李琰

河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002

缺血性心肌病(Ischemic cardiomyopathy，ICM)是一種嚴重危害人類健康的臨床疾病，多由于冠狀動脈的生理、病理原因導致心肌長期缺血缺氧，繼發(fā)心臟心肌缺血、壞死，最終呈彌漫性纖維化病變的綜合征，又稱心肌硬化或心肌纖維化，屬于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)的晚期階段，該疾病多發(fā)于中老年人，男性多于女性，常合并高脂血癥、高血壓病等，臨床以心臟擴大、心功能不全、心律失常等為特征，預后差，死亡率高。有研究表明，缺血性心肌病5年病死率大于50%，多死于進行性心力衰竭，因此，ICM是心力衰竭(簡稱心衰)的一個重要原因[1-2]。目前，ICM尚缺乏有效的治療方法，西醫(yī)主要內(nèi)科治療措施包括改善心肌缺血、積極治療心功能不全和心律失常等，外科治療主要以心臟介入、干細胞技術和心臟移植為主，雖可緩解ICM的癥狀，但也存在長期用藥的不良反應和手術價格昂貴、風險高等弊端，總體治療效果不理想[3]。近年來，中醫(yī)藥以其整體觀念、治病求本、因人制宜等優(yōu)勢，在缺血性心肌病的治療上越來越受到重視。ICM屬于中醫(yī)學“胸痹”“心悸”“水腫”“痰飲”等范疇，病位在心，涉及肺脾腎等臟器，為氣虛陽微，瘀水互結所致，以氣虛陽虛為本，水飲、瘀血為標，本虛標實、虛實夾雜，故治療當益氣溫陽，活血利水[4]。筆者運用芪葶益心湯治療缺血性心肌病心力衰竭，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年10月至2020年4月在本院住院治療的缺血性心肌病心力衰竭患者60例，按照隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組30例。試驗組中，男18例，女12例；年齡(65.24±7.05)歲；病程(27.41±8.23)個月。對照組中，男17例，女13例；年齡(64.87±6.87)歲；病程(28.07±7.98)個月。所有患者均經(jīng)知情告知后自愿參加研究，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 缺血性心肌病診斷標準參照《實用內(nèi)科學》[5]中ICM診斷標準制定，包括肯定的動脈粥樣硬化證據(jù)和否定的心臟擴大、心衰、心律失常等因素?？隙l件：①心臟擴大明顯，以左心室為著；②心功能不全的征象，通過臨床表現(xiàn)或實驗室檢查確認；③心肌缺血或者心肌壞死的證據(jù)，冠狀動脈造影2支以上血管病變。否定條件：①非冠心病并發(fā)癥引起，如心臟乳頭肌功能障礙、心室室壁瘤、室間隔穿孔等原因造成的心臟擴大和心力衰竭；②非心臟病引起，如甲狀腺功能亢進、長期貧血、風濕性心臟病等導致的心臟擴大、心臟功能不全。

心力衰竭診斷標準參照美國Framingham心衰標準制定[6]：主要標準：①夜間端坐呼吸或陣發(fā)性呼吸困難；②肺部啰音；③頸靜脈怒張；④心臟擴大；⑤急性肺水腫；⑥第三心音奔馬律；⑦肺靜脈壓增高>1.57 kPa；⑧循環(huán)時間>25 s；⑨肝頸靜脈返流征陽性。次要標準：①夜間咳嗽；②活動后呼吸困難；③踝部水腫；④肝腫大；⑤胸腔積液；⑥肺活量降低為最大肺活量的1/3；⑦心動過速(心率≥120次·min-1。同時存在2個主要標準或1個主要標準和2個次要標準，即可診斷。

