崔可可,金 磊,趙清振,金彬杰,王正春,3,4*

（1.寧波大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，浙江 寧波 315211;2.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,浙江 寧波 315020;3.寧波市康寧醫(yī)院,浙江 寧波 315201;4.浙江省戒毒研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,浙江 寧波 315010）

分娩疼痛是人類最高級(jí)別的疼痛[1],往往超出產(chǎn)婦預(yù)期的程度和持續(xù)時(shí)間[2].分娩疼痛所誘發(fā)的應(yīng)激狀態(tài)會(huì)引起一系列激素反應(yīng)(皮質(zhì)醇、催乳激素、TSH、ACTH、兒茶酚胺、β-內(nèi)啡肽等),從而引起新陳代謝和血液動(dòng)力學(xué)變化,使產(chǎn)婦術(shù)后結(jié)局和嬰兒出生情況惡化[3].由此提出了無(wú)痛分娩,而無(wú)痛分娩又分為藥物性和非藥物性兩種[4].藥物性以硬膜外麻醉推注含有局麻藥和阿片類藥物為主,此種麻醉方式能夠阻斷產(chǎn)婦痛覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)[5],減輕產(chǎn)婦的疼痛感.

另一方面,陰道分娩對(duì)母嬰均有一定好處.對(duì)產(chǎn)婦而言,損傷小,避免瘢痕子宮;對(duì)嬰兒而言,子宮收縮有利于嬰兒呼吸道內(nèi)羊水和黏液的排出,有利于嬰兒得到母體免疫球蛋白,從而增強(qiáng)抵抗力[5],因此應(yīng)當(dāng)大力提倡陰道分娩.但是,當(dāng)分娩過(guò)程出現(xiàn)如下癥狀:胎兒宮內(nèi)窘迫、胎膜早破、頭盆不稱、巨大兒、宮內(nèi)感染、頭位難產(chǎn)、羊水過(guò)少、發(fā)熱、恥骨聯(lián)合分離、出血、胎心過(guò)快或過(guò)慢時(shí),為保證母嬰安全需行急診剖宮產(chǎn).剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性高,但仍然存在各種并發(fā)癥,如麻醉意外、感染、大出血、羊水栓塞、損傷等風(fēng)險(xiǎn),處理不當(dāng),會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果,危及母嬰的安全[6],同時(shí)也增加剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠出現(xiàn)如胎盤(pán)植入、產(chǎn)后出血、子宮破裂、前置胎盤(pán)等的風(fēng)險(xiǎn)[7].

研究表明,使用無(wú)痛分娩技術(shù)可以顯著降低陰道分娩過(guò)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的比率,并且在陰道分娩的基礎(chǔ)上,減輕產(chǎn)婦的疼痛感,為后續(xù)的生產(chǎn)積攢力氣[8-9],同時(shí)縮短產(chǎn)程[10],改善母嬰結(jié)局[11].很多國(guó)家已將硬膜外鎮(zhèn)痛作為減輕陰道分娩疼痛的最佳選擇[12].然而,目前并不完全清楚使用無(wú)痛分娩技術(shù)對(duì)母嬰是否足夠安全.此外,轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)指征及其比率在無(wú)痛分娩與自然分娩中是否一致,目前也沒(méi)有相關(guān)報(bào)道.

為解決上述問(wèn)題,本文采用回顧性分析方法,研究了寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2016 年開(kāi)展的無(wú)痛分娩情況,主要方法是硬膜外置管接鎮(zhèn)痛泵,配方為150 mg 左旋布比卡因加0.15 mg 芬太尼用生理鹽水稀釋到200 mL,泵速5 mL?h-1,負(fù)荷量0.5%利多卡因加0.05 mg芬太尼3 mL硬膜外推注,觀察10 min,確定麻醉效果且無(wú)全脊麻等麻醉并發(fā)癥后,接上述配好的鎮(zhèn)痛泵.通過(guò)對(duì)無(wú)痛分娩和自然分娩的分析,觀察產(chǎn)婦分娩過(guò)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)比率的情況,重點(diǎn)分析轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的各項(xiàng)指征,以期為無(wú)痛分娩的安全使用提供決策依據(jù).

