馮蕊，樊曉建，徐為，羅熙財(cái)

摘要：老年人常見(jiàn)多種慢性虛衰疾病。貴州省名中醫(yī)羅熙財(cái)主任醫(yī)師在多年臨證實(shí)踐中，緊扣老年人“陽(yáng)氣漸微”的生理病理特點(diǎn)，結(jié)合具體病情進(jìn)行辨證，重點(diǎn)圍繞心、脾、腎三臟功能衰退進(jìn)行調(diào)治，以溫陽(yáng)益氣法為治療大法，常能獲得滿(mǎn)意的治療效果。

關(guān)鍵詞：溫陽(yáng)益氣法;老年人;慢性虛衰疾病

老年人臟器虛衰，抗病力差，患病多具有機(jī)體各器官功能減退、調(diào)節(jié)代償能力低下、病情復(fù)雜多變、病程遷延難愈等特點(diǎn)?，F(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)在多種老年慢性疾病的診治過(guò)程中，往往不能單純以各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)的正常與否作為評(píng)估老年患者病情好轉(zhuǎn)的唯一標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)該綜合患者的各項(xiàng)癥狀、體征等多種因素進(jìn)行全面、整體評(píng)判，才能切實(shí)提高老年人的生活質(zhì)量、緩解病痛[1]?！百F州省名中醫(yī)”羅熙財(cái)主任認(rèn)為老年人的生理特點(diǎn)為臟腑功能衰退，尤以脾、腎、心等臟虛衰為主，其體質(zhì)的陰陽(yáng)偏頗，如孫思邈所言“人五十以上，陽(yáng)氣日衰，損與日至，心力漸退，忘前失后，興居總惰”，整體以“陽(yáng)氣漸微”為特點(diǎn)。在跟診過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)羅熙財(cái)主任醫(yī)師根據(jù)辨證采用溫陽(yáng)益氣法治療多種老年慢性虛衰性疾病，常以補(bǔ)中益氣湯、五子衍宗丸、炙甘草湯等靈活化裁應(yīng)用，療效顯著?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 病案舉隅

例1，患者張某，男性，85歲，以“反復(fù)頭暈、乏力1年余”入院。既往高血壓、冠心病病史30余年，腦梗死病史3年余。近1年常覺(jué)頭暈、周身乏力，測(cè)血壓多為130～140/60 mmHg。1月前外感后出現(xiàn)氣短、氣喘、雙下肢水腫，求診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，考慮“慢性心功能不全”，給予大劑量利尿劑，靜脈液體量600 mL/d，上述癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)遂轉(zhuǎn)入我科。入院時(shí)血壓110～120/40～50 mmHg，患者自覺(jué)頭暈、氣短、周身乏力明顯、面色少華、倦怠懶言、食納不香、四末不溫、夜寐一般、二便調(diào)、舌淡苔白、脈沉細(xì)弱。中醫(yī)辨證為陽(yáng)氣衰微，氣血陰陽(yáng)不足，予補(bǔ)中益氣湯合五子衍宗丸加減，擬方如下：生黃芪10 g、生曬參10 g、炒白術(shù)10 g、桂枝10 g、當(dāng)歸12 g、生姜12 g、大棗4枚、炙甘草6 g、升麻3 g、柴胡3 g、炙五味子7 g、麥冬10 g、菟絲子15 g、枸杞子10 g。七劑，水煎早晚溫服，并將液體量減至每天100 mL，利尿藥量減半。三日后患者雙下肢水腫基本消失，頭暈、乏力、氣短等癥明顯減輕，血壓維持在140～150/60～70 mmHg，后以上方為基礎(chǔ)制為膏方，堅(jiān)持服用1年。患者病情平穩(wěn)，住院次數(shù)減少大半，自覺(jué)生活質(zhì)量明顯提高。

