王威，張杰，丁勁峰，宋祥和

摘要：膝關(guān)節(jié)是全身骨關(guān)節(jié)中出現(xiàn)損傷最多的骨關(guān)節(jié)，因為膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的復雜性，當膝關(guān)節(jié)的組成結(jié)構(gòu)受到損傷時都有可能遺留膝關(guān)節(jié)的功能障礙，這也是法醫(yī)學鑒定中常見的損傷類型。在對膝關(guān)節(jié)相關(guān)的鑒定中要明確因果關(guān)系，把握鑒定時機，找到損傷基礎(chǔ)，科學客觀的做出損傷程度或傷殘等級的評定。

關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié);法醫(yī)學鑒定;損傷程度;傷殘等級

膝關(guān)節(jié)是人體骨關(guān)節(jié)中結(jié)構(gòu)最復雜的關(guān)節(jié)，它由脛骨平臺、髕骨和股骨下段組成骨性結(jié)構(gòu)。其關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性多依仗于輔助結(jié)構(gòu)，包括韌帶、半月板等，主要的韌帶有關(guān)節(jié)囊外的內(nèi)、外側(cè)副韌帶、髕韌帶以及關(guān)節(jié)囊內(nèi)的前后交叉韌帶。正因其如此復雜的結(jié)構(gòu)，其中任一組成結(jié)構(gòu)受損就可能導致膝關(guān)節(jié)的功能障礙，因此，在法醫(yī)臨床鑒定中常見其功能受損的案件[1]。

1 膝關(guān)節(jié)功能

在對膝關(guān)節(jié)的功能障礙進行鑒定之前，首先要了解膝關(guān)節(jié)的主要功能，知道膝關(guān)節(jié)的功能如何體現(xiàn)，才能夠正確的判斷其是否出現(xiàn)了功能障礙的情況。相對于膝關(guān)節(jié)復雜的組織結(jié)構(gòu)，其功能較為單一。雖然在日常生活中，膝關(guān)節(jié)的功能被人們認為可以表現(xiàn)為伸展、屈曲、內(nèi)旋及外旋等方位的活動，但這里面的多數(shù)運動都需要髖、踝等關(guān)節(jié)的配合，需要膝關(guān)節(jié)獨自完成的運動非常少，僅有屈曲和伸展兩個方位的動作。因此在法醫(yī)臨床中主要通過膝關(guān)節(jié)屈曲及伸展的活動范圍判斷膝關(guān)節(jié)功能是否受損[2]。

2 膝關(guān)節(jié)損傷類型

膝關(guān)節(jié)的功能受損必定是存在損傷基礎(chǔ)的，涉及到膝關(guān)節(jié)的常見損傷有股骨遠端骨折、髕骨骨折、膝關(guān)節(jié)韌帶損傷，半月板損傷、脛骨平臺骨折等[3]，以及影響到膝關(guān)節(jié)活動功能的其他軟組織與周圍神經(jīng)損傷。

2.1 股骨遠端骨折

發(fā)生在股骨遠端9 cm范圍內(nèi)的骨折都稱為股骨遠端骨折。主要涉及膝關(guān)節(jié)可能遺留功能障礙的股骨遠端骨折為股骨髁上和髁間骨折。但是股骨遠端骨主要由骨松質(zhì)構(gòu)成，發(fā)生在股骨遠端的骨折常為粉碎性骨折，因此部分股骨遠端骨折雖未直接累及到膝關(guān)節(jié)面，但骨折線可能會鄰近膝關(guān)節(jié)面，并且在臨床治療過程中常出現(xiàn)復位不穩(wěn)的情況，傷情嚴重的情況下也會導致膝關(guān)節(jié)遺留功能障礙[4]。作為膝關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)的一部分，股骨遠端骨折常導致膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞。

2.2 髕骨骨折

髕骨位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)部，處于膝關(guān)節(jié)前方，其主要作用是保護股骨髁免受損傷，保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，并在伸膝活動中起著重要作用。當其發(fā)生骨折后，可嚴重影響到膝關(guān)節(jié)功能，降低傷者生活質(zhì)量[5]。

2.3 膝關(guān)節(jié)韌帶損傷

作為膝關(guān)節(jié)輔助結(jié)構(gòu)中的重要組成部分，膝關(guān)節(jié)的相關(guān)韌帶有著連接膝關(guān)節(jié)各個組成部分，增強膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的功能。主要維持膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的4條韌帶有：位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)的起于脛骨髁間隆凸，止于股骨外髁的前、后交叉韌帶，其緊靠半月板外側(cè)，功能表現(xiàn)為防止脛骨過度前后移位;位于膝關(guān)節(jié)外的上連股骨外側(cè)髁，下連腓骨小頭的外側(cè)副韌帶和上連股骨內(nèi)側(cè)髁，下連脛骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)副韌帶，功能表現(xiàn)為防止內(nèi)側(cè)翻和外側(cè)翻對膝關(guān)節(jié)的影響。這四條主要韌帶也是常見的易損傷韌帶[6]。

