陳思 趙澤銳 龍浩

非小細胞肺癌（non‐small cell lung cancer, NSCLC）手術后較高的復發(fā)率和遠處轉(zhuǎn)移風險是制約改善患者遠期生存的重要因素。隨著免疫治療在晚期肺癌治療中取得的巨大成功，新輔助免疫治療在可切除或潛在可切除的NSCLC患者的初步臨床研究所體現(xiàn)出的良好效果更是給學界帶來巨大沖擊?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示出新輔助免疫聯(lián)合化療應用于NSCLC有良好病理緩解率。本文將對新輔助免疫單藥治療及聯(lián)合化療在NSCLC中的運用進行綜述。

1 新輔助治療對比輔助治療的優(yōu)勢

1983年Friedlander在宮頸癌的治療中首次提出新輔助化療（neo‐adjuvant chemotherapy, NAC）的概念。理論上，新輔助治療的優(yōu)勢包含：①降低腫瘤負荷使部分不可手術或難以進行根治性手術的患者獲得根治性手術可能，相較于化療、內(nèi)分泌治療等全身系統(tǒng)治療，根治性手術切除是NSCLC現(xiàn)今獲得治愈可能的最佳治療方式，術前新輔助治療的最主要目的是為更多患者爭取根治性手術機會，進一步提高遠期生存。因此新輔助治療對于患者的選擇主要集中在IIIa期，這部分患者有的腫瘤體積過大或侵及重要器官使手術難度增大，有的伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不推薦一線手術治療。在進行新輔助治療后可能使腫瘤體積縮小，降低手術風險，提高手術切除率，或使轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)陰，達到降N分期的目的，現(xiàn)也有部分臨床研究將患者群體擴展至Ib期‐IIIa期甚至部分潛在可切除的IIIb期患者，以期使更多患者接受根治性手術治療。②相較于輔助治療，原發(fā)灶存在時可以更直觀通過影像學評估療效。③患者未經(jīng)歷手術創(chuàng)傷，對治療耐受性好。④更早期開展全身治療對抗?jié)撛谖⑥D(zhuǎn)移灶，降低轉(zhuǎn)移風險。⑤新輔助治療后手術標本的病理緩解率可能成為術后生存的預測因子，指導復發(fā)高危人群及時進行輔助治療。

但是在NSCLC中，NAC的應用療效存在爭議。雖然NAC相較于單純手術可提高生存[1]，但是對比輔助化療，無病生存期（disease free survival, DFS）無明顯差異[2]。由吳一龍教授牽頭的CSLC0501試驗中期結(jié)果甚至提示接受輔助化療的患者在3年DFS率上優(yōu)于接受NAC的患者[3]。同樣地，近年來新輔助靶向治療的臨床試驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術前應用靶向治療對比術前化療雖然可以提高改善無進展生存期（progression‐free survival, PFS），但在客觀緩解率上兩者并無明顯差異[4]。在黑色素瘤及膽囊癌等其他癌種已經(jīng)發(fā)表的臨床前和部分小規(guī)模臨床試驗顯示，新輔助免疫治療相比于輔助免疫治療可能有優(yōu)勢[5,6]。Liu等[7]通過三陰乳腺癌的動物模型發(fā)現(xiàn)新輔助免疫治療相較于輔助免疫治療可顯著延長荷瘤小鼠生存期。

新輔助免疫治療相較于輔助治療獲得更佳療效的理論假說為：在新輔助免疫治療時，患者體內(nèi)大量腫瘤特異性抗原（tumor‐specific antigen, TSA）[8]，完整的腫瘤引流淋巴結(jié)（tumor‐draining lymph nodes, TDLN）的存在有利于樹突狀細胞（dendritic cell, DC）向T細胞呈遞TSA[9]，因此阻斷程序性死亡受體1（programmed cell death 1, PD‐1）/程序性死亡受體配體1（programmed cell death ligand 1, PD‐L1）通路可使大量活化的腫瘤浸潤淋巴細胞（tumor infiltrating lymphocyte, TIL）識別腫瘤細胞，獲得更強殺傷腫瘤效果。還有觀點[10]認為：在接受新輔助免疫治療后活化的腫瘤特異性T細胞沿循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)時，可識別循環(huán)腫瘤細胞表面抗原，消除微轉(zhuǎn)移灶。

