蔣濱羽，喻穎，徐美玉

（1.湖南省特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)研究院湘潭分院，湖南 湘潭 411204；2.湖南省湘潭市市場(chǎng)監(jiān)督管理局，湖南 湘潭 411101）

1 背景介紹

2020年10月16日23時(shí)40分左右，湘潭某汽車部件公司發(fā)生一起起重機(jī)械地面操作人員頭部被起吊物撞擊、擠壓的事故，直接經(jīng)濟(jì)損失151.5萬元。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《特種設(shè)備安全法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告與調(diào)查處理?xiàng)l例》《特種設(shè)備安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》等法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)報(bào)湘潭市人民政府批準(zhǔn)，由市市場(chǎng)監(jiān)管局牽頭組成了“10.16”事故調(diào)查組。本著“四不放過”的原則，對(duì)該起事故進(jìn)行調(diào)查分析。

2 事故有關(guān)情況

2.1 事故發(fā)生單位、設(shè)備、人員情況

事故發(fā)生單位：湘潭某汽車部件公司。

業(yè)務(wù)情況：生產(chǎn)加工汽車白車身熱壓件為主。

事故設(shè)備名稱：通用橋式起重機(jī)。

設(shè)備型號(hào)：QD25/10-28.03 A5。

制造單位：湖南某起重機(jī)制造有限公司。

產(chǎn)品編號(hào)：略。

控制方式：遙控。

投用日期：2017年11月。

其他情況：2019年11月經(jīng)定期檢驗(yàn)合格，在有效期內(nèi)。

2.2 事故發(fā)生經(jīng)過

2020年10月16日20時(shí)30分，湘潭某汽車部件公司落料線晚班作業(yè)，由劉某、何某、唐某等4人當(dāng)班。開始4人都在位于生產(chǎn)線東頭的沖壓機(jī)及其周邊作業(yè)，唐某負(fù)責(zé)操作沖壓機(jī)。22時(shí)30分至23時(shí)50分，劉某等更換了沖壓機(jī)模具、對(duì)設(shè)備進(jìn)行了調(diào)整，何某負(fù)責(zé)打包，唐某負(fù)責(zé)更換廢料斗。

2020年10月16日23時(shí)48分，劉某因較長(zhǎng)時(shí)間沒有看到唐某，用微信語音聊天功能聯(lián)系未果，于是，往車間西頭尋找，發(fā)現(xiàn)兩個(gè)廢料箱之間地面有血跡，往東向通道的地面也有血跡，沿血跡找到了唐某，此時(shí)，唐某仰面倒在兩筒（原料）鋼卷中間已經(jīng)昏迷。23時(shí)52分，劉某撥打“120”求救，之后用電話向晚班值班經(jīng)理周某進(jìn)行了報(bào)告。當(dāng)晚零時(shí)7分，“120”醫(yī)療救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，檢查后宣布唐某已經(jīng)死亡。

3 事故調(diào)查及技術(shù)分析

3.1 現(xiàn)場(chǎng)勘察及技術(shù)分析

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)勘察，得到如下情況：

唐某在作業(yè)時(shí)，未佩戴安全帽。

事故發(fā)生地點(diǎn)在車間西頭，發(fā)生時(shí)間在深夜，事故發(fā)生時(shí)，車間西頭照明燈未打開，可見度較低，明顯不具備正常的起重作業(yè)環(huán)境的照明條件。

事故發(fā)生時(shí)，廢料斗四角吊點(diǎn)的東南角吊點(diǎn)索具脫出，見圖1所示。

圖1 東南角吊點(diǎn)索具脫出

廢料斗存放區(qū)呈“一”字型排列布置，事故廢料斗長(zhǎng)3.0m、寬2.0m、高1.6m，因廢料斗存放區(qū)劃得比較小，且周圍擺放了鋼卷、起重機(jī)報(bào)廢主梁、槽鋼等物件，使得廢料斗擺放較擁擠，事故廢料斗與周圍安全距離較小，事故發(fā)生點(diǎn)在廢料斗與東面緊鄰的廢料斗之間，實(shí)測(cè)距離不足0.8m，站人后不足0.4m。

死者唐某身高約1.6m，與廢料斗的高度差不多。事故發(fā)生時(shí)，死者站在兩個(gè)廢料斗之間約0.8m的狹小空間內(nèi)遙控操作起重機(jī)起升，頭部被廢料斗撞擊、擠壓。見圖2所示：

圖2 事故發(fā)生地點(diǎn)

經(jīng)技術(shù)分析，事故現(xiàn)場(chǎng)情況還原如下：

16日晚約23時(shí)30分許，唐某獨(dú)自一人在沒有佩戴安全帽、沒有打開車間西邊照明燈的情況下，站在兩個(gè)廢料箱中間起吊其中一個(gè)靠近沖壓機(jī)的空廢料箱，想把它吊運(yùn)到?jīng)_壓機(jī)廢料收集坑，在起吊瞬間，廢料箱的東南角索具脫鉤，廢料箱擺向唐某（見圖3所示），無處躲避的唐某被廢料箱上部邊緣槽鋼撞擊到頭部右耳上方1厘米左右位置，受傷嚴(yán)重并大量失血，受傷后忍痛往車間門方向（往東）走了10多米后倒地。

