林 艷,周 萍,李艷貞,李世亭

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 神經(jīng)外科,上海,200092)

貝爾面癱年發(fā)病率約0.03%,多數(shù)患者病程超過6個(gè)月，經(jīng)多種方法治療仍未痊愈者可發(fā)展為面癱后遺癥[1-2]。面癱后遺癥中以面肌聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)最為常見[3],表現(xiàn)為當(dāng)一部分面肌做隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)，其他部位的面肌同時(shí)會(huì)出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)。嚴(yán)重的聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)會(huì)直接導(dǎo)致面部疼痛和面部緊張[4-5]。研究[6-7]表明,面癱后遺癥患者伴有不同程度的焦慮和抑郁，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。

近年來，面神經(jīng)莖乳孔區(qū)松解術(shù)已成為治療貝爾面癱后口眼聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)的有效方式。目前，關(guān)于面癱后遺癥患者術(shù)前焦慮水平、抑郁程度以及睡眠質(zhì)量對(duì)面神經(jīng)莖乳孔區(qū)松解術(shù)影響的研究較少。本研究探討患者術(shù)前焦慮水平、抑郁程度以及睡眠質(zhì)量對(duì)貝爾面癱后口眼聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)手術(shù)的影響及干預(yù)對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6-12月接受面神經(jīng)莖乳孔區(qū)松解術(shù)治療的貝爾面癱后口眼聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)患者48例，所有患者均符合2010年版《神經(jīng)病學(xué)》面癱后遺癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，且術(shù)前Sunnybrook面神經(jīng)評(píng)定系統(tǒng)[8]評(píng)分<30分。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18～75歲;符合周圍性面癱診斷標(biāo)準(zhǔn)且面癱后遺癥為單側(cè)口眼聯(lián)動(dòng)患者;手術(shù)方式為面神經(jīng)莖乳孔區(qū)松解術(shù)者;自愿參與本研究并簽署知情同意書，依從性良好者。排除標(biāo)準(zhǔn):繼發(fā)性面癱者，如外傷、感染、腫瘤等;合并有糖尿病、心腦血管、肝、腎、肺和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者及精神病患者;Ramsay-Hunt綜合征患者;孕婦及哺乳期婦女;文化程度低于小學(xué)者;有抗焦慮、抑郁治療史且服用精神類藥物者。本研究征得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 方法

圍繞乳突尖于耳后至腮腺區(qū)，沿頸部皮紋設(shè)計(jì)4～6 cm弧形切口。分離腮腺筋膜后部和胸鎖乳突肌前緣，離斷胸鎖乳突肌于乳突的附著，磨除乳突尖，顯露莖乳孔區(qū)面神經(jīng)主干，對(duì)二腹肌后腹前緣上部的莖突隔膜作鈍性松解。在顯微鏡高倍術(shù)野下，松解面神經(jīng)周圍的粘連組織，用神經(jīng)外膜刀逐層切開所暴露面神經(jīng)主干全程的膜性結(jié)構(gòu)(神經(jīng)外膜、神經(jīng)束膜)，用顯微剪刀將上述粘連組織與膜性結(jié)構(gòu)切除，顯露神經(jīng)內(nèi)膜覆蓋的軸突纖維。在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下，術(shù)中異常肌反應(yīng)電位(AMR)消失時(shí)，手術(shù)終止。取人工鞘管包裹面神經(jīng)。為排除術(shù)者差異，所有患者均由同一主任醫(yī)師施行手術(shù)。

48例患者均于術(shù)前1 d進(jìn)行焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)以及匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評(píng)分自測(cè)。由于參與本研究的病患文化程度不同，量表內(nèi)容均由研究小組專職護(hù)士(3名)進(jìn)行床旁輔導(dǎo)講解，評(píng)分由患者自行測(cè)評(píng)。術(shù)后第6個(gè)月由本研究小組隨訪人員(2名神經(jīng)外科主治醫(yī)師)對(duì)其通過視頻方式再次進(jìn)行Sunnybrook面神經(jīng)評(píng)定系統(tǒng)評(píng)分，并將面癱評(píng)分≥30分者定為預(yù)后良好組，面癱評(píng)分<30分者定義為預(yù)后不良組。

1.3 觀察指標(biāo)

Sunnbrook評(píng)分量表[8]是國(guó)際上廣泛認(rèn)可的面神經(jīng)評(píng)定系統(tǒng)。該系統(tǒng)通過面部肌肉靜態(tài)、動(dòng)態(tài)以及聯(lián)動(dòng)運(yùn)動(dòng)方面評(píng)定面神經(jīng)功能，分?jǐn)?shù)范圍為0～100分,100分為正常。本研究結(jié)合《面神經(jīng)評(píng)定系統(tǒng)》[9]將療效標(biāo)準(zhǔn)制定為Sunnybrook評(píng)分<30分為預(yù)后不良,≥30分為預(yù)后良好?；颊呓Y(jié)合過去1周焦慮、抑郁情況出現(xiàn)的頻率進(jìn)行自評(píng),SAS以50分為焦慮分界值，分值越高表示焦慮水平越高,SDS以53分為抑郁分界值，分值越高表示抑郁程度越高[10-11]。PSQI量表由19個(gè)自評(píng)條目構(gòu)成[12],包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間及效率等7個(gè)維度，患者結(jié)合過往1個(gè)月的睡眠情況進(jìn)行自評(píng)，總分范圍為0～21分，評(píng)分越高表示睡眠質(zhì)量越差。此外，觀察術(shù)前焦慮水平、抑郁程度、睡眠質(zhì)量與手術(shù)療效的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

