岳麗軍，劉 暢，張華軍，徐 燦，王東進

(南京鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008)

上消化道出血是臨床上常見急癥之一，是指Treitz韌帶以上的胃、食管、十二指腸等導致的消化道病變引起的出血，其主要臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便或伴隨頭暈、乏力等[1]。近年來，上消化道出血的發(fā)病率逐年上升，若不及時處理，容易導致患者出現(xiàn)失血性休克、窒息等嚴重并發(fā)癥。因此，正確評估病情對急性上消化道出血患者的治療具有十分重要的意義。中醫(yī)將上消化道出血歸為“血癥”等范疇。有研究指出，三黃瀉心湯可縮短凝血時間和血漿復鈣作用，促進血小板凝聚[2-3]。故本研究選取我院收治的96例上消化道出血患者為研究對象，旨在探討三黃瀉心湯治療上消化道出血患者的臨床效果及對血紅蛋白、尿素氮、Rockall評分的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將96例于本院2017年12月至2020年6月就診的上消化道出血患者納入研究，并按照隨機數(shù)字表法分為觀察組及對照組。48例觀察組患者中男28例，女20例；年齡20～70歲，平均(54.76±4.31)歲；出血原因：胃潰瘍15例，食道出血10例，十二指腸球部潰瘍20例，急性胃黏膜病變3例。48例對照組患者中男27例，女21例；年齡25～75歲，平均(55.19±4.46)歲；出血原因：胃潰瘍16例，食道出血11例，十二指腸球部潰瘍19例，急性胃黏膜病變2例。兩組上述基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。病例納入標準：①符合《急性上消化道出血急診》的診斷標準[4]，經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診為上消化道出血；②年齡>18歲；③發(fā)病時間為12～48 h；④患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：①正在進行其他藥物治療者；②對本研究藥物過敏者；③嚴重心、肝、腎功能不全者；④伴有其他出血性疾病者；⑤伴有精神系統(tǒng)疾病，存在意識障礙者。

1.2 治療方法 兩組患者入院后進行對癥治療，如禁飲、禁食、絕對臥床休息等。

1.2.1 對照組：給予常規(guī)西藥治療，如對于嚴重上消化道出血患者進行輸液或輸血治療，每天靜脈注射1～2次奧美拉唑及氯化鈉，以維持患者體內(nèi)的離子平衡，防止患者因失血過多而出現(xiàn)休克。

1.2.2 觀察組：在對癥治療的基礎(chǔ)上給予三黃瀉心湯治療，該藥方的主要成分為：重樓、小薊、地榆各15 g，白及12 g，黃芩、三七粉、大黃、牡丹皮、梔子、茜草、黃連各10 g，五倍子、甘草各5 g。1劑/d，取水煎服至300 ml，每次150 ml，早晚服用。兩組患者均治療1個療程，7 d為1個療程。

1.3 觀察指標 ①臨床療效：根據(jù)患者的臨床癥狀改善情況進行療效評估，顯效為：患者治療后黑便、嘔血等臨床癥狀完全消失，連續(xù)3 d檢查大便隱血為陰性；有效為：患者治療后黑便、嘔血等臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，連續(xù)3 d檢查大便隱血為弱陽性；無效：患者治療后黑便、嘔血等臨床癥狀無好轉(zhuǎn)或加重。有效率=(總例數(shù)-無效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者住院時間和止血時間及生活質(zhì)量評分。③抽取兩組患者治療前、后空腹靜脈血(3 ml)，檢測兩組患者尿素氮(BUN)、血紅蛋白(Hb)及Rockall評分。其中Rockall評分是判斷上消化道出血患者的再出血風險及死亡風險。④比較兩組患者治療前后門靜脈、脾靜脈血流量變化。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。觀察組治療總有效率較對照組高(χ2=6.400，P=0.011)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者住院時間、止血時間及生活質(zhì)量評分比較 見表2。觀察組患者止血時間、住院時間短于對照組，生活質(zhì)量評分高于對照組患者(P<0.05)。

表2 兩組患者住院時間、止血時間及生活質(zhì)量評分比較

2.3 兩組患者BUN、Hb及Rockall評分比較 見表3。兩組患者治療前BUN、Hb及Rockall評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組患者治療后BUN、Rockall評分較治療前降低，Hb指標較治療前上升，且觀察組患者治療后BUN、Rockall評分顯著低于對照組，Hb指標高于對照組(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后BUN、Hb及Rockall評分比較

2.4 兩組患者治療前后門靜脈、脾靜脈血流量比較 見表4。治療后兩組患者脾靜脈、門靜脈血流量均低于治療前，且觀察組患者治療后脾靜脈、門靜脈血流量低于對照組(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后門靜脈、脾靜脈血流量比較(ml/min)

