戴巧艷，何翠環(huán)，黃小芬，何冬華，譚運娟，彭明霞，魏轉(zhuǎn)樂，黃天雯

近年來隨著交通事故及工業(yè)事故的增多，骨創(chuàng)傷病人發(fā)生的數(shù)量增大，已逐漸成為危及人類生命的主要疾病之一[1]。護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)為護(hù)理管理者評估、控制、評價護(hù)理質(zhì)量提供了一套科學(xué)的工具[2-4]。為加強(qiáng)骨科?？谱o(hù)理質(zhì)量建設(shè)，2013年我們研究構(gòu)建了48項骨科?？谱o(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo),并實踐3年[5],由于指標(biāo)條目多,在指標(biāo)應(yīng)用的過程中存在花費時間多，重點不突出、容易造成質(zhì)量差的問題；2017年我們總結(jié)存在的相關(guān)問題,在檢索國內(nèi)外最新文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上采用德爾菲法構(gòu)建了10項具有特異性和操作性的骨科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)[6]。為了進(jìn)一步探討該敏感指標(biāo)的臨床應(yīng)用效果，對2018年1月—2018年12月住院的600例創(chuàng)傷骨科病人進(jìn)行監(jiān)測與分析，旨在為骨創(chuàng)傷病人提供更加專業(yè)化的護(hù)理服務(wù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法抽取2018年1月—2018年12月住院的600例創(chuàng)傷骨科病人的?？谱o(hù)理質(zhì)量評價敏感指標(biāo)進(jìn)行檢測。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥8歲，意識清楚,能配合收集臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法配合調(diào)查者。本研究創(chuàng)傷骨科病人600例，男375例,女225例；年齡8～82歲；上肢骨折200例，下肢骨折360例，全身多發(fā)傷40例(排除術(shù)后行皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面的病人)。入院前無疾病相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后病人均治愈或好轉(zhuǎn)出院。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集 通過對600例創(chuàng)傷骨科病人的結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果共10項敏感指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，對創(chuàng)傷骨科病人圍術(shù)期的?？谱o(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測和分析。結(jié)構(gòu)指標(biāo)1項為護(hù)患比,護(hù)患比是指護(hù)理人員數(shù)量與其負(fù)有護(hù)理責(zé)任的病人數(shù)量之間的比例(即平均每天責(zé)任護(hù)士數(shù)與收治病人數(shù)之比)。過程指標(biāo)5項：①肢體血液循環(huán)評估準(zhǔn)確率；②神經(jīng)功能評估準(zhǔn)確率，包括感覺、運動評估準(zhǔn)確率和肌力評估準(zhǔn)確率；③體位護(hù)理合格率，包括體位舒適安全合格率和體位轉(zhuǎn)移安全合格率；④康復(fù)行為訓(xùn)練準(zhǔn)確率；⑤疼痛評估準(zhǔn)確率。結(jié)果指標(biāo)4項：①外固定并發(fā)癥發(fā)生率，包括石膏支具固定并發(fā)癥(壓力性潰瘍、神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征、肢端血液循環(huán)障礙等并發(fā)癥)；牽引并發(fā)癥包括無效牽引、骨牽引移位、牽引針孔感染；外固定架感染；②深靜脈血栓發(fā)生率；③出院病人滿意度；④疼痛控制滿意度。每項指標(biāo)包括指標(biāo)內(nèi)容、檢查方法及計算方法。如神經(jīng)功能評估準(zhǔn)確率的內(nèi)容包括評估周圍神經(jīng)的感覺、肌力,四肢與關(guān)節(jié)活動度，要求評估的內(nèi)容、頻率、方法、時機(jī)正確,與實際相符,能分析、歸納,能及時發(fā)現(xiàn)是否有運動障礙及肌力異常等神經(jīng)功能異常；檢查方法：評估的內(nèi)容不全面或是錯誤，則記錄為不準(zhǔn)確；計算方法：神經(jīng)功能評估準(zhǔn)確的例數(shù)占抽查總例數(shù)的百分率。護(hù)士每天實時記錄住院病人的?？谱o(hù)理結(jié)局(結(jié)果指標(biāo))；區(qū)護(hù)士長每周進(jìn)行?？迫粘９ぷ髻|(zhì)量控制(過程指標(biāo)),靈活應(yīng)用現(xiàn)場查看、問詢、考核、個案追蹤等方法進(jìn)行專科護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測[7]。每次評估1名護(hù)士，1個季度對病區(qū)護(hù)士至少評價1次，每項評價指標(biāo)每次評估不少于5 例次。