例2，患者孫某，女性，69歲，以“間斷心慌、乏力2至3年”就診。既往冠心病、心律失常、持續(xù)房顫病史3年，曾行Holter檢查提示最慢心室率35次/分，并伴有交界性逸博心律，最長(zhǎng)持續(xù)8.1秒，頻率33次/分?；颊叱ＳX(jué)心慌、心前區(qū)發(fā)空感、伴周身乏力、面色晄白、頭暈、甚則目眩眼花，食納一般，夜寐多夢(mèng)，自汗盜汗，大便偏干，3至4日1行，排便乏力，舌淡苔薄白少津，脈結(jié)代。中醫(yī)辨證為氣血陰陽(yáng)俱虛，尤以陽(yáng)氣虛衰，溫煦、鼓動(dòng)無(wú)力為主，予炙甘草湯合五子衍宗丸加減，擬方如下：炙甘草8 g、桂枝10 g、生地黃12 g、生曬參10 g、生姜12 g、大棗4枚、麥冬10 g、炙五味子7 g、赤白芍各15 g、菟絲子15 g、枸杞子10 g、制首烏25 g、當(dāng)歸12 g、生黃芪10 g、火麻仁25 g。七劑，水煎早晚溫服。二診時(shí)患者自覺(jué)心慌、乏力、頭暈癥狀較前減輕，測(cè)心室率多為55次/分左右，現(xiàn)已堅(jiān)持服用中藥2年左右，心室率多維持在55～60次/分，患者日常生活質(zhì)量明顯改善。

2 臨證心得

中醫(yī)學(xué)對(duì)于老年人生理、病理特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有提及?！鹅`樞·天年》言人“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明;六十歲，心氣始衰，若憂悲，血?dú)庑付?，故好臥;七十歲，脾氣虛，皮膚枯;八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤;九十歲，腎氣焦，四臟經(jīng)脈空虛;百歲，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨(dú)居而終矣”。宋代陳直在《養(yǎng)老奉親書(shū)》中認(rèn)為，人進(jìn)入老年后，氣血漸衰，真陽(yáng)氣少，神氣浮弱，五臟衰弱，腸胃虛薄，形體虛羸，心力倦怠，精神耗短，百事懶于施為，骨質(zhì)疏薄，腠理開(kāi)疏，危若風(fēng)燭，百疾易攻。由此可見(jiàn)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為老年人基本的體質(zhì)特點(diǎn)是五臟氣虛，其中尤以脾、腎、心等臟功能虛衰為主[2～3]。

羅老認(rèn)為腎為“先天之本”，腎藏精化氣，腎氣分陰陽(yáng)，腎陰、腎陽(yáng)能資助、促進(jìn)、協(xié)調(diào)全身臟腑之陰陽(yáng)，為“五臟陰陽(yáng)之本”?！端貑?wèn)·上古天真論》中女子以七為紀(jì)、男子以八為紀(jì)，以腎氣的逐漸充盛、繼而衰少耗竭的演變過(guò)程，描述了人體生、長(zhǎng)、壯、老、已的基本規(guī)律。人至老年，腎陰腎陽(yáng)虧損，臟腑氣化功能減弱，精氣血津液化生不足、運(yùn)行輸布障礙，勢(shì)必導(dǎo)致一系列虛損性癥候出現(xiàn)。脾為“后天之本”，氣血生化之源，脾氣將飲食物化為水谷精微，為化生精、氣、血、津液提供充足原料，且能將水谷精微吸收并轉(zhuǎn)輸至全身，以營(yíng)養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸，使其發(fā)揮正常功能，并能充養(yǎng)腎所藏的先天之精。老年人因脾氣不健，氣血虧虛，素體易病，正如元·李杲《脾胃論》言“百病皆由脾胃衰而生也”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心主血脈，心主藏神，主宰人體整個(gè)生命活動(dòng)，故稱(chēng)心為“君主之官”“生之本”“五臟六腑之大主”。心的生理特性是為陽(yáng)臟而主通明，清·唐宗?！堆C論》言“心為火臟，燭照萬(wàn)物”，心被喻為陽(yáng)臟、火臟，說(shuō)明心以陽(yáng)氣為用，心之陽(yáng)氣有推動(dòng)心臟搏動(dòng)、溫通全身血脈、興奮精神以使生機(jī)不息的作用。