2 NSCLC的新輔助免疫治療臨床研究

新輔助免疫治療吸引外科醫(yī)生及研究者的大量關注，目前免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitor, ICI）在NSCLC新輔助治療的臨床試驗數(shù)量有40余個，且多在招募患者中（表1）。發(fā)布了初步結(jié)果或中期分析的試驗有10項（表2）。

表1 正在進行的NSCLC新輔助免疫相關臨床研究Tab 1Ongoing trials of neoadjuvant immune-related therapyfor NSCLC

表1 正在進行的NSCLC新輔助免疫相關臨床研究（續(xù)表）Tab 1Ongoing trials of neoadjuvant immune-related therapyfor NSCLC(Continued)

表2 NSCLC新輔助免疫治療臨床試驗Tab 2Trials of neoadjuvant immunotherapy for NSCLC

2.1 新輔助免疫單藥治療 在新輔助免疫治療探索初期，開展了多項免疫單藥新輔助免疫治療的臨床試驗。2018年，F(xiàn)orde等[11]報道了21例應用2程納武利尤單抗單藥新輔助免疫治療的I期‐IIIa期NSCLC患者（NCT02259621），其中20例患者達到R0切除，主要病理緩解（major pathologic response, MPR）率為45%，2例患者（10%）達到病理完全緩解（pathologic complete response, pCR）。這一結(jié)果的發(fā)布給予研究者們極大的鼓舞。在其他臨床試驗中，免疫單藥新輔助治療的MPR率則有所下降。NEOSTAR的納武利尤單藥組的MPR率為17%，pCR為9%[12]。2020年度世界肺癌大會更新的LCMC3的中期數(shù)據(jù)顯示在已公布的符合入組條件且接受手術治療的159例患者數(shù)據(jù)中，阿替利珠單抗新輔助治療后MPR率為21%，pCR率為7%[13]。中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院牽頭的信迪利單抗單藥新輔助治療Ia期‐IIIb期NSCLC患者的II期研究（ChiCTR‐OIC‐17013726）初步數(shù)據(jù)顯示在37例接受根治性手術的患者中，15例患者（40.5%）達到MPR，其中6例（16.2%）患者達到pCR[14]。新輔助免疫單藥治療的MPR率在17%‐45%。安全性方面顯示未明顯延誤手術時機，相關不良反應在可耐受范圍。Forde等[11]的研究中沒有患者因新輔助治療延誤手術時機，LCMC3研究159例手術患者中僅有4例因治療相關不良反應延誤手術，最終也完成手術治療，術前術后3級以上不良反應發(fā)生率分別為6%和13%。信迪利單藥研究不良反應發(fā)生率為10%，主要表現(xiàn)為肺炎、肺部感染等。

2.2 新輔助PD‐1/PD‐L1抑制劑聯(lián)合細胞毒性T淋巴細胞相關蛋白4（cytotoxic T lymphocyte‐associated antigen‐4,CTLA‐4）抑制劑NEOSTAR（NCT03158129）是直接對比PD‐1抑制劑納武利尤單抗或PD‐1抑制劑聯(lián)合CTLA‐4抑制劑伊匹木單抗新輔助治療I期‐IIIa期（單站N2）期NSCLC的療效和安全性的II期臨床研究[12,15]。在入組的44例患者中有23例接受PD‐1單藥治療，另外21例接受雙免疫聯(lián)合治療。34例患者接受了手術切除，MPR率單藥組為17%（4/21），雙免組為29%（6/16），pCR率單藥組為9%（2/21），雙免組為21%（4/16）。單藥組常見的不良反應有疲勞、皮疹、貧血等，常見的3級‐5級不良反應有高鎂血癥、低氧、肺炎、局限性肺炎。雙免組的不良反應有皮疹、疲勞、惡心等，常見的3級‐5級不良反應有腹瀉、低鈉血癥。單藥組術后并發(fā)癥有胸腔漏氣、支氣管胸膜瘺、肺炎等，其中1例患者因支氣管胸膜瘺去世，雙藥組的術后并發(fā)癥主要為胸腔漏氣。在該研究中單藥組與雙藥組的不良反應無明顯差異，但在黑色素瘤研究中，雙免方案的3級‐4級不良反應率為55%，遠高于單藥方案的16.3%[16]。因此，雙免新輔助方案治療NSCLC帶來的毒性反應仍需要進一步評估[17]。

2.3 新輔助免疫聯(lián)合化療 目前開展的NSCLC新輔助免疫治療相關臨床試驗多為免疫聯(lián)合化療方案。這些已報道的研究結(jié)果顯示了其相較于免疫單藥新輔助治療更高的MPR率。

