周輝 常海峰 李新衡 赫明堂

目前TKA 廣泛用于治療中重度膝骨性關(guān)節(jié)炎,已成為過去幾十年最成功的骨科手術(shù)之一［1］。但術(shù)后患者多存在疼痛、關(guān)節(jié)異響、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥,在多種影響TKA 術(shù)后患者滿意率的因素中,假體設(shè)計(jì)與手術(shù)技術(shù)最為重要,其中膝關(guān)節(jié)置換術(shù)假體不符合自然膝關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動是TKA 術(shù)后滿意率相對較低的一個(gè)重要原因［2］。根據(jù)假體設(shè)計(jì)中提供機(jī)械限制程度可分為非限制性假體、部分限制性假體、限制性假體和全限制性假體(鉸鏈?zhǔn)郊袤w),其中目前常用的假體為非限制性保留后交叉韌帶假體(CR 假體)、后穩(wěn)定型(posterior stabilized,PS)膝關(guān)節(jié)假體,不論CR 假體或PS 假體都不能完全重建正常膝關(guān)節(jié)的力學(xué)關(guān)系,從而影響TKA 后臨床效果和患者滿意度。內(nèi)軸型(medial pivot,MP)膝關(guān)節(jié)假體則能夠重建正常膝關(guān)節(jié)的力學(xué)特點(diǎn),使膝關(guān)節(jié)運(yùn)動更符合自然解剖形態(tài)軌跡,其具有高穩(wěn)定性、高活動度的特點(diǎn),解決了穩(wěn)定性和活動度的矛盾［3］。盡管MP 膝關(guān)節(jié)假體的設(shè)計(jì)有力學(xué)上的改進(jìn),但以往對MP 膝關(guān)節(jié)假體在TKA 術(shù)后臨床效果研究較少,隨著手術(shù)技術(shù)不斷提高,選擇符合正常膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)假體的爭論一直存在［4］。為此,本研究回顧分析了MP膝關(guān)節(jié)假體和PS 膝關(guān)節(jié)假體兩種假體置換術(shù)后患者的臨床資料,以期對臨床膝關(guān)節(jié)假體的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年1 月～2019 年1 月于本院關(guān)節(jié)外科接受TKA 患者176 例的一般資料,隨機(jī)分為MP 組(87 例)、PS 組(89 例)。MP 組中位年齡69 歲；男26 例,女61 例；平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(24.5±2.7)kg/m2。PS 組中位年齡67 歲；男24 例,女65 例；平均BMI(24.7±2.4)kg/m2。兩組患者年齡、性別、BMI 等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①2016 年1 月～2019 年1 月因膝骨性關(guān)節(jié)炎于本院關(guān)節(jié)外科接受TKA 患者,且為同一組醫(yī)師完成；②BMI≤35 kg/m2；③Kellgren-Lawrence分級,OA 嚴(yán)重程度達(dá)Ⅲ級或Ⅳ級者；④初次接受人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)者；⑤內(nèi)翻畸形<20°、外翻畸形<10°；⑥無髕骨低位；⑦本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 MP 組使用MP 膝關(guān)節(jié)假體,PS 組使用PS 膝關(guān)節(jié)假體。主刀為同一位高年資醫(yī)師,兩組采用同樣的手術(shù)方法和術(shù)后康復(fù)計(jì)劃。均采用膝前正中切口,內(nèi)側(cè)髕旁入路,切開關(guān)節(jié)囊后清除部分骨贅和滑膜組織,清理關(guān)節(jié)腔游離體,切除內(nèi)外側(cè)半月板和前交叉韌帶。股骨髓內(nèi)定位、脛骨髓外定位,行股骨力線軸外翻5°截骨,脛骨平臺后傾角為3～7°,截骨厚度約8～10 mm。平行于股骨遠(yuǎn)端內(nèi)外上髁,行遠(yuǎn)端髁外旋截骨,外旋3°,選擇合適的股骨假體型號。切除后交叉韌帶,清除后髁的骨贅和游離體,修整髕骨并予以去極化處理,測試屈伸間隙平衡,根據(jù)軟組織情況適當(dāng)予以松解,用脈沖槍徹底沖洗關(guān)節(jié)腔及截骨面,骨水泥固定假體各組件,兩組安裝不同的脛骨墊片。膝關(guān)節(jié)腔周圍關(guān)節(jié)囊注射“雞尾酒”,膝關(guān)節(jié)外側(cè)放置引流管1 根,逐層縫合傷口,氨甲環(huán)酸 1 g 關(guān)節(jié)腔灌注。

