蔣瀟灑 楊 倩 喬萬海 陳育禮 張曉輝 郝宇杰 劉 娜# 王進海#

西安交通大學第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科1(710004)延安市黃陵縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科2 西安濟仁醫(yī)院消化內(nèi)科3

背景：既往研究發(fā)現(xiàn)胃腸疾病患者頭痛的發(fā)生率較高，而偏頭痛患者常伴有胃腸道癥狀。了解疾病之間的關(guān)聯(lián)可為其機制的研究和治療提供新思路。目的：探索胃食管反流病(GERD)、功能性消化不良(FD)和腸易激綜合征(IBS)與無先兆偏頭痛(MWoA)的共患情況以及相關(guān)危險因素。方法：采用隨機分層抽樣的方法對陜西省2 696名成年農(nóng)村居民進行問卷調(diào)查，依據(jù)ICHD-Ⅲβ診斷標準、蒙特利爾標準、羅馬Ⅳ標準分別診斷MWoA、GERD、FD和IBS，計算單病患病率以及與MWoA的重疊患病率，比較MWoA組與非MWoA組之間GERD、FD和IBS的患病率，并分析各個疾病的相關(guān)危險因素。結(jié)果：本研究共收集有效問卷2 423份，GERD、FD、IBS的患病率分別為12.5%、15.6%、6.9%，MWoA的患病率為8.8%。MWoA組GERD(30.5%對10.7%)、FD(37.1%對13.5%)、IBS(27.2%對4.9%)的患病率均高于非MWoA組(P均<0.001)。多因素分析顯示，女性、高血壓、運動系統(tǒng)慢性損傷疾病史均與GERD、FD、IBS以及MWoA的患病呈正相關(guān)。結(jié)論：GERD、FD和IBS與MWoA之間存在一定的關(guān)聯(lián)。

胃食管反流病(GERD)以反酸和燒心為典型表現(xiàn)，是常見的動力障礙性疾病，并具有功能性疾病的特征[1]。功能性消化不良(FD)和腸易激綜合征(IBS)為最常見的功能性胃腸病，診斷均采用基于癥狀的診斷標準[2]。近年隨著經(jīng)濟的發(fā)展以及生活方式的改變，GERD、FD、IBS已成為常見的疾病，不僅顯著影響患者的生活質(zhì)量，也增加了患者和社會的經(jīng)濟負擔[3]。

偏頭痛是一種原發(fā)性腦功能異常性疾病，其中無先兆偏頭痛(migraine without aura, MWoA)最為常見，通常還伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀。既往有研究發(fā)現(xiàn)GERD[4]、IBS[5]、FD[6]與偏頭痛均有密切的相關(guān)性，但以羅馬Ⅳ標準為基礎(chǔ)的研究較少，且研究人群較局限。本橫斷面研究通過調(diào)查陜西省人群中MWoA、胃腸疾病的患病情況，旨在明確兩者的共患情況以及相關(guān)危險因素，從而為疾病的預防、診斷和治療提供一定的依據(jù)。

對象與方法

一、樣本量的確定

二、調(diào)查對象

本研究采取多階段分層隨機抽樣的方法，首先應(yīng)用隨機數(shù)字表法在陜西省的每個自然區(qū)域隨機抽取2個市(陜北：延安、榆林；關(guān)中：寶雞、西安；陜南：商洛、漢中)，然后每個市隨機抽取1個縣/區(qū)(黃陵縣、定邊縣、扶風縣、鄠邑區(qū)、柞水縣、勉縣)，接著每個縣/區(qū)隨機抽取2個村，共抽取12村，最后按照門牌號每村隨機抽取100戶家庭(每戶家庭≥2人)上門進行一對一面訪調(diào)查。所有調(diào)查對象均為年齡≥18周歲且戶籍為研究所在地、具有一定語言溝通能力并配合調(diào)查的常住居民。排除標準：①存在可解釋患者癥狀的器質(zhì)性胃腸疾病、腹部手術(shù)史以及妊娠者；②患有明確的神經(jīng)系統(tǒng)疾病、顱內(nèi)腫瘤以及腦外傷者；③信息不完整者。本研究方案通過西安交通大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會的倫理審批，受試者均知情同意。

