李飛

尿道狹窄并非單獨(dú)存在的疾病,而是一類疾病群的概括性診斷,在臨床治療與處理中存在一定的難度。由于創(chuàng)傷后解剖結(jié)構(gòu)及功能的改變,可能導(dǎo)致瘢痕愈合或完全閉鎖。早期可以接受定期尿道擴(kuò)張治療,但是由于治療效果欠佳,一般建議患者進(jìn)行手術(shù)治療［1］。手術(shù)治療方案包括冷刀、電切、鈥激光等,各有優(yōu)缺點(diǎn)［2］。冷刀對組織無熱損傷,但也沒有止血作用,因此對術(shù)者視野造成一定的影響,效果可能欠佳。而基于此,本研究對尿道狹窄合并膀胱結(jié)石患者采取不同手術(shù)治療手段,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年5 月～2020 年8 月本院收治的64 例尿道狹窄合并膀胱結(jié)石患者,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗(yàn)組,每組32 例。對照組患者病程0.3～3.2 年,平均病程(1.2±0.7)年；年齡42～81 歲,平均年齡(71.7±9.9)歲。試驗(yàn)組患者病程0.3～3.5 年,平均病程(1.3±0.8)年；年齡40～80 歲,平均年齡(70.5±10.2)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)［3］：符合尿道狹窄合并膀胱結(jié)石診斷；符合手術(shù)指征,且患者及其家屬自愿接受手術(shù)；經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：血液系統(tǒng)疾病、未控制糖尿病、活動(dòng)性結(jié)核及免疫疾病活動(dòng)期；因其他原因(如腫瘤、手術(shù)瘢痕粘連)所致排尿困難等；精神或法律上殘疾者；認(rèn)知、溝通、精神障礙者。

1.3 方法 所有患者均進(jìn)行術(shù)前健康宣教與術(shù)前指導(dǎo),患者術(shù)前需要排空膀胱,取膀胱截石位,進(jìn)行腰-硬膜外聯(lián)合麻醉。對照組患者采用電切鏡冷刀術(shù)治療：將Wolf 尿道電切鏡逆方向置入,水流沖洗,探視后,將輸尿?qū)Ч?F4 型號)置入,冷刀將12、4、8 點(diǎn)位呈放射狀切開,置入尿道鏡,電切刀切除瘢痕組織,予大力碎石術(shù)粉碎,經(jīng)輸尿管引出后,保障其通暢。觀察組患者采用經(jīng)輸尿管鏡鈥激光術(shù)治療：在輸尿管鏡引導(dǎo)灌入生理鹽水,將功率60～80 W,能量0.4～3.0 J,頻率10～30 Hz 的365 μm 鈥激光加入,將前段狹窄管道5、7、12 點(diǎn)處選為切開的部位,實(shí)際切開深度以實(shí)際情況判定,切除瘢痕組織,改善狹窄部位。在處理結(jié)石時(shí),調(diào)整激光參數(shù)——功率(15～30 W)、能量(0.6～2.0 J)、頻率(10～21 Hz)等,將其擊碎,利用水流作用排出結(jié)石,確保暢通,移出鏡,確定結(jié)石無殘留后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)術(shù)后處理。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)、臨床治療效果、治療前后WHOQOL-100 評分。圍手術(shù)期指標(biāo)包括碎石時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)［4］：癥狀消失,小便通暢無疼痛,尿道狹窄和結(jié)石在檢查過程中均已消失,為顯效；癥狀逐漸消失,小便基本通暢有輕微疼痛,經(jīng)檢查尿道狹窄和結(jié)石改善,為有效；未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn),為無效。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。WHOQOL-100 從6 個(gè)領(lǐng)域評價(jià)患者的感知或體會,1 分為消極,5 分為積極,分?jǐn)?shù)越高表示生存質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組患者碎石時(shí)間(20.05±1.26)min、手術(shù)時(shí)間(33.73±4.17)min、住院時(shí)間(7.53±0.77)d 均短于對照組的(41.35±3.74)min、(52.66±6.28)min、(12.69±1.08)d,術(shù)中出血量(11.75±0.67)ml 少于對照組的(21.03±1.27)ml,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者臨床治療效果比較 治療后,觀察組總有效率為96.88%,高于對照組的78.13%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者治療前后WHOQOL-100 評分比較 治療前,兩組生理、心理、社會、環(huán)境、獨(dú)立、精神世界/宗教/個(gè)人信仰評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后,兩組生理、心理、社會、環(huán)境、獨(dú)立、精神世界/宗教/個(gè)人信仰評分均較治療前明顯升高,且觀察組高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較()