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過(guò)麥迪斯頓麻醉系統(tǒng)收集寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2018 年1 月至2019 年3 月入院分娩的產(chǎn)婦總數(shù)6 188 例,其中自然分娩2 514 例,無(wú)痛分娩1 844 例.將自然分娩產(chǎn)婦設(shè)為對(duì)照組,平均年齡(30.23±4.37)歲,平均孕(38.88±1.50)周;無(wú)痛分娩產(chǎn)婦設(shè)為觀察組,平均年齡(28.77±3.42)歲,平均孕(39.42±1.14)周.

1.2 方法

回顧分析2018 年1 月至2019 年3 月的分娩例數(shù),比較觀察組和對(duì)照組的手術(shù)過(guò)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)比率和導(dǎo)致分娩過(guò)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的各項(xiàng)臨床指征.本調(diào)查主要?dú)w納為常見(jiàn)的7 個(gè)臨床指征:頭位難產(chǎn)、宮內(nèi)感染、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎膜早破、巨大兒、頭盆不稱、羊水過(guò)少.

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行處理數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(百分比)表示,行Χ2檢驗(yàn).以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 無(wú)痛分娩顯著降低分娩過(guò)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)比率

共計(jì)調(diào)查了4 358 例研究對(duì)象,其中自然分娩2 514 例,無(wú)痛分娩1 844 例.與自然分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的比率(32.10%,n=807)相比,無(wú)痛分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的比率(6.29%,n=116)顯著下降(Χ2=288.746,P<0.0001)(表1).

表1 觀察組與對(duì)照組分娩過(guò)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)比率對(duì)比

2.2 無(wú)痛分娩組轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的頭位難產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫及宮內(nèi)感染指征比率顯著升高

本文進(jìn)一步探究了導(dǎo)致陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的各項(xiàng)指征(表2).觀察組和對(duì)照組均存在上述7 個(gè)常見(jiàn)的臨床指征,但比率并不完全一樣.具體表現(xiàn)為:胎膜早破、巨大兒、頭盆不稱以及羊水過(guò)少指征比率在兩組中沒(méi)有顯著性差異.然而,與對(duì)照組轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的頭位難產(chǎn)因素比率(60.84%,n=491)相比,觀察組比率(73.28%,n=85)顯著升高(Χ2=6.683,P<0.01).與對(duì)照組轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的胎兒宮內(nèi)窘迫指征比率(14.37%,n=116)相比,觀察組比率(37.07%,n=43)顯著升高(Χ2=36.635,P<0.0001).與對(duì)照組轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的宮內(nèi)感染指征比率(3.84%,n=31)相比,觀察組比率(42.24%,n=49)顯著升高(Χ2=188.920,P<0.0001)(圖1).

表2 觀察組與對(duì)照組導(dǎo)致陰道分娩過(guò)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的各個(gè)指征比率對(duì)比

圖1 無(wú)痛分娩組與自然分娩組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的各個(gè)指征占比率比較

3 討論

2010 年,世界衛(wèi)生組織(WHO)調(diào)查顯示我國(guó)剖宮產(chǎn)率達(dá)46.2%[13],2018 年,我國(guó)剖宮產(chǎn)率降低至36.7%,但仍高于世界衛(wèi)生組織15%的標(biāo)準(zhǔn).無(wú)痛分娩被認(rèn)為是解決該問(wèn)題的一種有效方法[14],通過(guò)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行互動(dòng)培訓(xùn)、無(wú)痛分娩宣傳,提高產(chǎn)婦對(duì)無(wú)痛分娩的相關(guān)知識(shí)水平[15].本研究發(fā)現(xiàn),無(wú)痛分娩與自然分娩相比,可以大幅度降低分娩過(guò)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的比率,此研究結(jié)果與先前研究結(jié)果一致[12,16].然而,隨著無(wú)痛分娩越來(lái)越普及,目前并不完全清楚無(wú)痛分娩對(duì)母嬰是否足夠安全,也沒(méi)有研究調(diào)查無(wú)痛分娩過(guò)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)指征的情況.本文通過(guò)分析無(wú)痛分娩過(guò)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的常見(jiàn)臨床指征探討了無(wú)痛分娩可能存在的對(duì)母嬰的影響.