然而事物的陰陽(yáng)屬性具有互根互用、互為消長(zhǎng)的特點(diǎn)，如王冰言“陽(yáng)氣根于陰，陰氣根于陽(yáng)，無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以生，無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以化”，心陽(yáng)、腎陽(yáng)作用的正常發(fā)揮須以心陰、腎陰為基礎(chǔ)，脾氣、脾陽(yáng)的充健也賴(lài)于全身氣血津液的化生充養(yǎng)，只有心氣、腎氣、脾氣充沛，心陰與心陽(yáng)、腎陰與腎陽(yáng)相互協(xié)調(diào)，心、脾、腎三臟才能正常發(fā)揮其生理功能[4～5]。因而羅老在治療老年人以上述三臟為主的慢性虛損性疾病的治療中，常在大量補(bǔ)血養(yǎng)陰藥物的基礎(chǔ)上，使用溫陽(yáng)益氣之品以達(dá)到溫通振奮心陽(yáng)、腎陽(yáng)的效果。如《景岳全書(shū)》所言“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮;善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭”[6]。

病案中所言的兩位老年患者。皆為高齡，且患有多種慢性基礎(chǔ)疾病，臨證所見(jiàn)均具有臟腑功能衰退的一系列虛損表現(xiàn)。如例1中患者，雖有高血壓、腦梗死病史多年，但近1年血壓常為正常低限水平，加之心功能較差，應(yīng)用大劑量利尿劑后血壓更低，機(jī)體各組織器官灌注不足，因而出現(xiàn)頭暈、周身乏力等表現(xiàn)。結(jié)合患者舌脈等征象，四診合參，該患者主因脾腎陽(yáng)氣衰微、溫煦推動(dòng)無(wú)力，臟腑氣化功能衰退、氣血陰陽(yáng)亦不足所致，故以補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)脾胃之氣、升陽(yáng)健中。方中生黃芪、生曬參、炒白術(shù)、炙甘草甘溫補(bǔ)氣健脾、運(yùn)化中焦，當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)，桂枝溫通經(jīng)脈、通陽(yáng)益氣，合枸杞子、菟絲子、炙五味子取自五子衍宗丸，因其“添精補(bǔ)髓，疏利腎氣，不問(wèn)下焦虛實(shí)寒熱，服之自能平秘”，平補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)，使先天、后天互資互助，以固其本。例2中患者因心室率過(guò)慢導(dǎo)致全身器官供血不足，以致出現(xiàn)心慌、乏力、頭暈等一系列慢性虛衰癥候，究其病機(jī)為氣血陰陽(yáng)俱虛，尤以心陽(yáng)溫煦鼓動(dòng)無(wú)力為主，故以炙甘草湯益氣滋陰、通陽(yáng)復(fù)脈。方中生地、麥冬、火麻仁、芍藥滋心陰、養(yǎng)心血、充血脈，合炙五味子、菟絲子、枸杞子、制首烏，亦取自五子衍宗丸平補(bǔ)腎精陰陽(yáng)之義。因腎精穩(wěn)固，則五臟氣化充盛，更利于心陰心陽(yáng)之協(xié)調(diào)。桂枝、炙甘草辛甘化陽(yáng)，佐生姜辛行溫通，溫心陽(yáng)，通血脈，再以生曬參、生黃芪補(bǔ)氣助陽(yáng)，以獲全效。臨證應(yīng)用時(shí)，若心腎陽(yáng)氣俱虛較著，少陰寒象明顯，可酌加附片、肉桂等補(bǔ)少陰命門(mén)之火，效力更甚。