2.4 半月板損傷

在膝關(guān)節(jié)的股骨髁與脛骨平臺之間，有一新月形纖維軟骨組織，稱之為半月板，其覆蓋了大約2/3的脛骨平臺。半月板除邊緣部分有鄰近組織血管供血外，其他部分缺乏營養(yǎng)血供，因此當半月板受損后，常常出現(xiàn)難以修復的情況。半月板有著穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)、吸收對膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生的沖擊及在股骨與脛骨平臺之間潤滑減少摩擦等作用，它的損傷常導致膝關(guān)節(jié)伸展障礙及運動失控[7]。

2.5 脛骨平臺骨折

脛骨平臺是膝關(guān)節(jié)下端的骨結(jié)構(gòu)，為脛骨近端的干骺端和關(guān)節(jié)面，其外形相比脛骨體較為膨大，有利于膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。但其結(jié)構(gòu)中含有豐富的骨松質(zhì)，在外力下易骨折，且多為粉碎性骨折，難以閉合復位，常并發(fā)半月板和韌帶損傷，破壞膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。

2.6 其他損傷

除膝關(guān)節(jié)本身結(jié)構(gòu)被破壞導致其功能障礙之外。軟組織損傷亦可構(gòu)成膝關(guān)節(jié)功能障礙的損傷基礎(chǔ)，如出現(xiàn)大塊橫跨膝關(guān)節(jié)的增生性瘢痕，導致膝關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮，妨礙膝關(guān)節(jié)活動。除此之外，有涉及膝關(guān)節(jié)活動相關(guān)肌群的周圍神經(jīng)損傷，導致相應肌群肌力下降，無力支持膝關(guān)節(jié)的伸直及屈曲運動，也可構(gòu)成膝關(guān)節(jié)功能障礙的損傷基礎(chǔ)。

3 法醫(yī)學評定標準

現(xiàn)行的《人體損傷程度鑒定標準》中第5.9.2i款、第5.9.2j款、第5.9.3c款、第5.9.3f款、第5.9.4e款、第5.9.4f款及第5.9.4h款有關(guān)規(guī)定，均與膝關(guān)節(jié)損傷有關(guān)。其規(guī)定膝關(guān)節(jié)攣縮畸形屈曲30°以上，或一側(cè)膝關(guān)節(jié)交叉韌帶完全斷裂遺留旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)評定為重傷二級;膝關(guān)節(jié)韌帶斷裂伴半月板破裂，或長骨骨折累計膝關(guān)節(jié)面評定為輕傷二級;膝關(guān)節(jié)韌帶斷裂、半月板破裂、髕骨骨折，或膝關(guān)節(jié)脫位評定為輕傷二級。

現(xiàn)行的《人體損傷致殘程度分級》第5.7.6.3款、5.8.6.8款、5.9.6.9款、5.10.6.6款、5.10.6.11款等，將損傷后膝關(guān)節(jié)遺留的功能障礙導致強制固定于非功能位評定為七級殘疾;導致包括膝關(guān)節(jié)在內(nèi)并除踝關(guān)節(jié)外兩大關(guān)節(jié)功能喪失都達到75 %評定為七級殘疾;導致膝關(guān)節(jié)功能喪失達到75 %評定為八級殘疾;導致膝關(guān)節(jié)功能喪失達到50 %評定為九級殘疾;導致膝關(guān)節(jié)功能喪失達到25 %評定為十級殘疾。

4 膝關(guān)節(jié)損傷的鑒定要點

在司法鑒定中，司法鑒定人對被鑒定人膝關(guān)節(jié)損傷基礎(chǔ)及功能障礙能否正確認定，決定著最終得出的司法鑒定結(jié)果是否客觀公正。但是目前的法醫(yī)臨床上技術(shù)手段對膝關(guān)節(jié)的功能障礙程度評定仍有著主觀因素存在，面對鑒定過程中可能遇到的復雜案情及被鑒定人對于司法鑒定不同的配合程度等各種情況，這些都要求我們的司法鑒定人對于鑒定案件的傷情因果關(guān)系、鑒定時機、傷情判斷，及檢查方式的把控都有一定技術(shù)及經(jīng)驗積累。

4.1 明確的因果關(guān)系

首先在對膝關(guān)節(jié)損傷進行法醫(yī)學鑒定之前，要仔細查閱反映案情經(jīng)過的委托材料、相關(guān)醫(yī)療記錄及傷后影像學資料等。將病歷資料及影像資料確認清楚名稱及日期，剔除與本次案情無關(guān)的資料。從經(jīng)過委托人質(zhì)證，可信度高的本次案件所需資料中確定需要進行評定的膝關(guān)節(jié)損傷與本次鑒定案件相關(guān)，以免被造作傷或陳舊傷等所誤導。

