羅紹君

食管癌為機體食管上皮惡性病變,其占機體全部惡性腫瘤發(fā)病率的2%［1］。麻醉是胸腔鏡手術(shù)開展的前提與保障,與患者圍術(shù)期的安全及預(yù)后有直接的關(guān)系。全身麻醉為腔鏡手術(shù)的主要麻醉方式,并發(fā)癥少,舒適度高,但其難以高效抑制手術(shù)有害刺激,可能影響術(shù)后康復(fù)［2］。硬膜外麻醉在大型開腹手術(shù)中仍具備較高應(yīng)用率,其可取得比全身鎮(zhèn)痛更好的效果,但在疾病轉(zhuǎn)歸、器官保護中的應(yīng)用效果受到質(zhì)疑［3］。有學(xué)者提出可結(jié)合兩種麻醉方式,不僅可發(fā)揮更好的麻醉效果,同時可使麻醉并發(fā)癥減少［4］。由于食管癌手術(shù)會嚴重影響患者機體胃腸道功能,破壞血電解質(zhì)平衡,本次研究選取2019 年1 月～2020 年3 月本院收治的60 例胸腔鏡食管癌根治術(shù)患者,探討胸段硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉對胸腔鏡食管癌根治術(shù)患者血電解質(zhì)及胃腸道功能的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年3 月本院收治的60 例胸腔鏡食管癌根治術(shù)患者,按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組,各30 例。對照組男18 例,女12 例；年齡40～68 歲,平均年齡(51.60±5.50)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ級16 例,Ⅱ級14 例；NYHA 分級：Ⅰ級20 例,Ⅱ級10 例。觀察組男17 例,女13 例；年齡38～69 歲,平均年齡(51.80±5.74)歲；ASA 分級：Ⅰ級18 例,Ⅱ級12 例；NYHA 分級：Ⅰ級19 例,Ⅱ級11 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標準：符合食管癌診斷標準［5］；ASA 與NYHA 分級均為Ⅰ～Ⅱ級；具備胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證；對研究內(nèi)容知情同意。排除標準：具備手術(shù)禁忌證；麻醉藥物過敏；合并其他類型惡性腫瘤；凝血功能障礙。

1.2 方法 完善術(shù)前檢查,常規(guī)禁飲禁食,入室后行外周靜脈通道開放,實施心電監(jiān)護。對照組實施全身麻醉,觀察組實施胸段硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉。觀察組在開展麻醉誘導(dǎo)前,予以硬膜外穿刺與置管,指導(dǎo)患者保持左側(cè)臥位,對穿刺點局部皮膚開展常規(guī)消毒,在T8～T9位置實施穿刺,局部麻醉下穿刺破皮,應(yīng)用旁正中法進針,當(dāng)出現(xiàn)突破感,負壓完全消失后,則采用硬膜外導(dǎo)管向頭端置入4 cm 左右,并對其進行固定。應(yīng)用4 ml 1.5%利多卡因?qū)嵤╊A(yù)推注,對麻醉平面進行觀察,確認有效后開展下一步操作。

兩組麻醉誘導(dǎo)方法為：面罩吸氧3 min 后,采用醋酸地塞米松注射液(吉林精優(yōu)長白山藥業(yè)有限公司,國藥準字H22021529)、咪達唑侖注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準字H20067041)、依托咪酯注射液(江蘇恩華藥業(yè)集團有限公司,國藥準字H32022992)、枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準字H20054171)與羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司,國藥準字H20093186)依次靜脈注射,給藥劑量為10 mg、0.05～0.10 mg/kg、0.2～0.4 mg/kg、0.5～1.0 μg/kg 以及0.6 mg/kg,待患者意識與自主呼吸消失,為其開展輔助呼吸,5 min 后借助喉鏡開展雙腔氣管導(dǎo)管插管,與麻醉機連接,實施機械通氣,潮氣量控制為6～8 ml/kg,呼吸頻率控制為10～12 次/min。對照組麻醉維持藥物為丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司,國藥準字H20133248)與瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20143315),劑量分別為1.5～2.5 μg/ml、0.05～0.25 μg/(kg·min),間斷采用舒芬太尼與羅庫溴銨靜脈推注；觀察組每隔60 min 采用4 ml 0.25%羅哌卡因經(jīng)硬膜外導(dǎo)管靜脈推注,丙泊酚靶控濃度1.5～2.5 μg/ml、瑞芬太尼 0.05～0.25 μg/(kg·min),并采用羅庫溴銨間斷靜脈推注。

