韓克艷,李 寧,李天舒,喬 君,王永良,金圭星

(河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院 精神衛(wèi)生科,河北 石家莊,050000)

抑郁癥具有高發(fā)病率、高復發(fā)率、高致殘率的特點，是精神科自殺率最高的疾病[1]。目前抑郁癥的治療多采取藥物治療，但部分抑郁癥患者使用2種及以上作用機制不同的抗抑郁藥物的效果不顯著。無抽搐電休克(MECT)可提高抑郁癥的治療效果，但會對患者認知功能產(chǎn)生影響[2]。重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)也是治療抑郁癥的非藥物手段之一，并被證實可改善患者認知功能[3]。研究[4]顯示，MECT聯(lián)合rTMS或可提高抑郁癥患者的整體療效。本研究探究rTMS對MECT所致記憶損害抑郁癥患者的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月—2020年10月本院收治的80例抑郁癥患者為研究對象。納入標準:① 患者均符合《中國精神疾病診斷與分類》[5]中相關診斷標準;② 年齡18～60歲者;③ 患者均自愿接受MECT、rTMS治療，并簽署知情同意書;④ 未合并其他精神疾病者。排除標準:① 既往癲癇病史，或合并大腦器質性病變者;② 體內(nèi)植入物者;③ 藥物或酒精濫用者;④ 妊娠期或哺乳期女性;⑤ 嚴重肝、腎、心等臟器嚴重損傷者;⑥ 患者具有既往腦部手術史、創(chuàng)傷史。采用隨機數(shù)字表法將80例患者分成2組，每組40例。對照組男23例，女17例，年齡18～57歲，平均(37.62±6.20)歲;病程3周～37個月，平均(14.03±2.05)個月;文化程度包括初中及小學18例，高中及中專16例，大專及以上6例。觀察組男17例，女23例，年齡20～60歲，平均(38.11±6.25)歲;病程4周～36個月，平均(13.81±2.13)個月;文化程度包括初中及小學16例，高中及中專18例，大專及以上6例。2組患者年齡、文化程度等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具可比性。本研究嚴格遵守赫爾辛基宣言。

1.2 方法

所有患者治療前4周停用抗抑郁、抗精神病、抗焦慮等藥物，采用醒脈通Thymatron System Ⅳ多功能電休克治療儀進行MECT治療。首次治療由精神科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師及陪床護士共同進行，常規(guī)禁飲、禁食并排空二便;患者取仰臥位，四肢自然伸直，并在肩胛處墊高使頭部過伸、脊柱前突，電極片連接患者頭部兩顳側，誘導麻醉、注射肌松藥，待患者腱反射消失后通電3～7 s,頻率30～70 Hz;通電結束后做加壓人工呼吸至患者恢復自主呼吸，轉入監(jiān)護區(qū)并觀察患者生命體征，治療選擇在上午進行，且治療間隔不超過2 d,每7 d治療3次，共治療6～12次。

2組患者在此基礎上采用MagProR30型經(jīng)顱磁刺激器(MCF-B65型蝶形線圈)行rTMS治療。選擇在安靜且舒適的環(huán)境中進行治療，患者平躺并保持全身不動;觀察組采用真刺激，線圈正面放置于患者左背外側前額葉皮質(DLPFC)并與頭皮相切；對照組采用偽刺激，線圈背面放置于患者DLPFC并與頭皮相切;刺激強度為100%運動閾值(MT),刺激頻率10 Hz,每次50個刺激串，間歇15 s,重復50次，均在下午進行,1次/d。所有患者治療1個月。

1.3 觀察指標

① 采用韋氏記憶量表(WMS)評價2組患者治療前、治療1 d、治療1周、治療2周、治療1個月的記憶狀況。本研究選擇WMS量表的再認、圖片、聯(lián)想、背數(shù)等4個維度進行評分，評分越高表示相關維度記憶功能改善越好。② 采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評價2組患者治療前后的抑郁、焦慮水平。HAMD采用17項版本，總分≥17分為抑郁，且分值越高提示抑郁程度越嚴重;HAMA包括14個維度，以總分≥14分為焦慮，且分值越高提示焦慮程度越嚴重。③ 由專業(yè)精神科醫(yī)師采用副反應量表(TESS)對2組患者治療副作用進行評估,TESS包括抗膽堿能副作用、錐體外系反應及胃腸道副作用等。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 2組患者WMS評分比較

2組患者再認、圖片、聯(lián)想、背數(shù)評分均在治療1 d 時下降，而后隨著時間的延長而逐漸升高，治療1個月時恢復至治療前水平;觀察組患者治療1 d、治療1周時的再認、圖片維度評分均高于對照組患者，治療1 d、治療1周、治療2周時的聯(lián)想、背數(shù)維度評分均高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者不同時點WMS評分比較 分