1.2.2 數(shù)據(jù)錄入與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 每季度由病區(qū)數(shù)據(jù)管理員將收集到的內(nèi)容對應(yīng)相應(yīng)敏感指標(biāo)錄入數(shù)據(jù),并進(jìn)行分析，把本季度?？谱o(hù)理質(zhì)量下降的指標(biāo)作為下個季度持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的重點。

2 結(jié)果

結(jié)構(gòu)指標(biāo)護(hù)患比為0.17，即全年每名護(hù)士平均每天負(fù)責(zé)6例病人。過程指標(biāo)：肢體血循環(huán)評估準(zhǔn)確率為 99.22%，分值最高，康復(fù)行為訓(xùn)練準(zhǔn)確率為98.35%，分值最低，5項指標(biāo)平均分值為98.79%。結(jié)果指標(biāo)：600例創(chuàng)傷骨科病人中共7例病人發(fā)生并發(fā)癥，外固定并發(fā)癥4例(0.67%)，包括1例骨筋膜室綜合征、2例石膏引起壓瘡、1例支具引起壓瘡；深靜脈血栓3例(0.50%)，包括2例術(shù)前深靜脈血栓和1例術(shù)后深靜脈血栓。經(jīng)過積極治療和護(hù)理后病人癥狀均好轉(zhuǎn)或治愈，出院滿意度和疼痛控制滿意度分別為98.74%和99.21%。見表1。

表1 創(chuàng)傷骨科專科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果(n=600)

3 討論

3.1 合適的護(hù)患比是提高創(chuàng)傷骨科?？谱o(hù)理質(zhì)量的保證 護(hù)理人員結(jié)構(gòu)可以反映醫(yī)療結(jié)構(gòu)中護(hù)理人力資源的靜態(tài)配置關(guān)系與效率,是護(hù)理質(zhì)量的保證條件[8]。護(hù)患比是國家護(hù)理質(zhì)控中心推薦的護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)之一,比床位比更能體現(xiàn)現(xiàn)代護(hù)理的本質(zhì),在國內(nèi)外已被廣泛接受[8-11]。美國加利福尼亞州是最早實施最低護(hù)患比限制的行政區(qū),2008年最新規(guī)定的最低護(hù)患比限制為0.25 (即每名護(hù)士平均負(fù)責(zé)的病人不超過4例)。衛(wèi)生部《2012年推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案》提出各醫(yī)院普通病房實際床護(hù)比不低于1∶0.4，即每名護(hù)士平均負(fù)責(zé)的病人不超過8例(折算成護(hù)患比為0.125)。創(chuàng)傷骨科病人與其他臨床科室病人相比具有突然性、病情重、病程長、恢復(fù)慢、活動受限等特點,在日常生活護(hù)理和常規(guī)治療護(hù)理方面有很大不同。有報道稱骨科病房最合適的護(hù)患比為0.17～0.28，在這個區(qū)間既不會出現(xiàn)人力資源浪費的現(xiàn)象，又能保證較高的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和病人滿意度,還不會增加護(hù)理人員工作倦怠的比例[12]。2018年1月—2018年12月本病區(qū)護(hù)患比平均為0.17(每名護(hù)士平均每天負(fù)責(zé)6例病人)，但在8月和9月，病區(qū)由于1名護(hù)士產(chǎn)假、1名護(hù)士病假，病區(qū)人力資源緊張，護(hù)患比僅為0.11(每名護(hù)士平均負(fù)責(zé)9例病人)，根據(jù)?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果可見8月、9月的過程指標(biāo)質(zhì)量均低于其他月份，且發(fā)生了3例專科并發(fā)癥，2例石膏引起的壓瘡和1例深靜脈血栓。可見充足、合適的護(hù)理人員才能為創(chuàng)傷骨科專科護(hù)理質(zhì)量提供基本保證。目前，很多醫(yī)院臨床護(hù)理質(zhì)量評價多強(qiáng)調(diào)過程和結(jié)果指標(biāo)，而忽視了結(jié)構(gòu)指標(biāo)所起的重要作用，使得每次存在的問題重復(fù)出現(xiàn)，護(hù)理質(zhì)量沒有得到根本性的改善。

3.2 并發(fā)癥護(hù)理干預(yù)是?？谱o(hù)理質(zhì)量監(jiān)測的重點與難點 護(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)是評價病人護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵[13-14]，專科護(hù)理質(zhì)量過程敏感指標(biāo)是病人病情最直接、 最客觀的指標(biāo),是預(yù)見性護(hù)理干預(yù)及判斷病人轉(zhuǎn)歸的前提。?？谱o(hù)理評估的科學(xué)性直接影響護(hù)士對病情的正確判斷和護(hù)理措施的落實，全面、正確的評估是保證護(hù)理質(zhì)量的先決條件[15]。創(chuàng)傷骨科病人因為疾病原因圍術(shù)期有可能會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥,如深靜脈血栓、骨筋膜室綜合征、神經(jīng)損傷、無效牽引或骨牽引移位等。如果發(fā)現(xiàn)不及時會導(dǎo)致手術(shù)的失敗甚至危及病人的生命,因此早期防治非常重要。

