伍炎俊 黃佩嬋 司徒升 莫健文 歐陽俊杰

直腸癌于近年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)中表明為我國消化道高發(fā)的惡性腫瘤,結(jié)直腸癌有老年化趨向。面對如此嚴峻的形式,研究老年直腸惡性腫瘤患者的手術(shù)治療方法是當前亟待解決的問題,提倡早發(fā)現(xiàn)、早治療。面對如此嚴峻的形式,對早期中段直腸癌經(jīng)腹手術(shù)難作局部性切除,并存在縫合困難,一般于基層醫(yī)院既往手術(shù)方式正常情況下作局部切除吻合器腸管吻合。本院2011～2015 年通過距距齒狀線8～10 cm 老年早期中段直腸癌中TAMIS 治療及常規(guī)開腹瘤局部腸管切除及腹腔鏡腫瘤局部腸管切除研究對比,探討TAMIS 的臨床療效及應(yīng)用價值。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取本院2011 年4 月～2015 年4 月收治的150 例通過手術(shù)治療的老年早期中段直腸癌患者,經(jīng)結(jié)腸鏡下檢查下取活組織作病理結(jié)果為直腸癌pTis、pT1期,術(shù)前診斷為早期直腸癌。年齡65～72 歲,平均年齡65.8 歲；其中男86 例,女64 例。所有患者術(shù)前均經(jīng)結(jié)腸鏡檢查和肛門指檢,病灶距齒狀線距離8～10 cm,平均距離(9.8±2.4)cm；病灶直徑1.5～3.0 cm,平均病灶直徑(2.3±0.8)cm：直腸左側(cè)壁26 例,右側(cè)壁2l 例,前壁53 例,后壁50 例。根據(jù)手術(shù)方法不同分為開腹組、TAMIS 組和腹腔鏡組,每組50 例。TAMIS 組患者平均年齡(65.84±5.62)歲；男32 例,女18 例。開腹組患者平均年齡(65.87±5.22)歲；男30 例,女20 例。腹腔鏡組患者平均年齡(65.69±5.47)歲；男24 例,女26 例。三組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 兩組均采用術(shù)前1 d的腸道準備(術(shù)前1 d 早餐半流質(zhì)中午餐流質(zhì),晚上基本上口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散導(dǎo)瀉,苯酰甲硝唑0.4 g,3 次/d),術(shù)中應(yīng)用第三代頭孢抗生素常規(guī)劑量1 次,術(shù)前應(yīng)用阿托品0.5 mg,帶間苯三芬160 mg 入手術(shù)室術(shù)中持續(xù)靜脈滴注主要解決術(shù)中腸蠕動問題。術(shù)前1 d,主刀醫(yī)生、管房護士、麻醉醫(yī)師到病房訪視患者,及交待圍手術(shù)期有關(guān)事項及心理干預(yù),以消除患者緊張心理有利手術(shù)順利開展。

1.2.2 手術(shù)方法 TAMIS 組采用TAMIS 治療：給予氣管內(nèi)麻醉下進行手術(shù),選擇截石位,使腔鏡插入直腸腔后盡量顯露腫瘤位置,30°腹腔位置可多變,一般正常情況下是腫瘤位于視野下方,便于手術(shù)器械操作。左側(cè)腹壓沙袋并腹帶固定,擴肛后先經(jīng)肛門插入單孔腹腔鏡多孔套管并調(diào)節(jié)位置不縫針固定,位置隨視野作調(diào)整。保持CO2狀態(tài),壓力10～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。插入10 mm 的30°腹腔鏡找到病灶。用5 mm 無損傷抓鉗于腫瘤近側(cè)腸黏膜組織,距離腫瘤大約5 mm,從近側(cè)至遠側(cè)用超聲刀切開全層腸壁,完整切除腫瘤,給予倒刺線橫行連續(xù)全層及黏膜層縫合。切出腫瘤后給予急送進行冰凍切片病理檢查,了解手術(shù)切緣和基底情況,要求達R0 切除,如未符合要求并作進一步處理,術(shù)后置肛門引流管。

開腹組采用開腹瘤局部腸管切除治療：氣管內(nèi)全麻醉下取截石位采用下腹部正中切口入腹,外側(cè)入路游離乙狀結(jié)腸并適度腸系膜分離松解利于腸管吻作準備,于骶前間隙向側(cè)方再前方游離多采用結(jié)扎切斷的傳統(tǒng)方法。手術(shù)采用切割閉合器切除局部病變腸管,經(jīng)肛吻合器結(jié)直腸吻合術(shù),腹腔置引流管及肛門引流管。

腹腔鏡組采用腹腔鏡瘤局部腸管切除治療：全身麻醉成功后取截石位,臍孔戳入創(chuàng)立CO2氣腹,腹內(nèi)壓在11～13 mm Hg。臍孔10 mm 為觀察孔,左右側(cè)中下腹各2 個戳孔右麥氏孔12 mm 為主操作孔,余戳孔為輔助操作孔。中入路游離乙狀結(jié)腸并適度腸系膜分離松解利于腸管吻作準備,于骶前間隙向側(cè)方再前方游離超聲刀分離切斷法。超聲刀切除局部病變腸管經(jīng)肛門取出標本并置吻合器抵釘座,碘伏消毒后經(jīng)肛吻合器結(jié)直腸吻合術(shù),腹腔置引流管及肛門引流管。