心功能分級標準參照1928年美國紐約心臟學會(NYHA)分級標準制定[7]：I級：又稱心功能代償期，患者有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不會引起心悸、氣喘、心絞痛，沒有疲憊乏力的感覺；II級：輕度心力衰竭，患者體力活動輕度受限，休息時無不適，但一般活動后出現(xiàn)心悸、氣喘、心絞痛和疲乏感覺；III級：中度心力衰竭，患者的體力活動受限明顯，少量平時活動即引起心悸、氣喘、心絞痛和疲乏等癥狀；IV級：重度心力衰竭，心臟病患者不能從事任何體力活動，休息時也會出現(xiàn)心衰和心絞痛的癥狀，活動后上述癥狀加重。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]中心衰氣虛血瘀證和陽虛水泛證辨證標準制定氣陽兩虛、血瘀水停的診斷標準，具體如下：主癥：心悸氣短，頭暈乏力，下肢浮腫。次癥：面色晦暗或白，口唇及爪甲青紫，胸脅刺痛，伴自汗出，伴胸水、腹水，小便量少。舌脈：舌質淡紅，苔白膩，舌體胖大，舌質紫暗或有瘀斑，脈澀或結代或脈沉遲無力。

1.3 病例納入標準符合上述缺血性心肌病心力衰竭西醫(yī)診斷標準；符合中醫(yī)氣陽兩虛血瘀水停證診斷標準；NYHA心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級的心力衰竭患者；年齡45～70歲，性別不限；經(jīng)知情告知后，自愿參加研究并簽署知情同意書者。

1.4 病例排除標準不符合上述診斷標準和納入標準者；肝腎衰竭導致的慢性心力衰竭患者；心功能分級(NYHA)為IV級，重度心力衰竭，不易納入試驗者；精神異常不能配合治療者；正在參加其他類似試驗；未能按時服藥和定期隨訪者。

1.5 治療方法兩組患者均給予基礎治療，包括合理膳食，改善生活方式，如戒煙酒、適量運動、心理疏通，參照中華醫(yī)學會心血管分會提出的《慢性心力衰竭治療建議》[9]，積極給予內(nèi)科治療，包括：①控制危險因素，如降血脂、控制血壓、控制血糖等，積極治療ICM形成的原發(fā)疾??；②應用利尿劑、ACEI類或ARB類、正性肌力藥、β受體阻斷劑、他汀類等常規(guī)西藥治療。根據(jù)患者具體情況調整用藥，如應用利尿劑的患者定期復查電解質，選擇補鉀或排鉀藥物應用，及時了解合并高血壓患者血壓情況，積極控制血壓等。

試驗組在基礎治療的基礎上加用芪葶益心湯治療，藥物組成：黃芪30 g，葶藶子15 g，炙甘草15，桂枝10 g，黨參10 g，麥冬10 g，生地黃10 g，當歸 10 g，川芎10 g，茯苓10 g，白術10 g，丹參10 g。根據(jù)具體情況辨證加減，如腹脹加枳實、厚樸行氣除脹；納差加雞內(nèi)金、焦山楂、焦神曲、焦麥芽運脾助消；瘀血重加水蛭等蟲類藥破血逐瘀等。中藥由本院中藥房提供并統(tǒng)一煎煮，每日1劑，水煎兩袋，每袋100 mL，早晚飯后0.5 h溫服100 mL。兩組均以4周為1個療程。

1.6 觀察指標參照中醫(yī)癥狀量化積分表[10]分別于治療前后應對患者的癥狀進行積分評定，包括心悸、氣短、疲倦乏力、浮腫、尿少等，按照評分標準，對積分表中的每項內(nèi)容進行評分，分值越高，癥狀體征越重。

心衰療效積分參照1982年Lee氏[11]制定的心功能計分系統(tǒng)表，分別于治療前后對兩組對象的心功能進行評價。

兩組患者分別于治療前后測量左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)，均在同一超聲機下，由同一經(jīng)驗豐富的心臟彩超醫(yī)師，選取合適體位操作，探頭頻率2.5 MHz。

