文海昭 曹三利 李海嘯 石少輝 孫術(shù)華

pilon 骨折的治療向來存在一定爭議,關(guān)于骨折內(nèi)固定方式存在較多說法,其治療通常分為內(nèi)固定及內(nèi)固定結(jié)合外固定兩種形式［1,2］。內(nèi)固定結(jié)合外固定對骨折的復位、穩(wěn)定效果較好,但該治療方式也增加了感染、關(guān)節(jié)炎、骨不連等并發(fā)癥風險［3］。自20 世紀90 年代,有學者就延期分階段切開復位內(nèi)固定展開研究,事先通過固定支架恢復脛骨長度提高脛骨的穩(wěn)定性,后續(xù)治療中進行切開復位內(nèi)固定。解剖鋼板在切開復位內(nèi)固定手術(shù)中應用廣泛,近年來鎖定鋼板同樣也應用于手術(shù)治療［4,5］。本文觀察鎖定鋼板與解剖鋼板的應用效果,總結(jié)其在治療pilon 骨折中的價值,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2014 年6 月～2019 年6 月收治的23 例pilon 骨折患者,所有患者均經(jīng)影像檢查確診為pilon 骨折。其中采用鎖定鋼板治療11 例,作為鎖定鋼板組；采用解剖鋼板治療12 例,作為解剖鋼板組。鎖定鋼板組男7 例,女4 例；年齡22～70 歲,平均年齡(42.54±9.16)歲。解剖鋼板組男8 例,女4 例；年齡23～69 歲,平均年齡(44.21±8.27)歲。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 術(shù)前對軟組織腫脹程度以及皮膚狀況進行評價,滿足手術(shù)指征后方可開展手術(shù)。兩組均采取切開復位內(nèi)固定術(shù),進入手術(shù)室后予以硬膜外麻醉,患者取平臥位,常規(guī)消毒,放置充氣止血帶。于腓骨內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)做一切口,切口至踝關(guān)節(jié)6 cm 處至距骨體前外出。將筋膜切開,向內(nèi)側(cè)牽扯腓深神經(jīng)、趾長伸肌腱等,暴露脛骨遠端、關(guān)節(jié)囊。關(guān)節(jié)囊做一切口暴露關(guān)節(jié)面,復位腓骨,鋼板固定恢復腓骨長度及軸線?？耸厢樑R時固定復位脛骨關(guān)節(jié)面,C 臂機觀察復位效果,復位效果良好則植骨填塞空腔。根據(jù)骨折移位狀況和脛骨大小選擇鋼板,鎖定鋼板組選擇鎖定鋼板,解剖鋼板組選擇解剖鋼板。手術(shù)要點：術(shù)中繼續(xù)利用C 臂機進行透視觀察,評估關(guān)節(jié)面復位狀況、脛腓骨長度恢復狀況、下肢力線恢復狀況、距骨移位狀況等確保復位、固定效果。操作順序：若腓骨存在骨折先于腓骨做一切口將骨折部位暴露,處理腓骨骨折。于脛骨做一切口將關(guān)節(jié)面暴露,觀察骨折狀況,復位并固定骨折。

術(shù)后需及時進行抗感染治療,患處予以冰敷,予以脫水消腫藥物改善患肢腫脹。適當抬高患肢,觀察患肢的血供情況。術(shù)后及時進行康復訓練,術(shù)后可開展被動活動,促進患肢血流穩(wěn)定,避免下肢靜脈血栓,恢復一定程度后可開展踝關(guān)節(jié)屈伸的主動練習。拆線后可通過助步器輔助步行,術(shù)后6 周以后可適當進行負重練習。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者手術(shù)時間、骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生情況、骨折復位狀況。術(shù)后隨訪12～22 個月,記錄兩組患者骨折愈合時間并比較,骨折愈合時間越短即恢復越快。常見并發(fā)癥包括感染、愈合不良、內(nèi)置物斷裂。骨折復位狀況：利用骨折復位放射學評價標準評價骨折復位狀況,骨折復位狀況分為解剖復位、復位可和復位差,骨折復位率=(解剖復位+復位可)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間對比 鎖定鋼板組手術(shù)時間(44.75±9.92)min 短于解剖鋼板組的(57.63±11.69)min,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間對比(,min)

表1 兩組手術(shù)時間對比(,min)

注：與解剖鋼板組對比,aP<0.05

2.2 兩組患者骨折愈合時間對比 鎖定鋼板組患者骨折愈合時間(16.45±2.85)周短于解剖鋼板組的(19.27±3.57)周,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者骨折愈合時間對比(,周)