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

表2 兩組患者臨床治療效果比較［n(%)］

表3 兩組患者治療前后WHOQOL-100 評分比較(,分)

表3 兩組患者治療前后WHOQOL-100 評分比較(,分)

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對照組治療后比較,bP<0.05

3 討論

男性尿道解剖復(fù)雜,以尿生殖隔為界分為前尿道和后尿道［5］。尿道括約肌是膀胱頸部環(huán)行肌增厚所形成,為平滑肌,部分肌纖維圍繞尿道前列腺部外圍,形成管狀的尿道括約肌。分為尿道內(nèi)括約肌、尿道外括約肌和尿道括約?。?］。前列腺尖部括約肌和膜部括約肌均為橫紋肌。尖部括約肌緊貼前列腺下極,后面較薄,側(cè)面和前面增厚,部分肌纖維與恥骨前列腺韌帶相連,兩側(cè)與肛提肌融合；膜部括約肌在前列腺遠(yuǎn)端,貼近會陰生殖隔,肌纖維環(huán)行包繞尿道,與前列腺尖部括約肌相交織［7］?？赡苷T發(fā)的因素包括先天性尿道外口狹窄、炎癥性尿道狹窄、外傷性尿道狹窄,后者最為常見,由于尿道損傷嚴(yán)重,初期處理不當(dāng)或不及時(shí)所致,通常騎跨傷引起球部尿道狹窄,骨盆骨折則多合并膜部尿道狹窄。而開放性前列腺手術(shù)術(shù)后或經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)及經(jīng)尿道膀胱癌電切術(shù)(TURP-Bt)術(shù)后也可引發(fā)尿道狹窄。而在臨床中,尿道狹窄常不呈現(xiàn)單一存在的一種疾病,多聯(lián)合其他泌尿系疾病共同發(fā)生,如膀胱結(jié)石等。而在此類患者接受手術(shù)時(shí),除了對狹窄處進(jìn)行處理,還需要對膀胱結(jié)石進(jìn)行處理。而與傳統(tǒng)手術(shù)比較,實(shí)施以電切鏡冷刀術(shù)雖為腔內(nèi)的手術(shù)治療手段,但其相關(guān)的優(yōu)點(diǎn)較多［8］。但在實(shí)際操作中,電凝刀有止血的作用,冷刀卻沒有,而在進(jìn)行手術(shù)時(shí),因?yàn)槟虻纼?nèi)毛細(xì)血管較為豐富,所以極易出現(xiàn)大量出血的現(xiàn)象,造成了手術(shù)視野的模糊,降低了手術(shù)效果。此外電切鏡外鞘較粗,手術(shù)難度較大,且對患者尿道黏膜造成一定的損傷。鈥激光光纖細(xì)小,切割精確,止血方便,具有上述方法無法比擬優(yōu)勢,視野開闊,操作輕松。對周圍正常組織熱損傷小,創(chuàng)面修復(fù)及上皮化過程縮短,并且不易攣縮狹窄而致復(fù)發(fā),因此有學(xué)者認(rèn)為鈥激光治療尿道狹窄是安全、有效且創(chuàng)傷最小的手術(shù)方式,應(yīng)用前景較好。

綜上所述,經(jīng)輸尿管鏡鈥激光術(shù)治療尿道狹窄合并膀胱結(jié)石患者,可明顯縮短碎石、手術(shù)及住院時(shí)間,減少術(shù)中出血量,提升臨床治療療效,有效提升患者生活質(zhì)量,效果理想。