宣建宗,馮興雯,吳亮亮,劉 源

(安徽省天長(zhǎng)市中醫(yī)院 血液透析中心,安徽 天長(zhǎng),239300)

血液透析失眠屬中醫(yī)學(xué)“不寐”“不得臥”“不得眠”等范疇，其病機(jī)為陰盛陽(yáng)衰，陰陽(yáng)失交，陰虛不得納陽(yáng)，陽(yáng)虛不得入于陰，致心神不安、心失所養(yǎng)[1]。血液透析患者中失眠者比率約為79%,而長(zhǎng)期的失眠易導(dǎo)致睡眠質(zhì)量降低，引發(fā)焦慮等相關(guān)并發(fā)癥[2]。研究[3]顯示，血液透析失眠患者中醫(yī)證型以心脾兩虛證為主。本研究采用耳穴壓丸聯(lián)合歸脾湯對(duì)血液透析失眠心脾兩虛證患者進(jìn)行干預(yù)治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月—2019年11月安徽省天長(zhǎng)市中醫(yī)院血液透析中心行常規(guī)血液透析治療的患者87例，隨機(jī)分為對(duì)照組43例和觀察組44例。對(duì)照組女22例，男21例;年齡44～79歲，平均(61.58±3.61)歲;內(nèi)瘺建立時(shí)間3～27個(gè)月，平均(15.27±1.02)個(gè)月;疾病類型包括梗阻性腎病1例，多囊腎病2例，高血壓腎病7例，糖尿病腎病17例，慢性腎小球腎炎16例;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為21～26 kg/m2,平均(23.64±1.51) kg/m2。觀察組女23例，男21例，年齡42～80歲，平均(61.52±3.64)歲;內(nèi)瘺建立時(shí)間2～28個(gè)月，平均(15.26±1.04)個(gè)月;疾病類型包括梗阻性腎病1例，多囊腎病1例，高血壓腎病8例，糖尿病腎病20例，慢性腎小球腎炎14例;BMI為20～26 kg/m2,平均(23.62±1.54) kg/m2。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》[1]中失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)。睡眠時(shí)間和深度不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重者則徹夜不寐。癥見多夢(mèng)易醒，頭暈?zāi)垦＃闹氲?，面色少華，舌淡苔薄，脈細(xì)無力，屬心脾兩虛證。納入標(biāo)準(zhǔn):① 年齡18周歲以上者;② 符合失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者;③ 規(guī)律透析者，3次/周，4 h/次;④ 具備正常交流、溝通能力者;⑤ 簽署本研究知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):① 合并凝血功能障礙以及出血傾向者;② 進(jìn)行腎移植者;③ 合并動(dòng)脈瘤、重度貧血及營(yíng)養(yǎng)不良者;④ 中途退出本研究者;⑤ 急癥行血液透析者;⑥ 合并急慢性感染者;⑦ 配合度、依從性較差者。⑧ 臨床資料不真實(shí)、不完整者。

1.2 治療方法

2組均給予常規(guī)血液透析，采用金寶AK96及貝朗Dialog+透析機(jī)，透析器選用REXEED-15LC、德朗B-16P,透析液為碳酸鹽透析液，透析液流量500 mL/min。連接AVF穿刺針建立體外循環(huán)，以100 mL/min速率將血液引至事先預(yù)沖好的透析器及管路中，血液透析治療時(shí)的血流量為200～250 mL/min,抗凝劑均使用低分子肝素，以60～80 U/kg的劑量在透析前一次性靜脈注射。透析的同時(shí)給予耳穴壓丸(取穴:神門、交感、心、腎、枕頭、皮質(zhì)下)治療。先用探棒按壓所選的穴位，尋找最敏感點(diǎn)。采用75%酒精消毒耳廓，將王不留行籽粘于膠布中心，貼壓在所選的穴位上，并用適當(dāng)?shù)闹噶γ垦ò磯?～3 min,按壓力度以酸、麻、脹、痛為宜，每日按壓3～5次，每次貼壓一側(cè)耳穴,2～3 d更換另一側(cè)，雙耳交替進(jìn)行，持續(xù)干預(yù)4周。觀察組在上述治療基礎(chǔ)上加用歸脾湯，組方包括白術(shù)10 g,黨參20 g,黃芪30 g,當(dāng)歸10 g,炙甘草10 g,茯神10 g,遠(yuǎn)志10 g,龍眼肉10 g,酸棗仁10 g,遠(yuǎn)志10 g,大棗5枚，上述諸藥以水煎煮至150 mL,50 mL/次,3 次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者治療前后匹茲堡睡眠質(zhì)量量表(PSQI)評(píng)分、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分、中醫(yī)證候積分及臨床療效變化。PSQI包括7個(gè)維度[4],采用0～3分評(píng)分法，滿分21分，總分越高提示睡眠質(zhì)量越差。HAMA包括14個(gè)維度[5],采用0～4分評(píng)分法，總分越高提示焦慮越嚴(yán)重。中醫(yī)癥狀量化評(píng)分及臨床療效標(biāo)準(zhǔn)均參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，量化積分以虛煩失眠、多夢(mèng)易醒、頭暈?zāi)垦?、四肢倦怠進(jìn)行評(píng)價(jià)，按無記0分，輕度記2分，中度記4分，重度記6分。臨床療效分為治愈、顯效、有效、無效。治愈:臨床癥狀消失，中醫(yī)證候積分下降≥90%,夜間睡眠時(shí)間≥6 h;顯效:臨床癥狀顯著改善，中醫(yī)證候積分下降70%～<90%,夜間睡眠時(shí)間3～<6 h;有效:臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分下降30%～<70%,夜間睡眠時(shí)間<3 h;無效:臨床癥狀無改善甚至加重，中醫(yī)證候積分下降<30%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患者臨床療效比較

