周 敏，邱玉玉，施 娟，施麗萍

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)是臨床呼吸系統(tǒng)常見與多發(fā)疾病，以氣流受限為主要特征，呈進(jìn)行性發(fā)展，具有高發(fā)病率與高死亡率，很大程度上增加了社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是我國重要的公共衛(wèi)生問題之一[1-2]。COPD急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)目前無徹底治愈的方法，臨床上通過對(duì)癥和藥物雖能有效控制病人病情，但大部分病人因?yàn)槿狈茖W(xué)護(hù)理干預(yù)導(dǎo)致多次住院，在增加病人和家屬心理負(fù)擔(dān)的同時(shí)，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量[3-4]。三位一體化護(hù)理模式將醫(yī)護(hù)患三者聯(lián)系起來，依照病人需求，形成科學(xué)化的護(hù)理干預(yù)措施，促進(jìn)病人康復(fù)[5]。行動(dòng)研究法強(qiáng)調(diào)醫(yī)患之間平等地位與相互合作，二者共同尋找問題解決的方法，以問題為基本導(dǎo)向，核心是解決實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)的問題[6]。本研究將基于行動(dòng)研究法的三位一體護(hù)理模式應(yīng)用到AECOPD病人中，構(gòu)建并實(shí)施干預(yù)計(jì)劃與方案，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年4月—2019年1月80例AECOPD病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②病人氣促加重，伴或不伴有胸悶、喘息、咳嗽、呼吸困難癥狀，病人痰量增加且痰液的顏色與黏度改變[8]；③AECOPD病程≤5 d；④臨床資料完整；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并支氣管哮喘；②合并嚴(yán)重的支氣管擴(kuò)張；③合并消耗性或代謝性疾??；④近期接受過外科手術(shù)治療者；⑤合并結(jié)締組織疾??；⑥合并心肝腎功能障礙；⑦合并視覺或聽覺功能障礙；⑧合并精神疾病。按病人入院順序編號(hào)參照隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組與對(duì)照組各40例。觀察組：男24例，女16例；年齡40～67(56.93±6.84)歲；COPD病程5～11(8.47±1.80)年。對(duì)照組：男23例，女17例；年齡42～68(56.85±6.70)歲；COPD病程4～10(8.54±1.79)年。兩組病人年齡、病情等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，病人入院后向其介紹醫(yī)院和科室，對(duì)病人及家屬進(jìn)行疾病基本知識(shí)、常規(guī)檢查及治療相關(guān)知識(shí)、執(zhí)行醫(yī)囑等指導(dǎo)，于出院前告知病人科室隨訪人員的聯(lián)系方式、囑病人定期復(fù)診和訪視等。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 組建研究小組 由科主任領(lǐng)導(dǎo)下的治療小組形成基于行動(dòng)研究法的三位一體護(hù)理小組框架，集體制定醫(yī)護(hù)患一體化流程及制度，進(jìn)行規(guī)范化的護(hù)理管理流程及規(guī)劃，小組成員中各護(hù)理人員均經(jīng)過專業(yè)化的培訓(xùn)，具備健康教育以及臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，具備良好的人際交流與協(xié)同能力。

1.2.2.2 發(fā)現(xiàn)問題 根據(jù)病人臨床病情提出提高AECOPD 病人護(hù)理質(zhì)量的必要性，提出環(huán)境不舒適、病人生活陋習(xí)、用藥依從性及治療依從性差、負(fù)性情緒、疾病知曉程度低等是導(dǎo)致AECOPD病人肺功能損傷和生活質(zhì)量下降的主要問題。

1.2.2.3 計(jì)劃階段 針對(duì)影響AECOPD病人康復(fù)效果的影響因素制定個(gè)性化護(hù)理干預(yù)方案，從護(hù)理、病人等多方面明確可干預(yù)因素，制定針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策，包括健康宣教、階段性戒煙、肺康復(fù)訓(xùn)練等多個(gè)目標(biāo)，制成護(hù)理計(jì)劃表，對(duì)已完成的護(hù)理對(duì)策勾選“√”，無法達(dá)到的干預(yù)效果記錄詳細(xì)原因，確保護(hù)理干預(yù)對(duì)策的良性循環(huán)，將計(jì)劃實(shí)施與目標(biāo)完成納入績效考核，實(shí)施醫(yī)護(hù)患全方位的監(jiān)督管理。