一項新輔助阿替利珠聯(lián)合化療治療Ib期‐IIIa期NSCLC的臨床研究（NCT02716038）獲得了不錯的病理緩解率[18]，MPR和pCR率分別為57%（17/30）和33%（10/30）。SAKK 16/14研究（NCT02572843）研究了3周期順鉑/多西他賽NAC后序貫2周期度伐利尤單抗治療IIIa（N2）期NSCLC患者的應用價值，其初步研究結(jié)果顯示序貫新輔助免疫可在NAC后進一步提高影像學緩解率（從44.8%提升至58.1%）[19]。而在55例接受手術切除的患者中，MPR率為60%（33/55），pCR率為18.2%（10/55）。37例（67.3%）患者觀察到術后淋巴結(jié)分期下降。1年無事件生存（event‐free survival, EFS）率為73.3%。NADIM研究為一項探索術前納武利尤單抗聯(lián)合紫杉醇、卡鉑化療在表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）及間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase,ALK）陰性、IIIa期（N2/T4N0）潛在可手術切除NSCLC患者應用價值的II期臨床試驗，其報道MPR率高達83%（34/41），且有63%（26/41）患者達到pCR，2年PFS率為77.1%，2年總生存期（overall survival, OS）率為89.9%。

雖然免疫聯(lián)合化療相較于免疫單藥治療的不良反應發(fā)生率上升，但也在可耐受范圍內(nèi)。SAKK 16/14中發(fā)生3級以上不良反應的患者比例為88.1%，較高的不良反應發(fā)生率是否與其試驗設計3程化療后序貫2程免疫治療存在關系仍需驗證。其他兩項同期免疫聯(lián)合化療的臨床試驗3級以上不良反應率分別為50%[18]和46%[20]，沒有出現(xiàn)治療相關死亡。

3 新輔助免疫治療聯(lián)合化療的基礎研究

對比新輔助免疫單藥或免疫雙藥治療，免疫聯(lián)合化療似乎可達到更高的MPR率?；熉?lián)合免疫治療產(chǎn)生更好療效的原因可能是化療在直接殺傷腫瘤細胞的同時，也可參與機體免疫反應的調(diào)節(jié)，主要體現(xiàn)在：（1）調(diào)節(jié)免疫細胞數(shù)量：①殺傷腫瘤細胞釋放大量TSA?；熞环矫婵纱碳つ[瘤細胞表達TSA，例如癌胚抗原（carcinoembryonic antigen, CEA）[21]和腫瘤睪丸抗原（cancer‐testis antigens,CTA）[22]，另一方面對于腫瘤細胞的直接殺傷作用在腫瘤細胞死亡的同時也可釋放大量TSA。②化療藥物可使腫瘤細胞表面的鈣網(wǎng)蛋白表達增加，上調(diào)腫瘤細胞表面I類主要組織相容性復合體（major histocompatibility complex‐I,MHC‐I），促進TSA向CD8+細胞毒性T細胞的呈遞[23]，促進T細胞活化。臨床前研究顯示，部分化療藥物可以通過影響腫瘤微環(huán)境中的免疫細胞發(fā)揮抗腫瘤作用，例如培美曲塞可以增加TIL的含量[24]，提高PD‐1/PD‐L1抑制劑的療效。③部分化療藥物作用于腫瘤細胞使其分泌免疫相關因子，這些因子通過激活DC細胞分化成熟、I型干擾素應答和T細胞募集等途徑促進免疫作用[25]。④減少抑制性免疫細胞數(shù)量：吉西他濱和順鉑可特異性減少化療敏感免疫抑制細胞，如髓系抑制細胞（myeloid‐derived suppressor cells,MDSC）、調(diào)節(jié)性T細胞（regulatory T cells, Treg）等細胞[26,27]，在應用免疫聯(lián)合多西他賽+順鉑的NSCLC患者的外周血觀察到Treg細胞比例的下降[28]。在機體內(nèi)，免疫聯(lián)合化療通過上述多種機制一同發(fā)揮協(xié)同作用，增強抗腫瘤效果。在小鼠實驗中，吉西他濱一方面可以促進TSA釋放，增強CD8+T細胞活性，另一方面也可以顯著降低MDSC含量。（2）抑制腫瘤的免疫逃逸機制：①化療可以上調(diào)腫瘤細胞表面的共刺激因子受體（B7‐1），下調(diào)抑制因子受體（PD‐L1）[23]。②免疫治療后激活的免疫細胞和細胞因子同樣可以增強腫瘤細胞對化療的敏感性，使腫瘤細胞對于T細胞通過Fas/Fas‐1及Gramzyne B途徑介導的殺傷作用更為敏感。