根據(jù)術(shù)后第6個(gè)月Sunnybrook面神經(jīng)功能評(píng)分將分值≥30分者納入預(yù)后良好組(n=40),分值<30分者納入預(yù)后不良組(n=8)。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 術(shù)前SAS、SDS和PSQI評(píng)分比較

預(yù)后良好組SAS、SDS和PSQI評(píng)分均低于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組SAS、SDS和PSQI評(píng)分比較 分

2.3 SAS、SDS和PSQI評(píng)分與手術(shù)療效相關(guān)性分析

患者的手術(shù)療效與術(shù)前SAS、SDS及PSQI評(píng)分顯著相關(guān)(P<0.05)。調(diào)整年齡和性別以及調(diào)整年齡、性別、面癱部位和文化程度后，患者手術(shù)療效與術(shù)前焦慮水平、抑郁程度與睡眠質(zhì)量仍顯著相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 2組SAS、SDS和PSQI評(píng)分與術(shù)后療效相關(guān)性分析

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，預(yù)后良好組及預(yù)后不良組患者均伴有不同程度的焦慮、抑郁以及睡眠障礙。文獻(xiàn)[13]報(bào)道，面癱后遺癥患者為了不觸發(fā)聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)，往往選擇減少面部表情，這不僅影響其患側(cè)面肌，也直接導(dǎo)致健側(cè)面肌功能下降，從而加重患者負(fù)面情緒。在面神經(jīng)功能失調(diào)的患者群中，對(duì)自身容貌的關(guān)注和對(duì)今后生活質(zhì)量的擔(dān)憂都是構(gòu)成患者抑郁、睡眠質(zhì)量下降的重要因素。張賢等[14]研究表明，睡眠障礙與焦慮、抑郁關(guān)系密切，良好睡眠可促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)功能快速恢復(fù)。任善玲等[15]研究發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁水平與面神經(jīng)功能失調(diào)程度呈正相關(guān)，并影響預(yù)后。研究[16]證實(shí)面神經(jīng)功能失調(diào)可能是中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所致，且大腦皮質(zhì)功能異?？赡茉斐缮窠?jīng)遞質(zhì)功能失調(diào)。皮膚交感反應(yīng)(SSR)波形是反映周圍性神經(jīng)病變或中樞性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的電生理指標(biāo)[17]。顧鑫等[18]提出嚴(yán)重的睡眠障礙和焦慮、抑郁與SSR異常率呈正相關(guān)，影響患者的自主神經(jīng)紊亂，包括對(duì)疾病的認(rèn)知和對(duì)治療的配合等。本研究結(jié)果與上述研究相似，發(fā)現(xiàn)術(shù)前焦慮水平、抑郁程度與睡眠質(zhì)量對(duì)貝爾面癱后口眼聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)患者的手術(shù)療效具有一定預(yù)測(cè)作用。

為降低面癱后遺癥患者的焦慮、抑郁情緒并提高其睡眠質(zhì)量，可以從以下幾方面進(jìn)行干預(yù):① 患者長(zhǎng)期陷入負(fù)性心理情緒和處于低質(zhì)量的生活狀態(tài)，其缺乏對(duì)疾病的認(rèn)知和對(duì)治療的信心。醫(yī)護(hù)人員需耐心、詳細(xì)地介紹疾病和講解手術(shù)，使患者充分認(rèn)識(shí)疾病、理解手術(shù)意義，進(jìn)而改善手術(shù)療效[19]。② 保持病室環(huán)境安靜，護(hù)士指導(dǎo)患者用鼻深吸氣后用嘴慢慢呼氣，每日訓(xùn)練30 min,使患者達(dá)到放松狀態(tài)，釋放負(fù)面情緒。③ 患者術(shù)前需接受積極的心理干預(yù)以達(dá)到良好的手術(shù)療效。護(hù)士可于術(shù)前1 d為次日手術(shù)患者安排成功案例分享活動(dòng)，邀請(qǐng)手術(shù)成功且病情穩(wěn)定的在院患者分享手術(shù)成功經(jīng)驗(yàn)，協(xié)助患者建立手術(shù)信心。④ 患者每日按摩面部、安眠穴、風(fēng)池穴、內(nèi)關(guān)穴等，促進(jìn)肌肉舒展，刺激大腦分泌抑制興奮物質(zhì)，進(jìn)而放松身體，提升睡眠質(zhì)量[20-21]。⑤ 除醫(yī)護(hù)人員外，來自面癱后遺癥患者家庭的支持與鼓勵(lì)也尤為重要[22],醫(yī)護(hù)人員需密切關(guān)心患者情緒變化，并與家屬及時(shí)有效地安撫患者情緒，共同創(chuàng)造良好的治療環(huán)境。

綜上所述，貝爾面癱后口眼聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)患者均伴有不同程度的焦慮、抑郁，且其術(shù)前焦慮、抑郁水平和睡眠質(zhì)量影響面神經(jīng)莖乳孔區(qū)松解術(shù)的療效，醫(yī)護(hù)人員可在術(shù)前采取相關(guān)干預(yù)對(duì)策。