Th1/Th2免疫應(yīng)答比較

與非濕熱質(zhì)組比較，濕熱質(zhì)組IFN-γ、IL-4水平明顯升高（P＜0.05），2組IL-2水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 濕熱質(zhì)組與非濕熱質(zhì)組IL-2、IL-4及IFN-γ水平比較（±s，ng/L）

表4 濕熱質(zhì)組與非濕熱質(zhì)組IL-2、IL-4及IFN-γ水平比較（±s，ng/L）

注：與非濕熱質(zhì)組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) IL-2 IL-4 IFN-γ 非濕熱質(zhì)組 160 301.33±71.39 2.90±0.38 23.29±4.99 濕熱質(zhì)組 118 309.13±67.65 3.20±0.49* 26.89±5.69*

3 討論

近年來(lái)，隨著生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，兒童濕熱質(zhì)比例逐年遞增[10]。MPP作為兒童常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病之一，濕熱體質(zhì)對(duì)其發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后都有重要影響。本研究顯示，病例組濕熱質(zhì)最為常見(jiàn)（37.5%），明顯高于正常組的25.3%，表明MPP的發(fā)病與濕熱關(guān)系密切?！渡骷财c言》有“小兒之疾，熱與痰二端而已”，外邪犯肺，易于化熱，加之患兒濕熱之體，客邪再至，內(nèi)外相因，濕熱互結(jié)，致肺熱壅盛，熱勢(shì)遷延，故MPP濕熱質(zhì)患兒發(fā)熱比例及發(fā)熱持續(xù)時(shí)間均明顯高于其他體質(zhì)。濕熱質(zhì)患兒濕啰音比例及消退時(shí)間也明顯高于其他體質(zhì)，這可能由于濕熱質(zhì)患兒患肺系疾病后更易釀生痰濁，病情更為纏綿[11]。本研究顯示，濕熱質(zhì)組CRP、LDH水平明顯升高。CRP水平升高表明機(jī)體存在嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，更易引發(fā)一系列感染免疫反應(yīng)[12]。LDH水平升高與MPP發(fā)病關(guān)系密切，也可在一定程度上判斷MPP嚴(yán)重程度[13]。

有研究顯示，Th1/Th2免疫應(yīng)答對(duì)MPP起重要作用[14]。其中，IL-4是主要由Th2細(xì)胞及肥大細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子，可介導(dǎo)體液免疫，但I(xiàn)L-4過(guò)度表達(dá)常導(dǎo)致炎癥持續(xù)存在，甚至出現(xiàn)不可逆的肺組織損傷[15]。兒童社區(qū)獲得性肺炎的流行病學(xué)和免疫反應(yīng)的前瞻性研究顯示，IL-4幾乎參與了急性期免疫炎癥反應(yīng)的全過(guò)程，在肺炎發(fā)病過(guò)程中常隨著感染程度增加而在體內(nèi)表達(dá)增加[16-17]。IFN-γ主要由Th1細(xì)胞產(chǎn)生，可以活化單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，一方面可輔助T淋巴細(xì)胞分化，從而增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能；另一方面又可造成呼吸道內(nèi)皮細(xì)胞黏附因子過(guò)度表達(dá)，引起炎性細(xì)胞增殖、趨化及釋放大量炎性介質(zhì)，加重氣道損傷[18]。與非濕熱質(zhì)比較，濕熱質(zhì)患兒IL-4、IFN-γ水平明顯升高，提示濕熱質(zhì)在MPP發(fā)病時(shí)導(dǎo)致的Th1/Th2免疫反應(yīng)更為劇烈，可引發(fā)機(jī)體一系列炎癥反應(yīng)，氣道損傷也會(huì)更加嚴(yán)重[5]。

本研究表明，濕熱質(zhì)是兒童MPP最常見(jiàn)的中醫(yī)體質(zhì)，在MPP發(fā)病時(shí)易出現(xiàn)發(fā)熱及濕啰音，且發(fā)熱及濕啰音的消退時(shí)間長(zhǎng)于其他體質(zhì)，CRP、LDH等感染指標(biāo)明顯高于其他體質(zhì)，這可能與濕熱質(zhì)導(dǎo)致的Th1/Th2免疫應(yīng)答特點(diǎn)有關(guān)。在常規(guī)治療MPP的同時(shí)，可根據(jù)患兒體質(zhì)適當(dāng)佐以祛濕清熱之品，從而改善癥狀，縮短病程，痊愈后也應(yīng)注意根據(jù)兒童中醫(yī)體質(zhì)特點(diǎn)改善生活習(xí)慣，合理飲食，防止復(fù)發(fā)。