1.2.2.4 行動(dòng)階段 首先，護(hù)士方面。①環(huán)境舒適度：病房環(huán)境是病人氣道濕化溫度的主要影響因素，為降低呼吸道黏膜刺激、降低痰液黏稠度、減輕氣道黏膜風(fēng)險(xiǎn)、改善肺功能，維持病房溫度為20～22 ℃，濕度控制為60%～70%，并通過氣管內(nèi)持續(xù)濕化法維持氣道氣體溫度與濕度分別為37 ℃、100%，濕化液的量及速度依照病人的具體情況進(jìn)行調(diào)整，Ⅰ度痰每次2 mL，間隔時(shí)間為2～3 h；Ⅱ度痰每次2～4 mL，間隔1 h；Ⅲ度痰每次4～8 mL，間隔0.5 h。②預(yù)防肺部感染：每日進(jìn)行3次口腔護(hù)理，護(hù)理后使用0.05%的氯己定液沖洗口腔，若病人無臥位禁忌，則將床頭抬高30～45°，以防止胃液反流的發(fā)生，2 h幫助病人進(jìn)行1次翻身，加強(qiáng)呼吸機(jī)管道護(hù)理。③呼吸道護(hù)理：對(duì)病人進(jìn)行排痰指導(dǎo)，指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽，先深呼吸5次或6次，再深呼吸保持張口，試咳，使痰達(dá)到咽頭，迅速將痰咳出，及時(shí)吸出病人氣管內(nèi)的痰液，注意避免造成氣管黏膜損傷，輕輕叩擊病人背部，通過震動(dòng)使得痰液松動(dòng)并易咳出。④基礎(chǔ)護(hù)理：進(jìn)行COPD 相關(guān)知識(shí)與理論培訓(xùn)，確保護(hù)理人員護(hù)理觀念與思維發(fā)展，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，確保護(hù)理干預(yù)措施的實(shí)施。加強(qiáng)護(hù)理人員專業(yè)技能培訓(xùn)，對(duì)病人實(shí)施全面的用藥指導(dǎo)。囑咐病人保持高蛋白易消化飲食，忌食辛辣刺激性、油炸及易產(chǎn)氣食物，減少鈉鹽的攝入，避免進(jìn)食含糖量過高的食物，適當(dāng)依照病人口味協(xié)助其制定適合其自身的人性化食譜，每日飲水量>500 mL為宜，嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，嚴(yán)密監(jiān)測病人生命體征。對(duì)于吸煙病人采用注意力轉(zhuǎn)移法與支持療法以幫助其達(dá)到戒煙目的。⑤心理護(hù)理：通過心理疏導(dǎo)的方式加強(qiáng)心病人心理護(hù)理，營造溫馨的病房氛圍，增加家庭成員以及病友之間的溝通，邀請(qǐng)具有相同疾病經(jīng)歷的病人作為心理支持者，通過小組教育等方式提升病人信心。⑥健康宣教：包括疾病誘發(fā)因素、疾病監(jiān)測、行為干預(yù)、健康認(rèn)知、膳食營養(yǎng)方案、用藥方案等。通過宣傳欄、健康手冊(cè)、視頻講座等多種形式進(jìn)行健康教育，為病人提供生活指導(dǎo)與治療輔導(dǎo)。⑦肺康復(fù)訓(xùn)練：依照病情制定訓(xùn)練方案，通過指導(dǎo)病人進(jìn)行相關(guān)自我護(hù)理行為以及技巧干預(yù)：呼吸鍛煉指導(dǎo)，包括呼吸操，病人呼吸過程中應(yīng)盡量保持平靜緩慢，立位將上肢舉過頭頂吸氣，蹲位呼氣，立位平伸上肢，以雙手輕輕壓迫腹部吸氣而前傾呼氣，抱頭吸而轉(zhuǎn)體呼；縮唇呼吸，指導(dǎo)病人嘴巴成魚鱗狀，雙手輕壓腹部緩慢呼盡氣，以鼻子慢慢吸氣；腹式呼吸，病人取坐位或站位，一手置于腹部一手置于胸部，呼氣時(shí)口呼吸呈現(xiàn)吹哨狀，腹部內(nèi)收，吸氣時(shí)從鼻吸入并從腹部挺出，每次1～2 h，每周3～5次。

其次，醫(yī)生方面：客觀準(zhǔn)確地診斷病情，動(dòng)態(tài)監(jiān)測病人生命體征， 指導(dǎo)合理使用藥物。

另外，病人方面：積極調(diào)整自身情緒，配合醫(yī)護(hù)治療，參與護(hù)理干預(yù)方案的制訂以及護(hù)理實(shí)施的監(jiān)督以及護(hù)理成果的觀察，主動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉、 注意飲食、戒煙限酒，及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通，參與到病情管理工作中來。