部分臨床前研究[29]顯示，在免疫治療前注射化療藥物環(huán)磷酰胺或紫杉醇可以削減Treg數(shù)量，增強免疫相關T細胞應答，提高小鼠的無腫瘤生存期。一項小鼠研究提示，每日注射低劑量環(huán)磷酰胺相比一次性大劑量治療T細胞應答更強，這可能與大劑量化療對淋巴細胞的無差別殺傷有關[30]。這提示我們在免疫治療聯(lián)合化療時，化療藥物的劑量及療程設置是否需要作出相應調(diào)整。

4 新輔助免疫治療的療效評估

在抗腫瘤治療前后通過影像學的對比顯示治療療效，根據(jù)實體瘤療效評價標準（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, RECIST）標準，客觀緩解率（objective response rate, ORR）可作為評估患者預后的指標。阿替利珠聯(lián)合化療的一項研究[18]顯示MPR與RECIST標準的ORR存在顯著相關（P=0.002,2）。但是，很多研究提示ORR并不能完全預測患者OS。Bichard[31]認為腫瘤應答率與預后無關。在部分NAC的研究中觀察到了明顯的腫瘤退縮但術后生存期對比單純手術并未獲得顯著延長，如EORTC08012研究誘導化療后ORR率為49%，但是術后5年OS和2年PFS對照單純手術組均無明顯差異[32]。針對免疫治療產(chǎn)生的特殊影像學表現(xiàn)——假進展，Humbert等[31]認為在治療后3個月的正電子發(fā)射計算機斷層顯像（positron emission tomography‐computed tomography, PET‐CT）影像學數(shù)據(jù)較治療后7周更能反映患者真實情況。在高樹庚教授團隊報道的研究中，新輔助免疫治療前后PET檢查中標準攝取值（standard uptake value, SUV）值下降比例似乎是可以預測療效的潛在指標[14]。為了鑒別免疫治療后的假性進展與疾病進展（progressive disease, PD）的情況，iRECIST標準亦被提出[33]。有趣的是，在已公布的兩項新輔助免疫聯(lián)合化療的臨床試驗中，均未觀察到假性進展的事件[18,34]。

OS是被廣泛接受的評估抗腫瘤獲益的“金標準”。但是要得到可信的OS需要花費很長時間觀察到終點事件的發(fā)生，既往關于輔助及新輔助的臨床研究需要9年‐13年的時間來報道最終生存結(jié)果[35]。新輔助免疫后手術切除組織發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)pCR是新輔助治療的理想效果。大量研究提示pCR與OS存在相關性[36]。一項研究[37]提示NAC后獲得pCR的患者其遠期生存與Ib期NSCLC相仿。如前所述，目前進行的大部分新輔助免疫治療研究的研究終點包括MPR，將其作為患者從新輔助治療中取得長期生存獲益的替代指標。NADIM研究發(fā)現(xiàn)病理評估達到MPR以上患者2年OS率顯著優(yōu)于未達到MPR的患者（P=0.002），但不含pCR的MPR患者的OS率與未達到MPR的患者無明顯差異[34]。因此對于MPR的設定需要更多的臨床數(shù)據(jù)支持。有研究者建議在對患者進行治療后病理評估時采用剩余腫瘤占瘤床的百分比的定量數(shù)據(jù)，而不是簡單劃分為MPR或非MPR的分類數(shù)據(jù)[35]。也有近期研究[38]提示，NAC后達到MPR的患者中，可能僅有原發(fā)灶與淋巴結(jié)病灶均完全降期（MPRypN0）的部分亞組能獲得生存獲益。阿替利珠單抗聯(lián)合化療中達到MPR的患者中位DFS為34.5個月，未達到MPR患者的中位DFS為14.3個月（P=0.71），目前隨訪時間尚短，不能獲得統(tǒng)計學意義差異。MPR與OS的關系仍需大量臨床數(shù)據(jù)的驗證，以及對于MPR的界定需要更細致的探究與規(guī)范。

5 新輔助免疫治療后的手術安全性問題

新輔助免疫治療后的手術安全性也是外科醫(yī)生關注的焦點，但是對此缺乏客觀性評價指標。目前一般從是否手術延期、手術時長、術中失血量、手術方式（胸腔鏡手術或開放手術或中轉(zhuǎn)開胸）、手術術式（肺葉切除術、楔形切除術、全肺切除術）及住院時間等方面進行評估。