觀察兩組患者治療前后氨基末端腦尿鈉肽(N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-Pro BNP)、基質金屬蛋白酶(matrix metalloprotein，MMP)-9、半乳糖凝集素-3(galectin-3，Gal-3)變化情況。NT-Pro BNP測定使用免疫放射分析法，MMP-9 和Gal-3采用ELISA酶聯(lián)免疫吸附法，空腹8 h，于第二天晨起抽取肘靜脈血5 mL，分別于治療前后測得以上指標的含量。

參照1986年明尼蘇達大學心力衰竭生活質量評分量表[12]，對兩組患者治療前后進行評分，共21個生活常見問題，按輕重程度分別給予0分、1分、2分、3分、4分、5分，所有評分相加為總評分。

1.7 療效判定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]中心力衰竭的相關標準制定中醫(yī)證候療效和心功能療效判定標準。

中醫(yī)證候療效判定標準：顯效：中醫(yī)主要和次要癥狀消失或基本消失，治療后癥狀積分減少≥70%；有效：主癥、次癥有所改善，治療后癥狀積分減少介于31%和69%之間；無效：癥狀改善不明顯，治療后癥狀積分減少≤30%；加重：癥狀無改善，治療后癥狀積分高于治療前。

心功能療效判定標準：顯效：癥狀基本控制，或心功能好轉明顯，提高2個級別以上；有效：心功能好轉介于1個級別和2個級別之間；無效：心功能改善提高不夠1個級別；惡化：心功能不好轉，反而惡化1個級別或以上。

2 結果

2.1 兩組ICM心衰患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較具體結果見表1。

表1 兩組ICM心衰患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 分)

2.2 兩組ICM心衰患者治療前后心衰療效積分比較具體結果見表2。

表2 兩組ICM心衰患者治療前后心衰療效積分比較 分)

2.3 兩組ICM心衰患者治療前后LVEF比較具體結果見表3。

表3 兩組ICM心衰患者治療前后LVEF比較

2.4 兩組ICM心衰患者治療前后NT-Pro BNP、MMP-9、Gal-3水平比較具體結果見表4。

表4 兩組ICM心衰患者治療前后NT-Pro BNP、MMP-9、Gal-3水平比較

2.5 兩組ICM心衰患者治療前后心衰生活質量積分比較具體結果見表5。

表5 兩組ICM心衰患者治療前后心衰生活質量積分比較 分)