1.2.2.5 觀察與反思 在全方位的檢查機(jī)制下實(shí)施病人、家屬、醫(yī)生、護(hù)理人員、護(hù)工協(xié)同監(jiān)督機(jī)制，檢查護(hù)理對(duì)策實(shí)施進(jìn)程，開展主題講座，及時(shí)記錄AECOPD病人出現(xiàn)的護(hù)理問題，通過進(jìn)一步研究，明確護(hù)理對(duì)策。

1.2.2.6 修訂計(jì)劃并改進(jìn) 定期開展小組會(huì)議，對(duì)未完成的護(hù)理計(jì)劃進(jìn)一步分析，及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，提出整改對(duì)策，定期檢查護(hù)理干預(yù)效果。需求病人的配合，使病人主動(dòng)參與到計(jì)劃的制訂工作中，對(duì)病人護(hù)理期間出現(xiàn)的負(fù)性心理加強(qiáng)疏導(dǎo)，為病人營造舒適的住院環(huán)境。護(hù)理人員、病人及其家屬及時(shí)發(fā)現(xiàn)與解決問題，采用樂觀的心態(tài)緩解負(fù)面心理與壓力。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肺功能與動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo) ①肺功能指標(biāo)：1秒用力呼氣容積(FEV1)、一秒率(FEV1/FVC)、6 min步行試驗(yàn)距離(6MWD)。②血?dú)庵笜?biāo)：病人于干預(yù)前后采集動(dòng)脈血1.0 mL，通過丹麥血?dú)夥治鰞x測定動(dòng)脈氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SaO2)、pH值。

1.3.2 焦慮與抑郁狀態(tài) 使用焦慮自評(píng)量表(SAS)[9]以及抑郁自評(píng)量表(SDS)[10]評(píng)定病人心理狀態(tài)，SAS、SDS量表各包含20個(gè)條目，以1～4分計(jì)分方式評(píng)定，其中9條是正向計(jì)分，11條采用反向計(jì)分，總分為量表得分乘以1.25，SAS≥50分代表存在焦慮情緒，SDS≥53分代表存在抑郁情緒，得分越高代表焦慮與抑郁程度越高。

1.3.3 自我效能與自我管理能力 自我效能量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[11]：該量表共10個(gè)條目，使用1～4級(jí)評(píng)分法評(píng)價(jià)，總分10～40分，<20分為低水平，20～30分為中等水平，>30分為高水平，得分越高代表應(yīng)對(duì)挫折的自信心越強(qiáng)。自我管理量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[12]：該量表包括自我監(jiān)測、疾病知識(shí)、核心管理能力3個(gè)維度，共11個(gè)條目，每個(gè)條目從非常好到非常不好，從0～8分，總分為11個(gè)條目的平均得分，得分越低自我管理能力越強(qiáng)。

1.3.4 生活質(zhì)量 通過圣喬治呼吸問卷評(píng)分(St George′s Respiratory Questionnaire,SGRQ)量表[13]評(píng)定，該量表包括3個(gè)分問卷以及54個(gè)條目，評(píng)定內(nèi)容包括總體健康、活動(dòng)能力、疾病影響、臨床癥狀4個(gè)方面，每個(gè)條目均有1個(gè)對(duì)應(yīng)權(quán)重，最后得分為陽性條目權(quán)重之和以及總權(quán)重之間的比值，再乘以100，得分越低提示生活質(zhì)量越佳。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后肺功能水平比較

表2 兩組病人干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)比較

表3 兩組病人干預(yù)前后焦慮與抑郁狀態(tài)比較 單位：分

表4 兩組干預(yù)前后自我效能及自我管理評(píng)分比較 單位：分

表5 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量SGRQ評(píng)分比較 單位：分

3 討論

據(jù)調(diào)查研究顯示，在我國40歲以上的人群中，COPD患病率已經(jīng)超過8.2%，由于COPD死亡的病例達(dá)到100萬例以上[14]。COPD病人運(yùn)動(dòng)耐力明顯下降，并伴發(fā)熱、胸部影像異常等癥狀出現(xiàn)時(shí)，為病情加重的征兆。

