涂曉瑜 何玉玫 李苗

胎膜早破是產(chǎn)科妊娠期常見并發(fā)癥之一,胎膜的重要作用是維持羊膜腔的穩(wěn)定性,對胎兒起保護屏障,一旦其發(fā)生破裂,極易導致早產(chǎn)、胎盤早剝、孕產(chǎn)婦及胎兒感染等,特別是未足月胎膜早破［1］,其發(fā)病率為2%～4%［2］。絨毛膜羊膜炎是胎膜早破的嚴重并發(fā)癥,可引發(fā)肺炎、敗血癥等,對母嬰結局造成不良影響［3-5］。孕周越小,孕產(chǎn)婦感染率、圍生兒病死率及感染率越高,預后越差,本文主要通過檢測孕婦SAA 的表達水平,分析其與未足月胎膜早破并發(fā)亞臨床絨毛膜羊膜炎的關系,尋找一種可以臨床預測診斷未足月胎膜早破并發(fā)亞臨床絨毛膜羊膜炎的指標?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月～2020 年1 月本院接收的160 例孕婦作為研究對象,將其中40 例足月胎膜早破孕婦作為足月胎膜早破組,同期40 例未足月胎膜早破孕婦作為未足月胎膜早破組,40 例未足月正常孕婦作為未足月對照組,40 例足月正常孕婦作為足月對照組。孕婦及其家屬同意簽署研究知情協(xié)議書,并經(jīng)本院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 對四組孕婦入院時、分娩前且應用抗生素前的WBC、SAA 及PCT 等實驗室檢測指標、胎盤胎膜病理結果等進行回顧性分析。并對胎盤病理結果與實驗室檢測指標的關系進行分析。

1.3 觀察指標 比較四組孕婦基本情況(孕周、年齡、產(chǎn)次、孕次、剖宮產(chǎn)情況)、實驗室指標(WBC、PCT、CRP、SAA)、HCA 陽性率；HCA 陰性與陽性孕婦實驗室指標。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ± 標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 四組孕婦基本情況比較 四組孕婦剖宮產(chǎn)率、年齡、產(chǎn)次及孕次比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。未足月對照組、未足月胎膜早破組孕周低于足月對照組、足月胎膜早破組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 四組孕婦實驗室指標比較 四組孕婦SAA 水平比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；四組孕婦WBC、PCT、CRP 水平比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。未足月胎膜早破組孕婦WBC、PCT、CRP、SAA 水平均高于足月胎膜早破組、未足月對照組和足月對照組,足月胎膜早破組孕婦WBC、PCT、CRP、SAA 水平均高于未足月對照組、足月對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；未足月對照組與足月對照組孕婦WBC、PCT、CRP、SAA 水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 四組孕婦基本情況比較［,n(%)］

表1 四組孕婦基本情況比較［,n(%)］

注：與足月胎膜早破組比較,aP<0.05；與足月對照組比較,bP<0.05

表2 四組孕婦實驗室指標比較()

表2 四組孕婦實驗室指標比較()

注：與未足月胎膜早破組比較,aP<0.05；與足月胎膜早破組比較,bP<0.05

2.3 四組孕婦HCA 陽性率比較 未足月對照組、足月對照組、未足月胎膜早破組與足月胎膜早破組孕 婦HCA 陽 性 率 分 別 為22.5%(9/40)、17.5%(7/40)、62.5%(25/40)和45.0%(18/40)。未足月胎膜早破組、足月胎膜早破組孕婦HCA 陽性率均高于未足月對照組、足月對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；未足月對照組與足月對照組孕婦HCA 陽性率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；未足月胎膜早破組與足月胎膜早破組孕婦HCA 陽性率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4 HCA 陰性與陽性孕婦實驗室指標比較 160 例孕婦中,59 例HCA 陽性,101 例HCA 陰性。HCA 陽性孕婦WBC、PCT、CRP、SAA 水平均高于HCA 陰性孕婦,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 四組孕婦HCA 陽性率比較［n(%)］

表4 HCA 陰性與陽性孕婦實驗室指標比較()

表4 HCA 陰性與陽性孕婦實驗室指標比較()