圖3 事故發(fā)生狀況示意圖

此外，由于唐某當(dāng)時(shí)站在廢料斗側(cè)面，客觀上，對(duì)起重機(jī)吊鉤是否在廢料斗重心的鉛垂線上容易產(chǎn)生誤判（這種情況下，因視覺誤差，很可能起重機(jī)吊鉤會(huì)處在廢料斗重心的左側(cè)，即上圖中站人的一側(cè)，對(duì)安全防護(hù)是非常不利的）。一旦起重機(jī)吊鉤未處在廢料斗重心鉛垂線上，起吊時(shí)，在重力的作業(yè)下，廢料斗就會(huì)向站人一側(cè)擺動(dòng)，造成撞擊和擠壓。

3.2 安全生產(chǎn)管理情況調(diào)查

公司沒有設(shè)置特種設(shè)備安全管理機(jī)構(gòu)，未配備持有效資格證書的專職特種設(shè)備安全管理員，而是由行政人事辦公室主任兼安全員郭某、辦公室工作人員兼安全員范某負(fù)責(zé)特種設(shè)備安全管理。

公司制定有包括《行車安全操作規(guī)程》在內(nèi)的系列安全操作規(guī)程，但沒有成文的特種設(shè)備安全管理制度。其中《行車安全操作規(guī)程》過于簡(jiǎn)單，沒有使用參數(shù)、操作程序和方法、維護(hù)保養(yǎng)要求、安全注意事項(xiàng)、異常情況處置規(guī)定及相應(yīng)記錄等內(nèi)容，不能有效發(fā)揮作業(yè)指導(dǎo)作用。

4 事故原因分析

4.1 直接原因

唐某違反公司《行車安全操作規(guī)程》關(guān)于“起吊前戴好安全帽”的規(guī)定，操作起重機(jī)械起吊廢料箱時(shí)沒有佩戴好安全帽。而且，唐某沒有按照起重機(jī)械作業(yè)安全防護(hù)要求，在安全區(qū)域范圍內(nèi)操作設(shè)備，而是站在保護(hù)空間不足0.4m的狹小區(qū)域，通過起重機(jī)械遙控器吊運(yùn)廢料箱。因站位錯(cuò)誤，遇到危險(xiǎn)時(shí)無處避讓，釀成撞擊、擠壓傷害事故。

因此，唐某違規(guī)作業(yè)是造成此次事故的直接原因。

4.2 間接原因

（1）事故單位廢料箱存放區(qū)存在作業(yè)安全隱患，起重作業(yè)時(shí)，操作人員安全防護(hù)距離不足。

（2）對(duì)員工安全教育培訓(xùn)不夠。唐某2020年5月14日辦理入職手續(xù)，當(dāng)天就完成了公司、部門、班組三級(jí)安全教育培訓(xùn)，授課老師都是張某，授課時(shí)間不足，未能有效提升員工安全意識(shí)。

（3）安全生產(chǎn)巡查不到位。晚班安全生產(chǎn)巡查安排過少，導(dǎo)致晚班生產(chǎn)時(shí)安全管理寬松。

（4）車間晚間作業(yè)環(huán)境差，事發(fā)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)光線昏暗，沒有充足的光源，其光照僅靠車間東邊漫射過來的燈光維持，是廢料箱東南角掛耳索具沒有鉤穩(wěn)造成脫鉤的重要原因。

5 防范和整改措施

對(duì)照《特種設(shè)備安全法》、《特種設(shè)備使用管理規(guī)則》（TSG08-2017）等法律法規(guī)的規(guī)定，深刻吸取事故教訓(xùn)，落實(shí)特種設(shè)備使用單位的安全管理主體責(zé)任。

應(yīng)根據(jù)本單位特種設(shè)備的類別、品種、用途、數(shù)量等情況設(shè)置特種設(shè)備安全管理機(jī)構(gòu)，逐臺(tái)落實(shí)安全管理責(zé)任人；要配備安全管理負(fù)責(zé)人，配備持證特種設(shè)備安全管理員，并明確相關(guān)人員的職責(zé)與權(quán)限，特別是要組織實(shí)施好本單位各類特種設(shè)備的安全管理工作，并對(duì)實(shí)施情況進(jìn)行檢查，及時(shí)開展特種設(shè)備隱患排查和整改工作。

對(duì)廢料斗存放區(qū)進(jìn)行重新規(guī)劃，清理附近雜物，使之滿足作業(yè)安全距離要求。

做好勞保用品的發(fā)放和使用管理工作，加強(qiáng)檢查督促，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正和處理。

制定適合本單位各類在用特種設(shè)備的操作規(guī)程，對(duì)特種設(shè)備作業(yè)人員按章作業(yè)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)糾正違章作業(yè)行為。

保證特種設(shè)備安全管理人員和作業(yè)人員持證上崗，并持續(xù)開展特種設(shè)備安全教育和知識(shí)更新培訓(xùn)，并保存相關(guān)人員培訓(xùn)、考核記錄。