觀察組總有效率為90.91%,高于對(duì)照組的74.42%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較

2.2 2組中醫(yī)證候積分比較

2組治療后的虛煩失眠、多夢(mèng)易醒、頭暈?zāi)垦！⑺闹氲》e分均較治療前下降，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分

2.3 2組治療前后PSQI、HAMA評(píng)分比較

治療后,2組PSQI、HAMA評(píng)分均降低，且觀察組PSQI、HAMA評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后PSQI、HAMA評(píng)分比較 分

3 討 論

近年來相關(guān)研究[7-9]提示MHD患者容易出現(xiàn)心理健康問題，其中失眠、抑郁、焦慮、煩躁等透析相關(guān)并發(fā)癥最為突出。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要予以鎮(zhèn)靜催眠類藥物來緩解失眠、焦慮癥狀，但效果不盡如人意。

維持性血液透析失眠患者病機(jī)多為陰陽(yáng)失交，陰虛不得納陽(yáng)，陽(yáng)虛不得入于陰，心神不安，心失所養(yǎng)，故而發(fā)為不寐之病癥。中醫(yī)耳穴療法通過王不留行籽按壓神門、交感、心、腎、枕頭、皮質(zhì)下等穴位，刺激耳穴，調(diào)理臟腑陰陽(yáng)，使心有所安，神有所養(yǎng)，起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑功能的作用，促使機(jī)體陰陽(yáng)氣血平衡，從而改善睡眠狀況[10]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過耳穴壓丸干預(yù)4周后，2組患者PSQI、HAMA評(píng)分均較治療前下降，且觀察組PSQI、HAMA評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示耳穴壓丸可顯著改善患者的失眠癥狀，緩解患者的焦慮。

歸脾湯源自《濟(jì)生方》，方中黃芪、龍眼肉共為君藥，其中黃芪甘溫，入脾經(jīng)，功善補(bǔ)脾益氣;龍眼肉味甘性平，入心、脾經(jīng)，為補(bǔ)益心脾、養(yǎng)血安神之良藥。黨參、白術(shù)為甘溫之品，可補(bǔ)脾益氣以生血，使氣旺而血生;當(dāng)歸甘溫，可補(bǔ)血養(yǎng)心;酸棗仁功善補(bǔ)血、養(yǎng)心、安神;此4味藥物為臣藥。茯苓、遠(yuǎn)志寧心安神;木香辛香而散，理氣醒脾，與大量益氣健脾藥配伍，可發(fā)揮復(fù)中焦運(yùn)化之功，又能防大量益氣補(bǔ)血藥滋膩礙胃，使補(bǔ)而不滯，滋而不膩，俱為佐藥。佐使炙甘草補(bǔ)氣和中，調(diào)和諸藥;加姜、棗調(diào)和脾胃，以資化源。諸藥共奏益氣養(yǎng)心、健脾安神之功效。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究[11]證實(shí)，黃芪的有效成分為黃芪甲苷，可拮抗腦缺血/再灌注損傷機(jī)制，減輕腦細(xì)胞氧化應(yīng)激損傷，發(fā)揮腦保護(hù)作用，減輕睡眠障礙。當(dāng)歸則能通過增加神經(jīng)腦源性營(yíng)養(yǎng)因子的數(shù)量來增強(qiáng)神經(jīng)腦源性營(yíng)養(yǎng)因子在神經(jīng)遞質(zhì)上的作用，發(fā)揮抗焦慮、抗抑郁的作用[12]。酸棗仁的有效活性成分為酸棗仁皂苷，可通過調(diào)節(jié)γ-氨基丁酸的表達(dá)而影響腦中神經(jīng)細(xì)胞間的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠的功效[13]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[14-15]也證實(shí)，歸脾湯能夠干預(yù)氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)的作用，發(fā)揮治療失眠、改善抑郁的作用。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過4周的干預(yù)治療后,2組患者虛煩失眠、多夢(mèng)易醒、頭暈?zāi)垦?、四肢倦怠積分均較治療前下降，且觀察組各項(xiàng)積分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組臨床總有效率為90.91%,高于對(duì)照組的74.42%,證實(shí)歸脾湯可顯著改善血液透析失眠患者的臨床癥狀，改善血液透析患者的失眠狀況。

綜上所述，歸脾湯聯(lián)合耳穴壓丸可以顯著改善血液透析失眠患者的臨床癥狀，降低中醫(yī)證候積分、PSQI評(píng)分及HAMA評(píng)分，改善患者睡眠質(zhì)量，緩解患者焦慮、抑郁狀態(tài)。