1.3 觀察指標及判定標準 ①比較兩組手術(shù)前后血電解質(zhì)水平,包括血鉀、血鈉與血氯水平；②比較兩組入室后、麻醉后、手術(shù)開始30 min 與手術(shù)完成時的心率、平均動脈壓水平；③比較兩組術(shù)后排氣、排便與進食時間；④比較兩組術(shù)后胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率,包括腸脹氣、惡心嘔吐。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS12.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后血電解質(zhì)水平比較 手術(shù)前,兩組血鈉、血鉀、血氯水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后,觀察組血鈉與血氯低于對照組,血鉀高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組不同時間點血流動力學(xué)指標比較 兩組入室后、麻醉后、手術(shù)開始30 min 與手術(shù)完成時的心率、平均動脈壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組手術(shù)前后血電解質(zhì)水平比較(,mmol/L)

表1 兩組手術(shù)前后血電解質(zhì)水平比較(,mmol/L)

注：與對照組手術(shù)后比較,aP<0.05

表2 兩組不同時間點血流動力學(xué)指標比較()

表2 兩組不同時間點血流動力學(xué)指標比較()

注：兩組比較,P>0.05

2.3 兩組術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)指標比較 觀察組術(shù)后開始排氣時間為(44.25±5.10)h、開始排便時間為(48.63±4.18)h、開始進食時間為(5.30±0.45)d,短于對照組的(53.72±4.51)h、(61.50±5.84)h、(7.16±0.58)d,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組術(shù)后胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率比較 對照組術(shù)后發(fā)生腸脹氣7 例,惡心嘔吐5 例,胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率為40.00%；觀察組術(shù)后發(fā)生腸脹氣2 例,惡心嘔吐1 例,胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%。觀察組術(shù)后胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.200,P<0.05)。

3 討論

食管癌為高發(fā)惡性消化道腫瘤,預(yù)后差,死亡率高。手術(shù)為早中期食管癌的首選治療方式,不僅可使疾病癥狀緩解,同時可使患者5 年生存率明顯提高［6］。

有研究表明［7］,硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉應(yīng)用于心外科手術(shù)不但可使機體血流動力學(xué)保持穩(wěn)定,同時可將術(shù)中心律失常減少。本次研究結(jié)果顯示,兩組入室后、麻醉后、手術(shù)開始30 min 與手術(shù)完成時的心率、平均動脈壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。表明硬膜外麻醉的應(yīng)用不會使患者血流動力學(xué)出現(xiàn)明顯波動,可能是由于在實施硬膜外麻醉時,用藥劑量較小,同時硬膜外麻醉應(yīng)用的局部麻醉藥物具備較低濃度。有研究報道［8］,血電解質(zhì)變化會對機體胃腸道功能產(chǎn)生直接影響。本次研究中,手術(shù)后,觀察組血鈉與血氯水平低于對照組,血鉀水平高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。血鉀水平會明顯影響機體胃腸道功能,本次研究中觀察組術(shù)后開始排氣時間、開始排便時間、開始進食時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),可能受到患者血鉀水平的影響,也可能與血氯、血鈉水平有關(guān),需后續(xù)開展相關(guān)研究予以證實［9］。除此之外,胸段硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉后患者胃腸道功能恢復(fù)加速可能與下列因素有關(guān)：硬膜外麻醉可使交感張力降低,使迷走神經(jīng)張力提高,并發(fā)揮阻斷牽拉效應(yīng),增強患者機體胃腸蠕動［10,11］；硬膜外麻醉可改善機體胃腸灌注,由此加快胃腸功能恢復(fù)；硬膜外麻醉可能加快術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,使患者術(shù)后盡早下床活動,加快胃腸功能恢復(fù)［12,13］。胃腸道術(shù)后易發(fā)生腸脹氣、惡心嘔吐等不良反應(yīng),有資料報道稱,在全身麻醉基礎(chǔ)上加用硬膜外麻醉,可使胃癌術(shù)患者術(shù)后胃腸道反應(yīng)減少［14］。與本次研究結(jié)果相符,可能是由于硬膜外麻醉實施后可減少全身麻醉藥物用量,特別是阿片類藥物用量。

綜上所述,胸段硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉可有效提升胸腔鏡食管癌根治術(shù)患者血電解質(zhì)穩(wěn)定度,加快患者機體胃腸道功能恢復(fù),減少胃腸道不良反應(yīng)。