1.3 觀察指標 比較三組患者術(shù)中術(shù)后相關(guān)指標以及并發(fā)癥發(fā)生情況和復(fù)發(fā)情況。術(shù)中術(shù)后相關(guān)指標包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間、下床時間、術(shù)后住院時間。術(shù)后并發(fā)癥包括吻合口漏、盆腔膿腫、吻合口出血、腸梗阻。統(tǒng)計患者2～5 年內(nèi)局部復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)中術(shù)后相關(guān)指標比較 三患者組均為早期患者,手術(shù)均成功完成R0 切除,無手術(shù)死亡病例。TAMIS 組患者術(shù)中出血量少于開腹組和腹腔鏡組,手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間、下床時間、術(shù)后住院時間均短于開腹組和腹腔鏡組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況比較 術(shù)后,TAMIS 組腸梗阻發(fā)生率0 低于開腹組的26%和腹腔鏡組的12%,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。三組吻合口漏、盆腔膿腫、吻合口出血發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；且三組2～5 年內(nèi)均無局部復(fù)發(fā)。見表2。

表1 三組患者術(shù)中術(shù)后相關(guān)指標比較()

表1 三組患者術(shù)中術(shù)后相關(guān)指標比較()

注：與TAMIS 組比較,aP<0.05

表2 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

直腸癌于我國處為高發(fā)病率癌癥病種,而老年人由于生活能力及免疫功能低下,手術(shù)耐受力較差,康復(fù)困難等,心理上不接受手術(shù)治療。老年早期中位直腸癌治療首要目標就是通過較小有效手術(shù)方式,減低病者痛苦,減少康復(fù)時間,提高生活質(zhì)量,并減少心理打擊。可考慮TME 但由于TME 設(shè)備昂貴、安裝費時及手術(shù)視野較固定等問題引起操作困難,于臨床上難廣泛應(yīng)用［3］。一般于基層醫(yī)院無上述器械,腫瘤距齒狀線8～10 cm 要進行手術(shù),考慮單純局部切除困難既往手術(shù)方式取用經(jīng)腹或腹腔鏡腫瘤局部腸管切除。如何運用最佳的醫(yī)治手段,到達最佳的療效是目前外科領(lǐng)域一個亟待解決的問題。TAMIS 治療老年早期中段直腸癌就非常有臨床意義。TAMIS 只需使用常規(guī)腹腔鏡設(shè)備和器械可解決,使術(shù)中視野可以自由移動多角調(diào)節(jié)。TAMIS 是通過腔鏡下完成手術(shù)技術(shù)的手術(shù)過程,可以證明經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)治療是一種更好的治療手段。

TAMIS 術(shù)基于腔鏡技術(shù)上開展,隨著腔鏡操作技術(shù)成熟TAMIS 手術(shù)直腸癌局部切除手術(shù)技術(shù)困難有大改善。經(jīng)本組病例發(fā)現(xiàn),TAMIS 手術(shù)并不改變早期惡性腫瘤手術(shù)切除的要求：如術(shù)中腫瘤仍可達R0 切除。通過此項研究能夠證實此術(shù)式操作方便、靈活性高,用最小的創(chuàng)傷到達較好的治療效果［5］。TAMIS 手術(shù)切除腫物時間較短,但在于縫合創(chuàng)面困難用時較長,仍存在技術(shù)難點。

TAMIS 術(shù)順利進行手術(shù)要作以下幾點技術(shù)處理：①存在縫合操作上困難,需要主刀及助手要有熟練腔鏡技術(shù)及較高合作契合度,通過倒刺線在有限腔內(nèi)作連續(xù)縫合可降低難度；②腔空間問題,術(shù)中常見腸管收縮,術(shù)中腸蠕動空間縮小增加手術(shù)操作難度,術(shù)前應(yīng)用阿托品0.5 mg,術(shù)中間苯三芬80 mg 持續(xù)靜滴作腸道解痙,手術(shù)前加強與麻醉醫(yī)師溝通,要行氣管內(nèi)麻,肌松藥物一定要持續(xù)有效,術(shù)中給予腸腔腫物遠端塞入小沙塊有支撐腸腔及阻斷內(nèi)容物流動,明顯有利顯露；③關(guān)于充氣失敗或失壓問題,檢查肛門插入單孔腹腔鏡多孔套管氣密性無問題,建議左下腹用沙袋加腹帶固定壓迫降結(jié)腸防止充氣時氣體壓力失壓過快腸腔充盈欠佳,暴露不清。或充氣壓力加大維持13 mm Hg 并高流量充氣,經(jīng)本實驗組多數(shù)取用上述壓力未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥發(fā)生,國內(nèi)多專家文獻充氣壓力維持10～15 mm Hg 為有效安全氣壓［4-6］。有清晰術(shù)野及熟練腔鏡技術(shù)、主刀及助手較高合作契合度是手術(shù)成功的保證。

綜上所述,TAMIS 治療老年早期中段直腸癌可在削減術(shù)后并發(fā)癥的條件下提高生存質(zhì)量,減少康復(fù)時間,滿足現(xiàn)代人生存觀念,非常有臨床意義,值得基層醫(yī)院臨床推廣應(yīng)用和廣大醫(yī)院更深層次的研究。