2.6 兩組ICM心衰患者中醫(yī)證候療效比較具體結果見表6。

表6 兩組ICM心衰患者中醫(yī)證候療效比較 例

2.7 兩組ICM心衰患者心功能療效比較具體結果見表7。

表7 兩組ICM心衰患者心功能療效比較 例

3 討論

缺血性心肌病并發(fā)心力衰竭中醫(yī)并無相關病名，其是基于現(xiàn)在病理生理學提出的新稱謂，但中醫(yī)學關于該病癥狀、表現(xiàn)的描述見于古醫(yī)籍文獻中，歸屬于“喘證”“心水”“心悸”“水腫”“胸痹”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載：“心脹者，煩心短氣，臥不安”“虛里其動應衣”“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，上氣而喘”等，均是對心衰最早的描述。張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病》載：“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也”，認為胸痹的原因虛證居多，還提出了“心水”之病名并對其脈象進行論述，《金匱要略》曰：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁……水停心下，甚者則悸，微者短氣……水之為病，其脈沉小，屬少陰”。對水氣造成的心衰進行了詳細的論述。宋代陳師文首次提出“心衰”病名，并提出心衰的臨床表現(xiàn)有“健忘、驚悸、恍惚、少顏色、舌本強等”，指出了心衰的一些臨床表現(xiàn)。中醫(yī)對其病機的認識最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“味過于咸……心氣抑”“味過于甘，心氣喘滿”“勞則喘息汗出……故氣耗矣?！闭J為心衰的病機為心氣虛，無力推動血液運行?！妒備洝泛汀督饏T要略》認為心衰與水飲有關，如“虛勞驚悸者，心氣不足，心下有停水也?！薄八Ｐ南?，甚者則悸，微者短氣?！泵鞔_提出心衰除和心氣虛有關外，水飲也是其重要病機。綜上所述，無論是氣血津液辨證還是臟腑辨證，對其病機的認識基本一致，都為本虛標實，虛實夾雜，本虛以氣虛、陽虛為主，標實以水濕、痰飲、瘀血為主。其病位在心，與肺、肝、脾、腎有關，且臟器之間互相影響，雖然對于病機的認識各有所重，但對于其氣虛為本，繼發(fā)水濕、痰飲、血瘀的病機發(fā)展認識一致[13]。也就是說，該病的發(fā)生以心氣虛為病理基礎，水濕、痰飲和瘀血是中間環(huán)節(jié)和關鍵因素，也是主要病理產(chǎn)物，日久則陽虛，影響相關臟腑，如心肺氣虛證、氣虛血瘀證[14]、心腎陽虛證[15-16]、陽虛水泛證、痰飲阻肺證等，根據(jù)證型的不同特點給予益氣溫陽、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、利水消腫、活血消腫、補腎養(yǎng)心等治法[17-18]，均取得不錯的臨床療效。綜上所述，缺血性心肌病心衰的治療原則為益氣溫陽、活血利水。

缺血性心肌病是各種原因導致心肌長期血供不足，心肌細胞長期缺血、缺氧，繼發(fā)心肌營養(yǎng)障礙、梗死，心肌彌漫性纖維化所致心臟變大，又稱心肌硬化或心肌纖維化，屬于冠心病的晚期階段。其臨床特點是心臟擴大、心律失常和心衰。而缺血性心肌病心衰則是由此引起的心臟病后期階段，西醫(yī)學對于其病因病機認識有以下觀點[19-22]：①心肌細胞凋亡。該觀點認為，心肌細胞長期缺血、缺氧及再灌注損傷的情況下，導致心室重塑而發(fā)生心衰。②心肌頓抑和心肌冬眠。該學說認為，心肌細胞對缺血有自我調整機制，可促進缺血性心肌病心力衰竭的進展，對心功能起負向作用。③內(nèi)皮因子功能障礙。各種因素導致內(nèi)皮細胞功能改變，其釋放舒張因子和收縮因子失衡，血管張力失去控制，加速纖維細胞增生，導致心肌細胞重構。④腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活。心肌缺血缺氧激活RAAS系統(tǒng)，冠狀動脈血管收縮，減少冠狀動脈血管的血液灌注，心肌細胞增生、肥大，形成惡性循環(huán)。對于缺血性心肌病心衰的治療主要分為藥物治療和手術治療。①藥物治療主要是針對缺血性心肌病的原發(fā)病因進行對癥治療，如控制血壓、控制血糖、降低血脂等；而對于心衰為主要表現(xiàn)的患者，主要由強心、利尿、擴血管到現(xiàn)代神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的藥物聯(lián)合應用[23]，包括利尿劑、血管緊張素受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、β-受體阻滯劑，必要時加用地高辛。但長期應用藥物的不良反應成為被迫停用的主要因素。如洋地黃類藥物可導致低鉀、低鎂、高鈣、腎功能不全等。利尿劑長期使用導致電解質紊亂、高尿酸血癥、糖尿病、痛風等。②手術治療主要根據(jù)患者不同的適應證，選擇不同的手術治療方案。經(jīng)皮冠狀動脈介入具有創(chuàng)傷小，恢復快的特點，對于狹窄未完全硬化的血管療效確切，但費用較高；心臟再同步治療通過改善心臟不協(xié)調運動，減少二尖瓣反流，進而提高患者心功能；冠狀動脈旁路移植術是公認的治療冠心病最有效的方法，但費用昂貴，不能被一般人接受；心臟移植雖可作為一種手段，但有費用高、風險大、排斥反應等問題。自體干細胞移植為臨床治療該疾病指明了新的希望，但臨床試驗開展尚少。