三、問卷設(shè)計

調(diào)查問卷包括基本信息、生活方式和疾病癥狀問卷三部分。其中前兩部分根據(jù)當?shù)氐娘嬍沉晳T和生活習慣進行設(shè)計，疾病癥狀問卷中關(guān)于FD和IBS的相關(guān)問題選自羅馬Ⅳ診斷標準中相應(yīng)的成人部分，GERD相關(guān)問題根據(jù)蒙特利爾定義而確定，MWoA相關(guān)問題參照ICHD-Ⅲβ診斷標準進行設(shè)計。所有問題和選項被表述為方言化用語以便受試者可以正確理解。

四、相關(guān)診斷標準和定義

MWoA的診斷基于ICHD-Ⅲβ診斷標準[8]，F(xiàn)D和IBS的診斷基于羅馬Ⅳ診斷標準[9]，GERD的診斷基于蒙特利爾診斷標準[10]。但由于本研究中受試者未行上消化道內(nèi)鏡檢查，無法排除器質(zhì)性病變，故本研究中的FD實際上是符合羅馬Ⅳ中FD癥狀標準的未經(jīng)調(diào)查的FD。大量飲酒指當前純乙醇攝入量男性≥50 g/d，女性≥30 g/d。重度吸煙指當前吸煙量≥20根/d[11]。

五、質(zhì)量控制

調(diào)查開始前由一名胃腸病學專家和一名流行病學專家對調(diào)查員進行集體培訓，規(guī)范和統(tǒng)一每個癥狀的解釋和描述，培訓合格后入戶進行調(diào)查。在正式調(diào)查前，選取一個村莊進行預調(diào)查，以提高問卷應(yīng)答質(zhì)量和問卷應(yīng)答率。完善問卷后，統(tǒng)一印制并發(fā)放。在入戶調(diào)查前，取得當?shù)卮迕裎瘑T會的配合，向村民充分宣教以取得其知情和配合。調(diào)查員入戶面對面指導受試者填寫問卷，由專人負責數(shù)據(jù)整理和錄入，剔除不完整或無法分辨的問卷，使用軟件進行數(shù)據(jù)庫模板制作和錄入，采用雙人雙錄入、雙校對形式并進行一致性檢驗、糾錯。

六、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、應(yīng)答率和人群基本特征

選取的2 696名調(diào)查對象中，拒絕參與者141名，無法配合者23名。共回收問卷2 532份，排除妊娠者12份，信息不完整者19份，器質(zhì)性病變者53份，腹部手術(shù)史者25份，有效問卷共2 423份，應(yīng)答率為89.9%。其中男性1 037名，女性1 386名；年齡18～85歲，平均(45.32±16.86)歲；陜北地區(qū)753名(黃陵縣354名、定邊縣399名)，關(guān)中地區(qū)847名(扶風縣394名、鄠邑區(qū)453名)、陜南地區(qū)823名(柞水縣431名、勉縣392名)。

二、GERD、FD、IBS和MWoA的患病情況

GERD患者302例(12.5%)，F(xiàn)D患者377例(15.6%)，IBS患者167例(6.9%)，MWoA患者213例(8.8%)。GERD與MWoA重疊者65例，F(xiàn)D與MWoA重疊者79例，IBS與MWoA重疊者58例。MWoA組GERD、FD、IBS的患病率均高于非MWoA組(P均<0.001；表1)。Logistic回歸分析顯示，調(diào)整性別和年齡后，GERD、FD、IBS與MWoA的OR值分別為3.62、3.75和7.29(P均<0.001；表2)。

表1 MWoA和非MWoA患者中GERD、FD、IBS的發(fā)生情況n(%)

