李誠(chéng)孝,林 麗,王艷鋒
(安徽省銅陵市人民醫(yī)院,1.血液凈化中心,2.腎內(nèi)科,安徽 銅陵,244000)
糖尿病腎病(DN)為糖尿病的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥,發(fā)病率呈上升態(tài)勢(shì),逐漸成為中國(guó)腎臟疾病發(fā)展至終末期的第二大病因[1-3]。早期DN患者主要出現(xiàn)蛋白尿等臨床癥狀,中后期可出現(xiàn)水腫,嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生腎功能損害,導(dǎo)致患者日常生活質(zhì)量下降[4-5]。血液透析是終末期DN患者常用治療手段,可有效清除機(jī)體毒性代謝產(chǎn)物,延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[6]?,F(xiàn)階段,中國(guó)透析中心常規(guī)采用低通量血液透析(LFHD)對(duì)患者進(jìn)行治療,但難以徹底清除分子量較大的毒素。高通量血液透析(HFHD)是一種新興血液凈化方式,其生物相容性好且可有效減少大分子尿毒癥毒素或炎癥因子,從而減少并發(fā)癥的發(fā)生[7]?,F(xiàn)階段,關(guān)于 HFHD、LFHD應(yīng)用于DN患者的研究多關(guān)注機(jī)體炎癥、免疫以及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo),較少關(guān)注患者糖脂代謝等基礎(chǔ)生化指標(biāo)以及腎功能變化。研究探討HFHD與LFHD對(duì)DN患者代謝及腎功能的影響,旨在為DN患者臨床治療提供參考依據(jù),現(xiàn)報(bào)告如下。
選取2018年1月—2020年10月本院收治的DN患者60例為研究對(duì)象,其中男39例,女21例;平均年齡(64.78±11.68)歲;病程3~7年,平均(5.21±0.91)年;透析5~9個(gè)月,平均(7.08±1.07)個(gè)月。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者分為HFHD組(行高通量血液透析)與LFHD組(行低通量血液透析),每組30例。2組性別、年齡、病程及透析時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),組間具有可比性,見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):① 符合《糖尿病腎病多學(xué)科診治與管理專家共識(shí)》中DN診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],且經(jīng)腎活檢病理學(xué)檢查確診者;② 年齡37~85歲者;③ 患者均為2型糖尿病;④ 出現(xiàn)腎衰竭癥狀,血肌酐(SCr)大于500 μmol/L者;⑤ 知曉本研究?jī)?nèi)容,并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):① 合并嚴(yán)重心腦血管疾病者;② 合并肝功能不全者;③ 患有意識(shí)功能障礙或精神疾病者;④ 合并自身免疫性疾病者;⑤ 患有嚴(yán)重感染性疾病者;⑥ 合并惡性腫瘤者。
表1 2組一般資料比較
2組均行血糖及血壓控制、微循環(huán)改善等基礎(chǔ)治療。透析治療設(shè)備為710500R透析機(jī)(德國(guó)貝朗),2組均應(yīng)用碳酸氫鹽型透析液,血流量250~300mL/min,透析液流量500mL/min。
分別于透析前后抽取患者清晨空腹肘靜脈血10 mL,常規(guī)分離血清,置于-8 ℃冰箱待測(cè)。應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀(西門子ADVIA-2400)測(cè)定腎功能指標(biāo)血尿素氮(BUN)、SCr、β2-微球蛋白(β2-MG)水平以及血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血尿酸(BUA)、血鈣(Ca)、血磷(P)臨床生化指標(biāo)水平;應(yīng)用德普電化學(xué)發(fā)光儀測(cè)定甲狀旁腺素(PTH)水平;應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。
重復(fù)測(cè)量分析顯示,2組BUN、SCr、β2-MG主體內(nèi)效應(yīng)、主體間效應(yīng)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明BUN、SCr、β2-MG均隨時(shí)間變化,且時(shí)間因素因組別不同存在差異。簡(jiǎn)單效應(yīng)LSD-t成對(duì)比較顯示,2組透析前BUN、SCr、β2-MG比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);透析后,HFHD組以上各指標(biāo)均低于LFHD組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 2組腎功能指標(biāo)變化比較