1.3.2 圍手術(shù)期管理 術(shù)前30 min 至術(shù)后 72 h 內(nèi)給予靜脈滴注抗生素預(yù)防感染；術(shù)后 8 h 后開始口服利伐沙班預(yù)防靜脈血栓形成,劑量5 mg/次,1 次/d 直至術(shù)后3 周。患者麻醉藥效結(jié)束后立即進(jìn)行相應(yīng)功能鍛煉,主要包括踝泵和股四頭肌肌力練習(xí)；術(shù)后第2 天給予拔除引流管,開始借助步行器行部分負(fù)重行走、練習(xí)膝關(guān)節(jié)主動屈伸,并進(jìn)一步加強(qiáng)踝泵及股四頭肌肌力鍛煉；術(shù)后第3 天加強(qiáng)練習(xí)膝關(guān)節(jié)主動屈伸,并逐漸延長行走距離；術(shù)后 7～14 d 出院,并繼續(xù)在康復(fù)師指導(dǎo)下鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)及判定指標(biāo) 對兩組患者進(jìn)行為期24 個(gè)月的隨訪,記錄并分析以下指標(biāo)：①KSS 評分,評分越低患者膝關(guān)節(jié)功能越差；②FJS,FJS 較高意味著關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者在日?；顒又懈叱潭鹊摹巴洝比斯りP(guān)節(jié)；③膝關(guān)節(jié)活動度,采用關(guān)節(jié)角度測量儀測定最大屈曲度及關(guān)節(jié)活動度；④并發(fā)癥發(fā)生情況,包括傷口感染、深靜脈血栓形成、肺部感染、膝關(guān)節(jié)周圍感染等；⑤影像學(xué)觀察,攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及髕股關(guān)節(jié)軸位X 線片,評估關(guān)節(jié)力線、髕骨高度,了解假體與骨邊緣是否有透亮區(qū)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后KSS 評分比較 兩組術(shù)后3、6、12、24 個(gè)月KSS 評分均高于本組治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間術(shù)前及術(shù)后3、6、12、24 個(gè)月KSS 評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后KSS 評分比較(,分)

表1 兩組手術(shù)前后KSS 評分比較(,分)

注：與本組術(shù)前比較,aP<0.05

2.2 兩組FJS 及膝關(guān)節(jié)活動度比較 MP 組FJS 及膝關(guān)節(jié)活動度分別為(88.7±4.3)、(107.5±4.17)°,與PS組的(87.9±5.6)、(109.0±5.88)°比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.061、1.948,P>0.05)。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 MP 組共5 例患者發(fā)生并發(fā)癥,其中2 例術(shù)后10 d 出現(xiàn)傷口淺部感染,清創(chuàng)、抗感染治療6 周后痊愈；2 例早期出現(xiàn)腓靜脈血栓形成,溶栓后痊愈；1 例術(shù)后5 d 肺部感染,治療2 周后痊愈。PS 組共6 例患者發(fā)生并發(fā)癥,其中3 例早期出現(xiàn)深靜脈血栓形成(2 例腓靜脈、1 例脛后靜脈),溶栓后痊愈；2 例術(shù)后12 d 出現(xiàn)傷口淺部感染,清創(chuàng)、抗感染治療6 周后痊愈；1 例術(shù)后3 周膝關(guān)節(jié)周圍輕度感染,經(jīng)靜脈抗生素治療2 周,口服頭孢呋辛酯、利福平及氧氟沙星治療3 周后癥狀消失。

2.4 兩組影像學(xué)觀察 兩組均未出現(xiàn)進(jìn)展性的透亮帶或≥2 mm 的明顯透亮帶。

3 討論

MP 膝關(guān)節(jié)假體作為一種新興假體,有多個(gè)國外相關(guān)學(xué)者做了術(shù)后的中遠(yuǎn)期隨訪研究,但對于亞洲人群研究尚未有報(bào)道［5-7］。MP 膝關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)利用仿照人體伸直時(shí)膝關(guān)節(jié)自然有輕微的外旋,以保證站立位時(shí)穩(wěn)定性的鎖扣機(jī)制 (screw-home mechanism)；假體設(shè)計(jì)通過球窩關(guān)節(jié)面實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定,鎖扣機(jī)制所需要的旋轉(zhuǎn)度為 7～8°,設(shè)計(jì)中采用 15°滑軌,是為了滿足假體對骨的覆蓋,而且能獲得鎖扣機(jī)制所需要的 7～8°內(nèi)外旋。屈曲時(shí)內(nèi)旋,形成后滾,防止股骨髁和脛骨的撞擊,所以內(nèi)軸膝在獲得了自然關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性的條件下又不犧牲活動度。即仿照股骨正常矢狀面曲率設(shè)計(jì)假體,屈伸過程保持單一曲率半徑,即單屈曲半徑設(shè)計(jì),從而重建符合力學(xué)的一個(gè)解剖學(xué)幾何結(jié)構(gòu)［8］。MP 膝關(guān)節(jié)假體系統(tǒng)由于避免了凸輪和立柱的撞擊,從而延長了假體壽命［9］。另外,MP 膝關(guān)節(jié)假體系統(tǒng)取消了股骨髁的凸輪,減少股骨髁間截骨,保留了更多的骨量,為可能存在的翻修留有余地。大量的膝關(guān)節(jié)翻修資料證實(shí),脛骨假體的位置改變?nèi)缢蓜右莆坏热允菍?dǎo)致膝關(guān)節(jié)假體翻修的主要原因［10］。

本研究結(jié)果顯示,兩組術(shù)后3、6、12、24 個(gè)月KSS 評分均高于本組治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間術(shù)前及術(shù)后3、6、12、24 個(gè)月KSS評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。MP 組FJS 及膝關(guān)節(jié)活動度與PS 組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。MP 組共5 例患者發(fā)生并發(fā)癥,PS 組共6 例患者發(fā)生并發(fā)癥,兩組經(jīng)針對治療后并發(fā)癥均痊愈。兩組均未出現(xiàn)進(jìn)展性的透亮帶或≥2 mm 的明顯透亮帶。

綜上所述,MP 膝關(guān)節(jié)假體與PS 膝關(guān)節(jié)假體近中期總體療效相當(dāng),但MP 膝關(guān)節(jié)假體可更好地提供膝關(guān)節(jié)自然的屈伸及內(nèi)外旋運(yùn)動,防止股骨髁和脛骨的撞擊,滿足自然關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步臨床觀察和隨訪。