表2 兩組患者骨折愈合時間對比(,周)

注：與解剖鋼板組對比,aP<0.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比 鎖定鋼板組發(fā)生感染1 例、愈合不良0 例、內(nèi)置物斷裂0 例,解剖鋼板組發(fā)生感染3 例、愈合不良3 例、內(nèi)置物斷裂1 例。鎖定鋼板組并發(fā)癥發(fā)生率9.09%低于解剖鋼板組的58.33%,差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=6.135,P<0.05)。

2.4 兩組骨折復位狀況對比 鎖定鋼板組解剖復位7 例、復位可3 例、復位差1 例,解剖鋼板組解剖復位9 例、復位可2 例、復位差1 例。鎖定鋼板組骨折復位率90.91%與解剖鋼板組的91.67%比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

pilon 骨折是下肢常見的骨折,主要是由巨大的暴力導致的損傷,外力施加到脛骨遠端造成軟組織損傷、關(guān)節(jié)面內(nèi)陷、干骺端粉碎,患者關(guān)節(jié)面破壞嚴重,治療難度大,預后不佳,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高［6］。早期pilon 骨折提倡保守治療,隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷改進,手術(shù)理念轉(zhuǎn)變?yōu)榛謴蛙浗M織以及骨折穩(wěn)定。在pilon 骨折治療中,置入解剖鋼板后往往需要檢查骨骼生理軸線,這是由于長鋼板會增加骨折對位對線不良的風險。解剖鋼板的螺釘和板之間無固定,在術(shù)后可能引起復位丟失。而僅在患肢單側(cè)使用解剖鋼板其穩(wěn)定性較差,還需要在對策放置鋼板維持穩(wěn)定性。鎖定鋼板在pilon骨折的治療中發(fā)揮了較大優(yōu)勢,鎖定鋼板對干骺端骨折的固定效果較好,術(shù)后復位丟失風險較低。鋼板可依據(jù)患者骨骼制作,與其形態(tài)相近貼合度更高,鎖定釘可與鋼板緊密結(jié)合,鋼板對患處軟組織的應激較低。鎖定鋼板自骨膜與深筋膜之間的通道逆向插入,手術(shù)創(chuàng)傷較小,對周圍血供情況無較大影響。

隋國權(quán)等［7］認為解剖鋼板切開復位在骨折愈合及手術(shù)時間上并未體現(xiàn)出顯著優(yōu)勢。在其研究中應用鎖定鋼板,患者的骨折愈合時間、住院時間更短,本研究結(jié)果也證實了隋國權(quán)的說法,在此次研究中鎖定鋼板組骨折愈合時間低于解剖鋼板組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。劉晨陽［8］認為鎖定鋼板更能夠根據(jù)骨骼形態(tài)制作,避免了術(shù)中塑形,有利于手術(shù)盡快完成。在其研究中使用鎖定鋼板患者的手術(shù)時間明顯降低,而手術(shù)時長的縮短避免了切口長時間暴露,在一定程度上降低了感染風險。同樣在本次研究中,鎖定鋼板組的手術(shù)時間明顯短于解剖鋼板組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。張華標［9］表示使用解剖鋼板需切開、剝離組織,易對骨膜血供造成影響,術(shù)后存在一定并發(fā)癥風險,而鎖定鋼板采用經(jīng)皮固定螺釘,安全性較高。其研究中,利用鎖定鋼板患者關(guān)節(jié)炎、感染、愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生率更低,而在本研究中鎖定鋼板組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于解剖鋼板組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。郝虎萍等［10］認為鎖定鋼板的優(yōu)勢在于手術(shù)時間短,出血少,恢復快,其研究結(jié)果中這三項指標與解剖鋼板組存在明顯差異,兩組患者最終骨折復位率無差異。而在本研究中鎖定鋼板組骨折復位率與解剖鋼板組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。此外有研究提出鎖定鋼板與解剖鋼板的Tometta 評價優(yōu)良率一致,由此可見鎖定鋼板與解剖鋼板的治療效果、復位效果一致,但更有利于術(shù)后恢復和降低并發(fā)癥風險。

總之,在pilon 骨折患者的治療中應用鎖定鋼板可縮短手術(shù)時間和骨折愈合時間,其具有固定可靠的優(yōu)勢,患肢恢復狀況良好,并發(fā)癥發(fā)生率更低,且骨折復位狀況可達到與解剖鋼板一致的效果。