透析前,2組Hb、Alb、TC、TG、HDL-C、LDL-C、hs-CRP、BUA、Ca、P、PTH、IL-6、TNF-α比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。透析后,以上各指標(biāo)均較透析前改善,2組透析前后Hb、Alb、TC、TG、HDL-C、LDL-C、hs-CRP、BUA、Ca、P、PTH、IL-6、TNF-α比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);透析后,HFHD組TC、hs-CRP、P、PTH、IL-6、TNF-α水平均低于LFHD組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。
表3 2組各項(xiàng)臨床生化指標(biāo)比較
DN患者隨病情延長(zhǎng)可并發(fā)水腫、腎小球?yàn)V過(guò)率降低等疾病,DN可通過(guò)腎動(dòng)脈硬化、反復(fù)性腎盂腎炎、系膜細(xì)胞增生等途徑對(duì)腎臟造成損傷。血液透析主要借助滲透、彌散、對(duì)流等方式來(lái)對(duì)血液中毒素進(jìn)行清除,同時(shí)能夠補(bǔ)充機(jī)體所需必要物質(zhì),以維持酸堿以及電解質(zhì)平衡[9-10]。常規(guī)血液透析常采用的濾器為低通量透析器,其超濾系數(shù)一般較小,僅能有效清除小分子毒素或炎癥因子,對(duì)于CRP、TNF-α等中分子或大分子物質(zhì)難以有效清除,清除效果不甚理想[11]。高通量血液透析器膜孔徑大、膜壁薄,各分子及溶質(zhì)易通過(guò)等特征顯著,其大孔徑透析膜、超濾以及反超濾作用既能夠高效清除小分子毒素物質(zhì),又能濾過(guò)中分子與大分子物質(zhì),從而有效清除血液中介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子,減少機(jī)體毒性物質(zhì)的堆積量[12]。此外,HFHD應(yīng)用超純透析用水與無(wú)致熱源透析液可避免透析液這一“異物”激活炎癥細(xì)胞。
臨床上BUN測(cè)定為常用腎功能指標(biāo),常用于評(píng)價(jià)腎小球功能,在一定程度上反映腎小球?yàn)V過(guò)功能。血中BUN主要經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò),當(dāng)腎小球受損時(shí),其濾過(guò)率會(huì)顯著降低,血液中BUN含量會(huì)顯著升高。BUN升高與腎功能變化密切相關(guān),其升高程度與腎功能損傷程度呈正相關(guān)[13]。SCr有外源性與內(nèi)源性之分,SCr基本上全都由腎小球?yàn)V過(guò)后進(jìn)入原尿,并且不會(huì)被腎小管重吸收,內(nèi)源性肌酐日生成量較為恒定,對(duì)內(nèi)源性肌酐進(jìn)行嚴(yán)格控制時(shí),SCr濃度可維持穩(wěn)定,所以,檢測(cè)SCr水平能夠反映腎小球?yàn)V過(guò)功能[14],檢測(cè)血β2-MG濃度可作為臨床腎功能測(cè)定的靈敏可靠指標(biāo)[15]。本研究中,在血糖血壓控制、微循環(huán)改善等常規(guī)基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上,應(yīng)用HFHD與LFHD治療HD結(jié)果發(fā)現(xiàn),2組透析前BUN、SCr、β2-MG比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),HFHD組透析后各指標(biāo)均低于LFHD組,提示相較于LFHD組,HFHD組患者腎功能改善作用更為顯著。由于維持性血液透析患者透析膜存在生物不相容性,自身發(fā)生代謝紊亂,透析液微生物污染和靜脈鐵劑的應(yīng)用,因此患者體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)以及微炎癥狀態(tài)更為顯著,極易出現(xiàn)免疫功能以及氧化應(yīng)激系統(tǒng)紊亂[16]。CRP為特異性炎癥標(biāo)志物,是一種急性時(shí)相蛋白,能夠有效反映機(jī)體炎癥狀態(tài);IL-6、TNF-α為細(xì)胞炎性因子,能夠直接作用在于組織細(xì)胞,激活其他炎性介質(zhì),在腎臟疾病末期以及血透患者中均有顯著異常升高。PTH可調(diào)節(jié)鈣與磷的代謝,其分泌主要受血液中Ca2+水平調(diào)節(jié),血鈣減少時(shí)可刺激PTH分泌,促使鈣吸收,血鈣增多時(shí)可抑制PTH分泌,促使腎臟排出磷,促使血磷下降。本研究發(fā)現(xiàn),透析后,HFHD組TC、hs-CRP、P、PTH、IL-6、TNF-α水平均低于LFHD組,提示HFHD治療DN較LFHD在有效清除毒素、改善機(jī)體炎癥狀態(tài)方面作用更為顯著。透析后,HFHD組TC、hs-CRP、P、PTH、IL-6、TNF-α水平均低于LFHD組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),與張紅霞等[17]研究結(jié)論一致。
綜上所述,相較于LFHD,HFHD治療DN能夠有效清除毒素,調(diào)節(jié)機(jī)體代謝,改善患者腎功能。本研究不足之處在于研究樣本量較小,且未對(duì)2組患者進(jìn)行遠(yuǎn)期預(yù)后觀察分析,因此還有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,并進(jìn)行遠(yuǎn)期預(yù)后深入研究。