3 討 論

上消化道出血是以胃及十二指腸發(fā)生消化性潰瘍后未得到及時處理而出現(xiàn)的一種并發(fā)癥，患者常以黑便、嘔血及心慌、出冷汗等為主要臨床癥狀，情況嚴重者可導致出血性休克，嚴重威脅患者生命安全[5-6]。近年來，由于人們飲食習慣的改變，導致上消化道出血的發(fā)病率逐年上升，嚴重影響患者生活質(zhì)量。因此，在治療上需及時診斷及處理，方可有效改善預后[7-8]。西醫(yī)在治療上消化道出血時多采用保守療法，主要通過抑制中和胃酸或保護胃黏膜的藥物進行治療，以提高對胃黏膜的保護作用，避免出血部位持續(xù)惡化的發(fā)生。因個體之間的差異，部分患者在接受西醫(yī)治療后并不能達到長時間的病情穩(wěn)定效果，易出現(xiàn)反復或不良反應等情況。

祖國醫(yī)學認為，上消化道出血屬于“便血、吐血”等范疇，表明出血是因胃而引發(fā)，嚴重者可表現(xiàn)為“傾盆盈碗”[9]。中醫(yī)認為消化道出血是由于飲食、外邪入侵、體虛等多種因素引發(fā)。首次提出“溺血、脫血”等病名的為《內(nèi)經(jīng)》[10-11]?！毒霸廊珪吩唬簱p者多由于氣，氣傷則血無存；動者多由于火，火盛則迫血妄行；中醫(yī)血證專著《血證論》提出故凡血證總以祛瘀為要，患者發(fā)病初期熱妄入血室，在失血的同時，氣隨血液的流失而脫散，從實證而轉(zhuǎn)向虛像，其發(fā)病基礎(chǔ)為臟腑病變，功能失調(diào)從而導致氣火逆亂，血不循經(jīng)，經(jīng)脈受損，而溢于脈外。因此，辨證時多關(guān)注“瘀、熱、虛”，以止血、收斂為治療原則[12-13]。本研究觀察組患者采用的三黃瀉心湯來自《金匱要略》：主治心氣不足、衄血、吐血，瀉心湯主之。該藥方中大黃為君藥，破血行瘀、清熱瀉火，清瀉濕熱，輔以黃芩、黃連三者相互搭配，可降火氣，泄內(nèi)熱，迫血妄行之證，其中黃連在現(xiàn)代藥理學研究中發(fā)現(xiàn)，其能直接擴張血管，抑制胃酸分泌、抗炎鎮(zhèn)痛，還能有效清除Hp的感染；三七具有祛瘀、消腫、活血等功效，常用于治療吐血、咯血等，在現(xiàn)代藥理學研究中發(fā)現(xiàn)，三七中的三七素通過誘導血小板釋放凝血成分，縮短凝血時間及凝血酶原時間，降低毛細血管的通透性，而達到止血的效果。三七中的原人參三醇型皂苷能通過降低血栓素A2的生成而發(fā)揮止血的作用[14]；五倍子收斂止血；地榆收斂止血、清熱涼血、消腫止痛；白及性微寒，具有消腫、止血的作用；小薊清熱涼血、止血祛瘀；牡丹皮清熱涼血滋陰；梔子、茜草止血涼血；甘草可調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理學研究證實，三黃瀉心湯可作用于內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，通過促進血管收縮達到止血和凝血作用，且對胃黏膜損傷具有保護作用[15-16]。研究結(jié)果顯示，觀察組患者的臨床療效顯著高于對照組，門靜脈和肝靜脈的血流量顯著低于對照組，提示三黃瀉心湯具有涼血止血、清熱瀉火及祛瘀定痛的功效，由于三黃瀉心湯具有破血行瘀的作用，使得血流、血脈通暢，增加了回心血量，降低了外周滯留血量，從而抑制胃黏膜分泌，保護胃黏膜[17-18]。Hb是評估消化道出血的常用指標之一，觀察Hb演變，可有效判定其臨床效果，且上消化道出血時因Hb的分解而導致BUN的上升[19-20]。研究結(jié)果顯示，觀察組患者止血時間、住院時間顯著低于對照組，生活質(zhì)量評分顯著高于對照組患者，且觀察組患者治療后BUN、Rockall評分顯著低于對照組，Hb指標顯著高于對照組，提示三黃瀉心湯可穩(wěn)定上消化道出血患者的Hb水平，降低BUN水平及復發(fā)風險，對患者預后具有一定應用價值。由于本研究所納入患者例數(shù)較少，存在一定局限性，因此在后期的研究中需擴大樣本量進一步探討。

綜上所述，三黃瀉心湯對上消化道出血患者的臨床療效顯著，可穩(wěn)定Hb水平，降低BUN水平及復發(fā)風險，為臨床治療上消化道出血提供一定參考依據(jù)。