表2 GERD、FD、IBS與MWoA之間的聯(lián)系

三、單因素分析

GERD組與非GERD組的年齡、BMI、婚姻狀況、教育水平、三餐規(guī)律、吸煙史、飲酒史、飲茶量、阿司匹林用藥史、高血壓、心血管疾病、運動系統(tǒng)慢性損傷疾病史相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；FD組與非FD組的性別、年齡、教育水平、三餐規(guī)律、吸煙史、飲酒史、飲茶量、阿司匹林用藥史、其他NASIDs用藥史、高血壓、糖尿病、心血管疾病、運動系統(tǒng)慢性損傷疾病史相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；IBS組與非IBS組的性別、年齡、教育水平、三餐規(guī)律、吸煙史、飲酒史、飲茶量、高血壓、糖尿病、運動系統(tǒng)慢性損傷疾病史相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；MWoA組與非MWoA組的性別、三餐規(guī)律、吸煙史、其他NASIDs用藥史、高血壓、心血管疾病、運動系統(tǒng)慢性損傷疾病史相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表3)。

表3 GERD、FD、IBS和MWoA影響因素的單因素分析n(%)

四、多因素分析

女性、喪偶、重度吸煙、飲酒、高血壓、心血管疾病、運動系統(tǒng)慢性損傷疾病史與GERD呈正相關(guān)，年齡≥60歲、未婚、高教育水平與GERD呈負相關(guān)；女性、未婚、重度吸煙、大量飲酒、大量飲茶、高血壓、心血管疾病、運動系統(tǒng)慢性損傷疾病史、其他NASIDs用藥史與FD呈正相關(guān)，年齡≥60歲、初高中教育水平與FD呈負相關(guān)；女性、吸煙、大量飲酒、高血壓、糖尿病、運動系統(tǒng)慢性損傷疾病史以及其他NASIDs用藥史與IBS呈正相關(guān)，年齡≥60歲、初高中教育水平與IBS呈負相關(guān)；女性、高血壓、運動系統(tǒng)慢性損傷疾病史以及其他NASIDs用藥史與MWoA呈正相關(guān)(表4)。

表4 GERD、FD、IBS和MWoA影響因素的多因素Logistic回歸分析

討 論

本研究基于羅馬Ⅳ標準和國際頭痛分類，陜西農(nóng)村成人GERD、FD、IBS和MWoA的患病率分別為12.5%、15.6%、6.9%、8.8%。最新一項關(guān)于全球33個國家或地區(qū)功能性胃腸病的流行病學研究[7]結(jié)果顯示，參照羅馬Ⅳ標準，各個國家FD的患病率為2.4%～12.3%，我國為5.9%；IBS患病率為1.3%～7.6%，我國為2.3%。但該研究是基于互聯(lián)網(wǎng)調(diào)查的結(jié)果，雖然也采用了面對面家庭調(diào)查的方式對部分國家進行調(diào)查，但僅占很少一部分且數(shù)據(jù)質(zhì)量并不高。本研究完全采用面對面?zhèn)€人訪談的方式進行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示FD和IBS的患病率均高于該研究。一項meta分析顯示，中美洲地區(qū)胃食管反流癥狀的患病率最高(19.6%)，亞洲地區(qū)最低(10.0%)，特別是東南亞國家(7.4%)。其中基于蒙特利爾診斷標準的10項研究的GERD合并患病率為14.7%[12]。Takeshima等[13]通過匯總近30年所有關(guān)于東亞地區(qū)偏頭痛患病率的研究發(fā)現(xiàn)，我國偏頭痛患病率為從香港地區(qū)的4.7%到福建畬族的10.5%，其中基于ICHD-Ⅲβ標準的偏頭痛患病率為9.1%，這與本研究結(jié)果基本接近。