2.2 2組患者心理狀態(tài)比較

2組患者治療后HAMD、HAMA評分均低于治療前，觀察組患者治療后HAMD、HAMA評分低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后HAMD、HAMA評分比較 分

2.3 2組安全性比較

2組患者治療期間均出現(xiàn)不良反應，其中觀察組發(fā)生頭痛、頭暈2例，惡心、嘔吐2例(1例合并頭痛)，興奮躁動1例，不良反應發(fā)生率為10.0%;對照組發(fā)生頭痛、頭暈2例，其他反應1例，不良反應總發(fā)生率為7.5%。2組患者不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

研究[6-7]顯示，抑郁癥嚴重影響患者生活質量，嚴重者甚至有自殺傾向。藥物聯(lián)合各種形式的心理治療有助于改善患者臨床癥狀，但效果十分有限[8]。電休克(ECT)是通過電流刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，誘發(fā)大腦皮層細胞的廣泛性自發(fā)放電，引發(fā)全身癲癇樣大發(fā)作，從而控制精神癥狀。早期ECT治療易導致患者發(fā)生骨折、牙齒松動脫落等不良反應，影響了ECT在臨床上的應用。MECT是在ECT基礎上采用的麻醉技術，降低了患者治療過程中抽搐所引發(fā)的不良反應。相較于藥物治療,MECT具有起效快、療效好等優(yōu)勢，可顯著縮短抑郁癥患者住院時間，降低住院率。本研究中，對照組治療1個月后HAMD、HAMA評分均顯著下降，提示MECT可改善抑郁癥患者臨床癥狀，與既往研究[9]結果一致。

國內(nèi)外研究[2,10-11]證實,MECT可顯著改善抑郁癥患者臨床癥狀，但MECT也會導致患者認知功能障礙，尤其是對記憶力的損害。目前MECT導致記憶力損傷的具體機制尚不清楚，一般認為可能與長時程增強(LTP)飽和狀態(tài)、氨基酸過度釋放、乙酰膽堿活性下降及麻醉藥物應用等相關?；颊呓邮躆ECT治療后誘導LTP飽和狀態(tài)，但突觸可塑性無法進一步提升以接受新的信息，從而導致記憶受損;MECT引發(fā)氨基酸過度釋放，而氨基酸受體的過度刺激會導致鈣離子、水分子釋放，其導致的氧化應激反應將損傷海馬神經(jīng)元。抑郁癥會導致患者認知功能障礙[12],因此臨床治療更應減輕MECT所導致的記憶力損傷程度。本研究結果顯示,2組患者治療1 d的WMS中再認、圖片、聯(lián)想、背數(shù)維度評分均顯著下降，此后隨著時間的延長，各維度評分逐漸恢復到治療前水平，即MECT會對患者記憶力產(chǎn)生損害，但是這種損害是暫時的、可逆的。本研究結果還顯示，觀察組患者治療1 d 時也出現(xiàn)了記憶力受損，但與對照組相比，觀察組再認、圖片、聯(lián)想、背數(shù)評分更高，且觀察組記憶力更快恢復到治療前水平，提示rTMS可改善MECT所致的記憶力受損。既往研究[13-15]顯示,rTMS可提高突觸可塑性(與LTP飽和狀態(tài)所導致的記憶力受損相關)、升高乙酰膽堿水平、改善麻醉藥物引發(fā)的認知功能障礙，而rTMS可能正是通過以上機制改善MECT所致的記憶力受損。此外,rTMS也可通過改變磁場產(chǎn)生的感應電流刺激特定腦區(qū)域而改善大腦皮層興奮性、腦代謝及腦供血狀況，發(fā)揮抗凋亡等作用[3,16-17]。雖然rTMS治療抑郁癥的臨床效果不如MECT,但聯(lián)合治療可從多方面改善患者抑郁、焦慮狀態(tài)。本研究觀察組治療后HAMD、HAMA評分及差值均顯著低于對照組，提示聯(lián)合治療的效果更佳。

本研究嘗試分析更有利于抑郁癥患者的治療策略，但臨床收治的抑郁癥患者情況復雜，首發(fā)與復發(fā)性抑郁癥患者認知功能有所不同，焦慮或癲癇共病抑郁癥患者治療效果也有差異，本研究未對2種治療方式在不同類型的抑郁癥患者中進行分層研究，且未能結合血氧水平依賴功能磁共振成像(BOLD-fMRI)研究2組患者腦功能情況，這有待于后續(xù)更為嚴謹?shù)难芯俊?/p>

綜上所述,rTMS聯(lián)合MECT治療抑郁癥患者的效果更佳，較單純MECT治療能更有效改善患者記憶力損害情況和心理狀態(tài)，并且不會增高不良事件的發(fā)生率。因此，對于可耐受MECT、rTMS治療的抑郁癥患者，或可嘗試采取MECT聯(lián)合rTMS的治療策略。