醫(yī)護(hù)患三位一體護(hù)理模式從病人利益出發(fā)，使病人積極參與到護(hù)理工作中，并與醫(yī)生及護(hù)士共同結(jié)合為形成一個(gè)整體，參與教育計(jì)劃和護(hù)理措施的制訂，是整體護(hù)理內(nèi)涵的進(jìn)一步深化，幫助病人降低疾病的不確定感，提高生存質(zhì)量[15]。行動(dòng)研究法結(jié)合傳統(tǒng)定量以及定性研究法，以實(shí)際問題作為指導(dǎo)方向，與實(shí)踐相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)根本問題，并進(jìn)行分析和反思，最終制定出可成功解決問題的方案[16]?；谛袆?dòng)研究法的三位一體護(hù)理模式中病人也是參與者，參與研究計(jì)劃，尋找方法解決實(shí)際問題。及時(shí)評(píng)估和發(fā)現(xiàn)安全隱患，分析可能原因，尋找可解決問題的方法，實(shí)施計(jì)劃并觀察實(shí)施過程，反思計(jì)劃執(zhí)行效果，進(jìn)行再計(jì)劃改進(jìn)護(hù)理方案，以改善病人預(yù)后[17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后肺功能FEV1、FEV1/FVC水平改善情況優(yōu)于對(duì)照組。提示基于行動(dòng)研究法的三位一體護(hù)理模式可有效改善病人肺功能狀況，根據(jù)病人個(gè)性化差異制定相應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)措施，整個(gè)干預(yù)過程具有合理性、科學(xué)性、連續(xù)性，有效幫助病人解決在康復(fù)過程中的難題，促進(jìn)肺功能改善。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后6MWD距離明顯長于對(duì)照組。說明基于行動(dòng)研究法的三位一體護(hù)理模式可有效改善病人運(yùn)動(dòng)能力，效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理干預(yù)，護(hù)理人員在和病人共同討論后制訂出相應(yīng)的訓(xùn)練計(jì)劃，并在后期訓(xùn)練過程中針對(duì)實(shí)際問題進(jìn)行反思，醫(yī)生、護(hù)理人員、病人三者形成相互合作的關(guān)系，有效提高了病人積極性，使病人改變?cè)械纳盍?xí)慣，積極配合護(hù)理干預(yù)的實(shí)施。血?dú)夥治鲋笜?biāo)PaO2、SaO2、pH、PaCO2是評(píng)估機(jī)體缺氧狀態(tài)、呼吸酸堿失衡、呼吸衰竭情況的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組，Nasser等[18]研究結(jié)果支持本結(jié)論，說明在AECOPD 病人中實(shí)施基于行動(dòng)研究法的三位一體護(hù)理模式通過一系列針對(duì)性的呼吸訓(xùn)練增加氣道壓力，改善氣泡通氣功能，增強(qiáng)腹部肌肉張力，改善呼吸困難癥狀，避免疾病發(fā)展[19]。

AECOPD病人由于疾病狀態(tài)，缺乏對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解，常出現(xiàn)焦慮抑郁等不良情緒，不利于病人疾病康復(fù)，基于行動(dòng)研究法的三位一體護(hù)理模式在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上更能減少病人不良情緒，促進(jìn)病人積極性，為病人身體質(zhì)量做了有效保障，Kargiannakis等[20]研究結(jié)果支持本結(jié)論?；谛袆?dòng)研究法的三位一體護(hù)理模式下病人參與到護(hù)理管理模式中，在提升病人積極性的同時(shí)加強(qiáng)病人對(duì)自我的認(rèn)識(shí)以及自我管理能力，效果顯著，提高了護(hù)理質(zhì)量。AECOPD病人生活與工作受到嚴(yán)重影響，病人生活質(zhì)量降低，基于行動(dòng)研究法的三位一體護(hù)理模式由醫(yī)生、護(hù)理人員、病人共同參與護(hù)理管理，為病人提供的知識(shí)指導(dǎo)與康復(fù)培訓(xùn)，幫助病人了解了康復(fù)知識(shí)，掌握康復(fù)技巧，為病人提供心理護(hù)理，提高病人康復(fù)積極性，使醫(yī)護(hù)人員、病人更好地互相配合，滿足病人的生理、心理需求，提高生活質(zhì)量水平[21]。

綜上所述，三位一體全程護(hù)理模式有利于改善病人肺功能與血?dú)庵笜?biāo)，降低病人焦慮與抑郁狀態(tài)，加強(qiáng)病人自我管理能力，提高病人生活質(zhì)量。