現(xiàn)有的數(shù)據(jù)顯示新輔助免疫單藥及聯(lián)合化療并未導致大量手術延期事件的發(fā)生。NADIM研究中5例入組患者未完成手術，其中2例患者拒絕手術，3例患者因不符合手術適應征或存在手術禁忌證而放棄手術治療。NEOSTAR研究的結(jié)果顯示，自末次治療到手術的中位時間為31天（21 d‐87 d），單藥組3例（14%）患者和雙免組5例（31%）患者等待手術時間大于42 d[15]。其他幾項臨床研究及Bott等[39]于2019年報道的20例接受新輔助納武單抗后行肺部手術切除患者的圍術期安全性數(shù)據(jù)，結(jié)果均提示新輔助免疫治療并不推遲接受手術的時機。

對于手術難度產(chǎn)生影響的主要原因有：①腫瘤體積大或侵及重要組織器官；②組織纖維化，血管脆性增加，淋巴結(jié)清掃難度增加[40]。TOP1201的結(jié)果顯示不論是在接受NAC或NAC聯(lián)合免疫治療的患者中最常見的并發(fā)癥為動脈纖維化，NAC的患者中出現(xiàn)動脈纖維化的比例為14%，而新輔助聯(lián)合治療中的發(fā)生率為8%。兩種治療方法間對比沒有明顯手術并發(fā)癥的差異。與之相似的，Stiles等在2019年度美國胸外科年會（American Association for Thoracic Surgery,AATS）上報道了24對接受新輔助免疫對比NAC的對比研究，結(jié)果提示兩組在圍手術期心肺并發(fā)癥發(fā)生概率上無明顯差異。LCMC3的研究[13]同樣顯示在90例患者中，有20例（22.2%）患者出現(xiàn)廣泛肺門纖維化。此外，接受新輔助免疫治療后達到MPR的患者更容易出現(xiàn)肺門結(jié)構(gòu)纖維化改變。

Bott的研究在13例擬行微創(chuàng)胸腔鏡手術的病例，有54%的病例需要中轉(zhuǎn)開胸完成腫瘤切除，提示了新輔助免疫治療對于手術難度的影響。NEOSTAR的數(shù)據(jù)顯示27例行開胸手術，7例行胸腔鏡手術，3例經(jīng)機器人手術治療。未顯示中轉(zhuǎn)開胸率。中位手術時間為147 min（71 min‐315 min），中位失血率為100 mL（50 mL‐1,000 mL），中位住院時間4 d（1 d‐18 d）[15]?？梢婋m然部分手術難度增加，但術后并發(fā)癥未見明顯增加。而在LCMC3的更新數(shù)據(jù)中，54%的患者可接受微創(chuàng)手術，中轉(zhuǎn)開胸率為15%，且全部入組人群中僅有3%出現(xiàn)術中支氣管/血管并發(fā)癥?？梢妼τ谛螺o助治療產(chǎn)生組織纖維化的機制和其對手術的影響需要更為量化的標準進行評估和研究。

6 NSCLC新輔助免疫治療標準化面臨的挑戰(zhàn)

現(xiàn)有的臨床數(shù)據(jù)展示了新輔助免疫聯(lián)合化療在局部晚期NSCLC患者中的巨大潛力，免疫聯(lián)合化療現(xiàn)已在NSCLC中廣泛應用，但對于免疫治療聯(lián)合化療是協(xié)同作用或單純疊加作用，相關機制尚不清楚，需要基礎研究進一步探究。免疫聯(lián)合化療的療程設計也引起部分研究者的注意，同時行聯(lián)合治療、同一療程化療后行免疫治療或是數(shù)程化療后序貫免疫治療？劑量應當減量或維持常規(guī)劑量？新輔助治療后與手術間隔多久手術并發(fā)癥最低？這些問題都有待解答。對于部分應用免疫治療出現(xiàn)嚴重不良反應的患者，是否存在生物學指標可以在治療前提示不良反應的發(fā)生，以降低不良反應發(fā)生率。同時是否存在相應療效標注物可以在治療前篩選出高獲益人群，使患者利益最大化。后續(xù)臨床研究的數(shù)據(jù)需明確病理評估指標MPR與pCR和生存指標DFS及OS的關系，此外，新輔助免疫治療后經(jīng)手術切除患者的最佳輔助治療模式仍有待探索。