本研究中GERD、FD、IBS患者的頭痛報告率分別為21.5%、21.0%、34.7%，調(diào)整年齡和性別后，Logistic回歸分析顯示MWoA與GERD、FD和IBS之間存在很強的獨立關(guān)聯(lián)性。一項橫斷面研究[4]發(fā)現(xiàn)GERD組偏頭痛的患病率明顯高于非GERD組(71.56%對30.60%)，由此推斷偏頭痛與GERD之間存在相關(guān)性。FD與偏頭痛之間存在相關(guān)性。伊朗的一項橫斷面研究[5]顯示，偏頭痛患者伴消化不良的患病率是無頭痛者的4倍以上；Di Stefano等[6]的隊列研究中，多數(shù)無幽門螺桿菌感染的FD患者出現(xiàn)了MWoA癥狀，餐后不適綜合征患者的偏頭痛嚴重程度與餐后胃部不適閾值的改變顯著相關(guān)。據(jù)報道，1例男性FD患者自成年以來一直伴發(fā)頭痛，服用西沙必利(20 mg qd)治療FD后，頭痛癥狀幾乎完全消除[14]。說明在部分偏頭痛患者中，F(xiàn)D可能是其頭痛的原因。頭痛是IBS主要的非腸道癥狀之一。一項納入了六項流行病學研究的meta分析發(fā)現(xiàn)IBS患者并發(fā)偏頭痛的風險為25%～50%，是健康人群的2.66倍[15]。

近年發(fā)現(xiàn)偏頭痛與GERD、FD、IBS不僅容易重疊出現(xiàn)，IBS還與偏頭痛有許多相似之處[16]。本研究從一般情況、飲食生活習慣、疾病史和用藥史方面出發(fā)，發(fā)現(xiàn)女性、高血壓和運動系統(tǒng)慢性損傷均為GERD、FD、IBS和MWoA的危險因素。故伴有更多共同危險因素的患者可能更容易出現(xiàn)疾病的重疊。此外，考慮到用于治療偏頭痛的NASIDs藥物與消化道癥狀的相關(guān)性，本研究分析了各個疾病的NSAIDs使用情況。由于其中阿司匹林與偏頭痛的治療無關(guān)，但與消化道癥狀相關(guān)，為避免阿司匹林在偏頭痛的分析中帶來影響，將阿司匹林單獨分組進行研究?？紤]到其他NASIDs并非全部與偏頭痛相關(guān)，本研究在總數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上排除了其他疼痛相關(guān)疾病，尚認為剩余NASIDs的服用均與偏頭痛相關(guān)。結(jié)果顯示偏頭痛患者其他NASIDs的服用率明顯高于非偏頭痛患者，且其他NASIDs的服用與FD和IBS的發(fā)生呈正相關(guān)。因此，用于治療偏頭痛的NASIDs與FD和IBS均有一定的相關(guān)性，這似乎可以進一步解釋FD、IBS與偏頭痛的重疊。

本研究作為一項橫斷面研究，其結(jié)果僅能說明關(guān)聯(lián)性而不能說明因果關(guān)系，而且所有診斷僅基于癥狀未能進行相關(guān)檢查，但這是基于相關(guān)診斷標準對農(nóng)村人口的真實調(diào)查，能較好地體現(xiàn)羅馬Ⅳ、蒙特利爾標準的真實價值，為農(nóng)村基層醫(yī)療提供了一定的參考依據(jù)。此外，本研究在探討GERD、FD和IBS中某一疾病與偏頭痛的關(guān)聯(lián)時，并未考慮是否存在其他疾病，可能會加強其與偏頭痛之間的關(guān)聯(lián)性。但由于GERD、FD和IBS在自然人群中本就容易發(fā)生重疊，因此針對人群而言，排除其他疾病僅研究某一疾病與偏頭痛關(guān)聯(lián)的意義并不大。

綜上所述，MWoA患者GERD、FD、IBS的患病率均較健康人群升高，這可能與其相似的臨床特征以及發(fā)病機制存在不同程度的共通之處有關(guān)，這可在一定程度上為其研究和治療提供新的思路。