3.2.1 有助于及時發(fā)現(xiàn)和減少創(chuàng)傷骨科病人下肢深靜脈血栓的發(fā)生 骨創(chuàng)傷病人由于機(jī)體處于持續(xù)牽拉或制動狀態(tài),血循環(huán)速度減慢，骨折軟組織發(fā)生腫脹等[16],會壓迫血管壁,使血管壁受到損害,血液處于高凝狀態(tài),增加了下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。據(jù)報道,骨科下肢深靜脈血栓發(fā)生率為15%～40%,嚴(yán)重創(chuàng)傷病人高達(dá)40%～80%[17-18]，如治療不及時,有可能演變?yōu)橹旅姆嗡ㄈ?PE)[19]。因此，做好深靜脈血栓的預(yù)防和盡早發(fā)現(xiàn)非常重要。通過對過程指標(biāo)中的體位護(hù)理合格率，包括評估體位擺放是否正確，是否有壓迫腘窩動脈等情況和康復(fù)行為訓(xùn)練準(zhǔn)確率，包括病人是否知曉康復(fù)行為訓(xùn)練的內(nèi)容、功能鍛煉依從性2項指標(biāo)的監(jiān)測，可以判斷對深靜脈血栓預(yù)防的落實情況。通過對環(huán)節(jié)指標(biāo)中肢體血循環(huán)評估準(zhǔn)確率，包括評估患肢的皮膚溫度、顏色、腫脹程度、動脈搏動等評估患肢的供血情況和疼痛評估準(zhǔn)確率，包括評估病人疼痛的部位、性質(zhì)和持續(xù)時間，鑒別與骨折端疼痛的區(qū)別等這2項指標(biāo)的監(jiān)測可以判斷護(hù)士是否及時發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓的發(fā)生。本組3例石膏固定病人發(fā)生下肢深靜脈血栓,1例術(shù)前消腫第2天發(fā)生，1例術(shù)前消腫第4天發(fā)生，1例術(shù)后第2天發(fā)生,經(jīng)及時處理后病情穩(wěn)定并出院,期間未發(fā)生肺栓塞。

3.2.2 有助于及時發(fā)現(xiàn)和減少創(chuàng)傷骨科病人重度疼痛的發(fā)生 創(chuàng)傷骨科疼痛具有以下特點：疼痛普遍存在、疼痛劇烈變化大、疼痛與康復(fù)相互制約、手術(shù)的二次打擊增強(qiáng)了疼痛[20]。因此，要重視疼痛對病人造成的傷害，準(zhǔn)確做好疼痛干預(yù)是非常重要的。通過對以下3項過程指標(biāo)進(jìn)行有效干預(yù)：①疼痛評估準(zhǔn)確率(如護(hù)士疼痛評估方法是否準(zhǔn)確，是否知曉止痛藥物的性質(zhì)，有無關(guān)注用藥后的疼痛評分等)；②體位護(hù)理合格率(如牽引是否合適、肢體擺放與翻身等是否正確等)；③康復(fù)行為訓(xùn)練準(zhǔn)確率(如病人是否知曉康復(fù)行為訓(xùn)練的內(nèi)容，訓(xùn)練方法等是否正確等)。本組600例病人疼痛控制滿意度為99.21%，在分析病人疼痛因素時要針對病人的個體差異尋找個性化的解決方法,最大限度地幫助病人緩解疼痛,提高舒適度,促進(jìn)病人康復(fù)。