芪葶益心湯以黃芪為君藥，針對該病病機特點，以氣虛為本，故用大量黃芪益氣；臣以葶藶子、丹參、茯苓、白術等利水、活血，配合君藥針對其水濕、瘀血等病理因素對癥治療，君臣配合針對該病病機特點，標本同治，虛實同調。黃芪為君，味甘，性溫，歸脾、肺經(jīng)，“補諸虛不足”，補氣養(yǎng)心，兼有利水消腫作用，為治心衰之本，現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪可增大心排出量，提高射血分數(shù)，對功能衰竭的心臟有顯著的強心作用；葶藶子味辛，性寒，治“積聚結氣，通利水道”，有清熱下水消痰之功，治壅塞上氣，水飲喘咳，可減輕心衰患者肺水腫；炙甘草味甘，性平，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，具有補脾益氣養(yǎng)陰，清熱解毒，調和諸藥的功效，現(xiàn)代藥理研究表明，甘草具有抗粥樣硬化、抗心肌缺血等作用；桂枝辛溫，溫中健胃，調和陰陽，主治痹痛，胸滿，上氣可逆等，現(xiàn)代藥理研究表明，桂枝具有強心作用；黨參味甘，性平，歸脾、肺經(jīng)，具有補氣血、生津的功效，現(xiàn)代藥理研究顯示，黨參有擴張血管、改善微循環(huán)、抑制血栓、抗心肌缺血等作用[24]；麥冬味甘，性平，養(yǎng)胃生津，除煩，對于該疾病發(fā)揮其補陰滋潤作用；生地黃味甘，性寒，養(yǎng)血活血清熱，為血分藥，活血祛瘀，具有營養(yǎng)心肌作用；當歸味甘，性辛、溫，入肝、心、脾經(jīng)，具有補血活血止痛功效，當歸具有抗過氧化、抗血栓、降血脂、擴張血管、保護心肌等作用；川芎味辛，性溫，為強壯活血補血藥，主治胸腹疼痛，現(xiàn)代藥理研究顯示，川芎具有擴張血管、抗氧化、增加心灌注等作用；茯苓味甘、淡，性平，歸心、脾、腎經(jīng)，具有健脾利水安神的作用?，F(xiàn)代藥理研究表明，茯苓具有利尿、鎮(zhèn)靜等作用[25]；白術健脾燥濕益胃，現(xiàn)代藥理研究表明，白術具有利尿、護胃等作用；丹參味苦，性微寒，歸心、心包、肝經(jīng)，具有活血調經(jīng)，涼血消癰，祛瘀止痛，除煩安神等功效，為調理血分之首藥，藥理研究顯示，丹參具有擴張冠狀動脈、抗血栓、調血脂等作用[26]。由以上可知，本方中多數(shù)單味藥均具有擴張冠狀動脈，改善微循環(huán)，利尿等作用，均能從不同方面改善缺血性心肌病心衰的癥狀或病因，全方合用，君臣佐使互相配合，更能針對該病心氣虛之本，水濕、痰飲和瘀血之標的病理特點，發(fā)揮益氣養(yǎng)陰、溫陽利水、活血祛瘀的作用，改善缺血性心肌病心衰患者的癥狀，達到滿意的臨床治療效果。

現(xiàn)代研究證實，NT-Pro BNP、MMP-9和 Gal-3 對心衰的預后判斷具有重要指導意義[27-29]，是心肌纖維化的主要標志物，因此，本研究選擇其作為血液學觀察指標。

綜上所述，芪葶益心湯治療缺血性心肌病心衰，能改善患者中醫(yī)癥狀、左心室射血分數(shù)，降低NT-Pro BNP、MMP-9、Gal-3水平。