注：與HCA 陰性比較,aP<0.05

3 討論

導致胎膜早破的原因很多,常是多種因素互相作用的結果,其中生殖道感染是比較常見的因素之一,直接導致孕婦感染率增加、胎盤早剝、產(chǎn)后出血等,并誘發(fā)早產(chǎn)、絨毛膜羊膜炎、新生兒吸入性肺炎、呼吸窘迫綜合征、敗血癥等導致新生兒死亡率升高,目前我國新生兒敗血癥死亡率達12%～20%［7］。隨著胎膜早破孕周時間的縮減,宮內(nèi)感染率越來越高,胎齡與感染率呈負相關。破膜時間越長,絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率也隨之增加［8］。所以,需要對胎膜早破患者密切監(jiān)測,及早發(fā)現(xiàn)、診斷、治療亞臨床絨毛膜羊膜炎以此降低宮內(nèi)感染與母嬰患病率、死亡率［9］?，F(xiàn)階段,絨毛膜羊膜炎診斷依據(jù)包括母體心動過速≥100 次/min、胎兒心動過速≥160 次/min、母體發(fā)熱≥38℃、子宮激惹、羊水惡臭、母體WBC ≥15×109/L、中性粒細胞比例≥90%。出現(xiàn)上述任何表現(xiàn)應考慮絨毛膜羊膜炎［10］,胎盤病理檢查方式是絨毛膜羊膜炎診斷的金標準,分娩后才能通過這項檢測方式確定。而亞臨床絨毛膜羊膜炎因為無臨床癥狀或者臨床癥狀較為隱匿,往往不能及時診斷,目前感染的監(jiān)測指標有PCT、CRP、陰道分泌物培養(yǎng)和WBC、炎性體征(發(fā)熱、宮體壓痛、心率加速、呼吸加速)等,但是特異性不足,很容易出現(xiàn)假陽性［11］。據(jù)有關資料顯示,胎膜早破患者中,絨毛膜羊膜炎患病率達70%,但是經(jīng)組織學明確診斷為絨毛膜羊膜炎的孕婦中,絨毛膜羊膜炎檢出僅有1/3,其他2/3 的患者均是以亞臨床感染狀態(tài)呈現(xiàn),體征及臨床病癥不足,無法及早判斷疾病,所以,感染監(jiān)測指標的選擇顯得尤其重要［12］。目前利用血清學相關檢查是臨床診斷的重要手段,傳統(tǒng)的有WBC、紅細胞沉降率及CRP 等,已經(jīng)在臨床工作中廣泛應用,但因為敏感性、特異性均較低,不能及時對宮內(nèi)感染做出反映,臨床有一些急性炎性標志物有一定的早期預測作用,比如血清PCT、細胞因子、SAA 等。因此尋找合適的血清預測因子,早期診斷和治療胎膜早破并發(fā)亞臨床絨毛膜羊膜炎,對改善母嬰預后有重要的臨床意義。

SAA 是一種急性時相反應蛋白。通常情況下,血漿中的SAA 含量相對較少,在機體受到病原體入侵后,則會導致肝臟細胞SAA 合成量增加并進入到血液中,在5～6 h 便可以快速提高大約數(shù)百倍甚至1000 倍［13-15］。SAA 半衰期往往是50 min,在機體抗體將其全面清除后,SAA 水平在短時間內(nèi)恢復至正常水平。PCT 要在1～2 d 達到峰值、半減期長；CRP 要在 2～3 d 達到峰值、增幅數(shù)至數(shù)百倍、半減期最長。因此,在感染性疾病的最早期或急性期診斷中,無論是細菌、病毒還是真菌感染,SAA 的靈敏度都要優(yōu)于PCT 和 CRP［16,17］。本實驗結果分析,四組孕婦SAA 水平比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；四組孕婦WBC、PCT、CRP 水平比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。所以,SAA 在預測早期炎癥方面,靈敏性高于CRP,其屬于新型的檢測指標［18］。

絨毛膜羊膜炎的早期臨床癥狀不典型,一般發(fā)生感染晚期,而無癥狀的亞臨床型絨毛膜羊膜炎早期難以發(fā)現(xiàn)。Shim 等［19］在未足月胎膜早破大樣本研究中發(fā)現(xiàn),23%的患者羊水細菌培養(yǎng)陽性,而其中19%無明顯臨床癥狀。本實驗中,未足月胎膜早破組、足月胎膜早破組孕婦HCA 陽性率均高于未足月對照組、足月對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；HCA 陽性孕婦WBC、PCT、CRP、SAA 水平均高于HCA 陰性孕婦,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其可能是因為胎膜早破合并組織絨毛膜羊膜炎造成的機體輕微炎癥反應,并以亞臨床感染狀態(tài)呈現(xiàn),最終提高了SAA 水平。相關研究顯示,同CRP 相比,SAA 靈敏度更高,所以,在產(chǎn)生HCA 時,PCT、CRP 及WBC 等較不明顯。因此,SAA 與HCA 及未足月胎膜早破存在緊密聯(lián)系,PCT、CRP 及WBC 反映患者全身肌痛的炎癥的活躍程度,特異性高但敏感性較低,對機體輕微炎性反應、宮腔感染的亞臨床狀態(tài)有一定的局限。

綜上所述,目前臨床上尚無單一特異指標診斷未足月胎膜早破并發(fā)亞臨床絨毛膜羊膜炎,SAA 對于臨床預測未足月胎膜早破合并亞臨床絨毛膜羊膜炎有一定的應用價值,可考慮將SAA 聯(lián)合PCT、CRP 及WBC檢測應用于臨床早期診斷未足月胎膜早破合并亞臨床絨毛膜羊膜炎中。目前仍需要大樣本實驗以進一步驗證。