本研究中無(wú)痛分娩組和自然分娩組因頭位難產(chǎn)而導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)比率分別是73.28%和60.84%,說(shuō)明頭位難產(chǎn)是導(dǎo)致轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的主要原因之一,這與董慧[6]的研究結(jié)果一致.文中無(wú)痛分娩組頭位難產(chǎn)指征比率顯著升高(P<0.01),提示無(wú)痛分娩可能會(huì)增加頭位難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn).目前臨床已有多種方法應(yīng)用于解決頭位難產(chǎn)問(wèn)題,比如徒手旋轉(zhuǎn)[17]、陰道鉗等,其中陰道鉗為解決分娩過(guò)程中出現(xiàn)頭位難產(chǎn)問(wèn)題的主要手段[18].

文中無(wú)痛分娩組宮內(nèi)感染比率顯著高于(P<0.0001)自然分娩組,說(shuō)明無(wú)痛分娩具有增加宮內(nèi)感染概率的潛在可能性.宮內(nèi)感染是由病原微生物進(jìn)入羊膜引起,因此無(wú)痛分娩有可能增加了病原微生物進(jìn)入羊膜的概率.亦有相關(guān)宮內(nèi)感染的研究指出無(wú)痛分娩是宮內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素[19].具體原因和機(jī)制還需要進(jìn)行后續(xù)大量研究驗(yàn)證.

文中無(wú)痛分娩組胎兒宮內(nèi)窘迫比率顯著高于(P<0.0001)自然分娩組,說(shuō)明無(wú)痛分娩可能會(huì)增加胎兒窘迫的概率.有研究指出[20],胎兒窘迫最主要的原因是臍帶因素,而臍帶繞頸是臍帶因素中的主要因素,因此無(wú)痛分娩有可能是增加了臍帶繞頸的概率,從而增加了胎兒窘迫的比率,其具體機(jī)制還需要進(jìn)一步研究.

需要注意的是,選擇無(wú)痛分娩的產(chǎn)婦均是在排除了有剖宮產(chǎn)指征以后才開(kāi)始給予無(wú)痛的.因此,本文用自然分娩產(chǎn)婦作為無(wú)痛分娩組的對(duì)照組,這里的自然分娩組可能有部分產(chǎn)婦有剖宮產(chǎn)指征,但是最終產(chǎn)婦選擇了自然分娩.臨床并沒(méi)有將自然分娩的產(chǎn)婦做有剖宮產(chǎn)指征和無(wú)剖宮產(chǎn)指征的區(qū)分,當(dāng)前的數(shù)據(jù)分析只能采用自然分娩產(chǎn)婦作為對(duì)照組,這種情況下可能會(huì)導(dǎo)致潛在地高估了自然分娩組轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率.后續(xù)進(jìn)一步研究中,需更嚴(yán)格地將對(duì)照組改為有無(wú)痛分娩指征但選擇拒絕的產(chǎn)婦.

綜上所述,本研究表明無(wú)痛分娩雖然可以降低剖宮產(chǎn)的比率,但是進(jìn)一步的分析提示,一旦分娩過(guò)程中需要急診剖宮產(chǎn)以保證產(chǎn)婦胎兒安全,便有較大可能性是由于頭位難產(chǎn)、宮內(nèi)感染或胎兒窘迫等因素所致.