病案兩位老年患者均出現(xiàn)心功能異常，多種合并癥，并出現(xiàn)慢性虛衰的癥狀。在治療中應(yīng)用益氣溫陽(yáng)，活血利水的方法治療，從而緩解患者的臨床癥狀。在第一位患者中應(yīng)用藥物為生黃芪、生曬參、炒白術(shù)、桂枝、當(dāng)歸、生姜、大棗、炙甘草、升麻、柴胡、炙五味子、麥冬、菟絲子、枸杞子。生黃芪具有益氣固表，利水消腫，斂汗固脫的作用，還有加強(qiáng)免疫功能，抗衰老，降壓等作用。生曬參具有補(bǔ)益脾肺，補(bǔ)充元?dú)猓蛑箍?，寧神益智的作用。炒白術(shù)具有止汗，利濕利尿，健脾益氣等作用，還可以增強(qiáng)免疫能力，改善貧血情況，促進(jìn)紅細(xì)胞生成，調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)電解質(zhì)排除，緩解水腫，延緩衰老作用。桂枝具有溫經(jīng)通絡(luò)，發(fā)汗解肌的作用。當(dāng)歸具有潤(rùn)腸通便，調(diào)經(jīng)止痛，補(bǔ)血活血的作用。生姜具有發(fā)汗解表，溫中止嘔，溫肺止咳，解毒的作用。大棗具有補(bǔ)中益氣，養(yǎng)血安神，和緩藥性的作用。炙甘草具有滋陰養(yǎng)血、益氣通陽(yáng)、復(fù)脈定悸的作用。升麻具有發(fā)表透疹、清熱解毒、升陽(yáng)舉陷的作用。柴胡具有和解表里、疏肝解郁、升陽(yáng)舉陷、退熱截瘧的作用。炙五味子鎮(zhèn)靜安神、生津止渴、保肝護(hù)肝的作用。麥冬具有養(yǎng)陰生津，潤(rùn)肺清心的作用。菟絲子具有滋補(bǔ)腎陽(yáng)、補(bǔ)精益氣的作用。枸杞子具有補(bǔ)腎益精、養(yǎng)肝明目、潤(rùn)肺滋陰、提高免疫力、抗癌、明目、降血脂、抗衰老的作用。在第二位患者中主要應(yīng)用藥物有炙甘草、桂枝、生曬參、生姜、大棗、麥冬、炙五味子、菟絲子、枸杞子、當(dāng)歸、生黃芪、火麻仁、生地黃、赤白芍、制首烏。其中有部分藥物與第一位患者相似，治療效果也相似，均具有益氣、補(bǔ)氣，提高免疫功能等作用[7～8]。

綜上所述，羅老認(rèn)為在老年慢性虛衰性疾病的治療中，應(yīng)緊扣老年人“陽(yáng)氣漸微”的特點(diǎn)，重點(diǎn)圍繞心、脾、腎三臟功能衰退進(jìn)行調(diào)治。臨證應(yīng)用中常以炙甘草湯、補(bǔ)中益氣湯、五子衍宗丸三方為代表方劑，或遵其義根據(jù)患者具體病情進(jìn)行靈活化裁應(yīng)用，整體以溫陽(yáng)益氣為治療大法。同時(shí)還應(yīng)注意，振奮陽(yáng)氣應(yīng)建立在大補(bǔ)氣血陰陽(yáng)的基礎(chǔ)上，用藥宜寒溫補(bǔ)瀉適當(dāng)，忌大辛大熱煎灼真陰，勿犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。由于老年人隨著年齡增長(zhǎng)，臟腑功能衰退是不可逆轉(zhuǎn)的進(jìn)展趨勢(shì)，更應(yīng)重視腎脾“先天之本”“后天之本”的精氣血化生之源作用，臨床上制方精準(zhǔn)后長(zhǎng)期服用，效專(zhuān)力緩，更可獲良效。

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