4.2 合理的鑒定時機

根據(jù)《司法鑒定程序通則》及不同地區(qū)司法鑒定行業(yè)的技術(shù)指導，要求被鑒定人明確膝關(guān)節(jié)損傷的治療已穩(wěn)定或已終結(jié)。對于膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)中有內(nèi)固定存在的被鑒定人，要明確內(nèi)固定是否已經(jīng)取出，若不取出，需要有資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)出具證明并經(jīng)由委托方質(zhì)證;對于需要進行康復治療或繼續(xù)手術(shù)治療的被鑒定人，要認真審核材料，確認其目前狀態(tài)符合鑒定要求，例如因軟組織瘢痕導致膝關(guān)節(jié)功能障礙的需要進行針對瘢痕松解或其他針對治療。在合理的鑒定時機進行膝關(guān)節(jié)的傷情鑒定，避免鑒定出現(xiàn)差錯及爭議。

4.3 客觀的損傷基礎(chǔ)

若想采用相應條款評定膝關(guān)節(jié)的損傷程度或傷殘等級，就必須明確在膝關(guān)節(jié)上具有造成其發(fā)生損傷或功能障礙的損傷基礎(chǔ)。例如在評定膝關(guān)節(jié)輔助結(jié)構(gòu)損傷導致其功能障礙的時候，就需要明確膝關(guān)節(jié)輔助結(jié)構(gòu)受到損傷伴有創(chuàng)傷性積液或關(guān)節(jié)腔積血，且經(jīng)過手術(shù)治療無法改善其功能，符合上述傷情的情況下才能夠依據(jù)傷后膝關(guān)節(jié)遺留的功能障礙評定其傷殘等級。除此之外，若在鑒定案件造成的損傷原因之外，被鑒定人存在自身病理基礎(chǔ)或醫(yī)療問題，也要將這些因素納入鑒定的考慮范圍。

4.4 規(guī)范的檢查方法

作為司法鑒定人，要及時更新行業(yè)知識，把握行業(yè)發(fā)布的專業(yè)指導。近期在涉及膝關(guān)節(jié)損傷相關(guān)的司法鑒定方面，司法部于2021年11月17日頒布了最新的編號SF/T 0111-2021的文件《法醫(yī)臨床檢驗規(guī)范》、編號SF/T 0096-2021的文件《肢體運動功能評定》及編號SF/T 0112-2021的文件《法醫(yī)臨床影像學檢驗實施規(guī)范》。在新的文件指導中，對鑒定中可能遇到的各種情況相對于之前版本文件有了更為詳盡的解釋說明，需要法醫(yī)臨床專業(yè)司法鑒定人盡快跟進學習，及時按照最新的文件指導改進膝關(guān)節(jié)功能檢查方法，避免鑒定結(jié)果產(chǎn)生爭議。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)極為復雜，因此股骨髁、髕骨、膝關(guān)節(jié)相關(guān)韌帶、半月板及脛骨平臺等膝關(guān)節(jié)自身不同組織結(jié)構(gòu)的損傷都可能導致膝關(guān)節(jié)損傷。而且在特殊情況下，膝關(guān)節(jié)相關(guān)的人體軟組織損傷和周圍神經(jīng)損傷等也可遺留膝關(guān)節(jié)功能障礙。因此，司法鑒定人在從事法醫(yī)臨床鑒定工作中，要綜合分析委托材料，如傷后治療記錄，X線影像片、CT影像片及MIR影像片等，準確客觀的判斷案情中傷者的膝關(guān)節(jié)損傷基礎(chǔ)及可能造成的功能障礙程度，避免在鑒定中出現(xiàn)認知性錯誤，保證鑒定結(jié)果的客觀公正度。并保持對新知識的學習和對最新行業(yè)技術(shù)指導的把握，保證司法鑒定質(zhì)量。

參考文獻

[1]陳莉娟，毛崢嶸，馬麗琴.膝關(guān)節(jié)損傷的傷殘等級評定與分析[J].法醫(yī)學雜志，2018，34（4）：91-93+96.

[2]郭兆明，王旭.肢體傷殘評介（Ⅲ）——下肢功能評定標準[J].法律與醫(yī)學雜志，2005，12（1）：74-80.

[3]潘曉華，陳志斌，洪勁松.膝關(guān)節(jié)軟骨下骨骨挫傷的研究進展[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2016（2）：179-184.

[4]Narsaria N， Singh A K， Rastogi A， et al. Biomechanical analysis of distal femoral fracture fixation： dynamic condylar screw versus locked compression plate[J]. Journal of Orthopaedic Science，2014，19（5）：770-775.

[5]陳莉.分級康復運動對成人髕骨骨折患者內(nèi)固定術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復的影響[J].護理實踐與研究，2021，18（12）.4.

[6]吳波，楊柳.前交叉韌帶解剖和生物力學特性[J].中國矯形外科雜志，2006（22）.1005-8478.

[7]趙欣宇，張煒，陳廖斌.膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的診療現(xiàn)狀[J].臨床外科雜志，2015（1）：73-76.