3.2.3 有助于及時發(fā)現(xiàn)和減少外固定并發(fā)癥的發(fā)生 石膏/支具、牽引、外固定架是創(chuàng)傷骨科病人肢體制動、固定最常用的輔助治療工具，石膏/支具固定容易引起骨筋膜室綜合征、皮膚潰瘍、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥、牽引容易引起無效牽引或骨牽引移位,骨牽引和外固定架固定均為有創(chuàng)治療,容易發(fā)生針道感染。通過以下4項環(huán)節(jié)指標(biāo)可以進(jìn)行有效干預(yù)：①肢體血循環(huán)評估準(zhǔn)確，包括評估患肢的皮溫、顏色、腫脹程度、動脈搏動等評估患肢的供血情況是否出現(xiàn)骨筋膜室綜合征；②神經(jīng)功能評估準(zhǔn)確率，包括評估病人感覺、肌力、活動判斷是否出現(xiàn)神經(jīng)損傷；③疼痛評估準(zhǔn)確率，包括評估病人疼痛的部位、性質(zhì)和持續(xù)時間判斷發(fā)生疼痛的原因；④體位護(hù)理合格率，包括評估病人石膏、支具、牽引等是否正確、符合病情判斷是否出現(xiàn)無效牽引或骨牽引移位。600例創(chuàng)傷骨科病人共發(fā)生3例1期壓瘡：1例脛腓骨骨折術(shù)前石膏托固定第3天足后跟發(fā)生，1例股骨干骨折術(shù)后第5天支具移位使足后跟受壓發(fā)生、1例三踝骨折術(shù)前石膏托固定第5天足后跟發(fā)生；發(fā)生后立即予懸空足后跟和放置棉墊，同時予泡沫敷貼保護(hù)，3～5 d后皮膚彈性好，壓之褪色；出現(xiàn)1例骨筋膜室綜合征：病人為閉合性右脛腓骨骨折予石膏固定第2天，出現(xiàn)下肢疼痛難忍，疼痛評分為8分，腫脹明顯，皮膚溫度高于健側(cè)，足背被動牽拉痛，醫(yī)生立刻解除石膏予局部切開減壓，2 d后病人順利進(jìn)行手術(shù)并出院。

3.3 有助于發(fā)現(xiàn)影響質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)并改進(jìn) ?？谱o(hù)理質(zhì)量結(jié)果敏感指標(biāo)能衡量病人護(hù)理結(jié)局的最終質(zhì)量， 較為全面地反映出?？谱o(hù)士的服務(wù)水平以及達(dá)到病人期望值的程度[21]。創(chuàng)傷骨科護(hù)理質(zhì)量結(jié)果指標(biāo)從?？撇l(fā)癥發(fā)生例數(shù)(外固定并發(fā)癥發(fā)生率和深靜脈血栓發(fā)生率)、疼痛干預(yù)滿意度、病人滿意度4個方面進(jìn)行客觀評價,真正做到評價內(nèi)容“以病人為中心”[22]。其次，管理者在收集過程質(zhì)量指標(biāo)的同時也加強(qiáng)了對現(xiàn)場的管理，通過查看現(xiàn)場、對病人與護(hù)士進(jìn)行訪談，例如讓觀察護(hù)士匯報病人“十知”等，能及時質(zhì)控?？圃u估準(zhǔn)確率、病情觀察準(zhǔn)確率等護(hù)理。通過建立創(chuàng)傷骨科?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感評價指標(biāo)監(jiān)測與分析，可以動態(tài)反映專業(yè)護(hù)理質(zhì)量，定期動態(tài)評估和監(jiān)測?？谱o(hù)理質(zhì)量改進(jìn)效果。護(hù)士長每天進(jìn)行?？谱o(hù)理質(zhì)量抽查，每季度由數(shù)據(jù)管理員錄入數(shù)據(jù)，對數(shù)據(jù)進(jìn)行對比和分析，把當(dāng)季度專科護(hù)理質(zhì)量下降的指標(biāo)列為下個季度持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的重點。在整個數(shù)據(jù)收集、分析和發(fā)布的過程中，體現(xiàn)了?？谱o(hù)理質(zhì)量管理的目標(biāo)化和透明化，使護(hù)士了解和重視影響病人的關(guān)鍵指標(biāo)。并通過加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，開展護(hù)理業(yè)務(wù)查房、疑難病例討論、護(hù)理臨床小課等護(hù)理小組活動，提高護(hù)士專業(yè)能力，指導(dǎo)護(hù)士采取前瞻性的干預(yù)措施，有效促進(jìn)了創(chuàng)傷骨科護(hù)士專業(yè)核心能力的提升，保證了質(zhì)量監(jiān)控的效果，促進(jìn)了?？谱o(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

總之，通過對600例創(chuàng)傷骨科病人的?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感評價指標(biāo)的監(jiān)測與分析，認(rèn)為這10項敏感指標(biāo)重點突出，便于臨床操作，只需花少量的時間即可得到評價結(jié)果，減輕了護(hù)理管理者的工作量；使?？瞥掷m(xù)質(zhì)量改進(jìn)聚焦關(guān)鍵指標(biāo)，把握質(zhì)量管理的重點，能更好地做到實時、動態(tài)監(jiān)測?？谱o(hù)理質(zhì)量。同時，引導(dǎo)護(hù)士在實施?？谱o(hù)理的過程中關(guān)注關(guān)鍵環(huán)節(jié)，為病人提供標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化的護(hù)理服務(wù)，提高病人的滿意度。