姜慧員 劉海義 江波 白文啟 王文淵 馮毅

直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，外科手術(shù)是目前治療直腸癌的主要手段［1］。隨著對直腸癌研究的深入，在保證了直腸癌根治性切除術(shù)后預(yù)后效果的前提下，直腸癌手術(shù)保肛率明顯增加，患者術(shù)后的生活質(zhì)量提高，但術(shù)后吻合口漏、梗阻、出血等并發(fā)癥時有發(fā)生，其中術(shù)后吻合口漏是發(fā)生率較低但非常重要的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致休克、感染等嚴重后果，甚至危及生命［2-3］。吻合口漏的原因很多，包括全身情況、局部情況等，其中吻合口血運及腸管有無張力，是其發(fā)生的主要原因［4-5］。腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）的離斷主要有兩種方式，一種是不保留左結(jié)腸動脈（left colonic artery，LCA）的高位結(jié)扎，一種是保留LCA的低位結(jié)扎［6］。目前對于兩種處理IMA的方式，哪種更為優(yōu)勢，尚無定論，但近年來，國內(nèi)專家更傾向于保留LCA的低位結(jié)扎，以便于提供更加有保障的左半結(jié)腸血供。本研究回顧性分析2015年7月至2018年7月山西省腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科收治的行腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)186例患者的臨床資料，探討保留LCA與否對臨床療效的影響。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2015年7月至2018年7月山西省腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科收治的行腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)病例資料，所有患者均來自同一手術(shù)治療組，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入186例。根據(jù)術(shù)中是否保留LCA分為兩組，其中觀察組：保留LCA，80例；對照組：不保留LCA，106例。兩組患者性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤分期及腫瘤最長徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較［±s，例（%）］

表1 兩組一般資料比較［±s，例（%）］

組別年齡（歲）性別（男/女）腫瘤長徑（cm）組織學(xué)類型管狀腺癌黏液腺癌TNM分期I期II期III期觀察組62.08±4.60腫瘤位置腹膜返折以上45（56.3）4.12±0.89 43/37腹膜返折以下35（43.8）45（53.6）乳頭狀腺癌24（30.0）11（13.8）18（22.5）36（45.0）26（32.5）55/51 61.79±4.874.02±0.8162（58.5）44（41.5）61（57.5）33（31.1）12（11.3）24（22.6）50（47.2）32（30.2）對照組t/χ2值0.4010.2510.7610.0940.2500.125 P值0.6890.8020.4480.7600.8820.939

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前病理確診直腸癌；術(shù)前未行新輔助治療；術(shù)前無遠處臟器轉(zhuǎn)移；簽署知情同意書。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：同時合并其他惡性腫瘤或既往腫瘤病史；合并腸穿孔、腸梗阻、消化道出血等需急診手術(shù)者。

三、手術(shù)方法

觀察組患者取改良截石位，頭低腳高右傾，常規(guī)五孔穿刺法，采取頭側(cè)中間入路方式，助手將乙狀結(jié)腸系膜提起，顯露IMA走形，在骶骨岬下方3 cm～5 cm直腸系膜薄弱處切開第一刀，進入正確游離間隙，然后沿著此間隙向腸系膜下動靜脈根部方向及左側(cè)系膜游離，分離過程中注意分辨下腹下神經(jīng)走形，并注意保護。清掃腸系膜下動靜脈根部淋巴結(jié)及脂肪組織。系膜根部淋巴結(jié)清掃應(yīng)掌握整塊切除技術(shù)，由近及遠整塊分離切除。暴露IMA分支LCA、乙狀結(jié)腸動脈（sigmoid colon artery，SA）、直腸上動脈（superior rectal artery，SRA），清掃血管周圍淋巴結(jié)及脂肪組織，在IMA分出LCA的下方0.5 cm～1.0 cm處離斷IMA并保留LCA。對照組在清掃腸系膜下動靜脈根部淋巴結(jié)及脂肪組織后，于腹主動脈發(fā)出IMA約0.5 cm～1.0 cm處結(jié)扎IMA。兩組均按照TME原則［7-8］行Dixon術(shù)式，腹壁輔助切口，切除直腸癌病灶，經(jīng)肛門端端吻合腸管，重建消化道，留置引流管。

四、術(shù)后輔助治療

根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，術(shù)后病理分期為Ⅱ～Ⅲ期的患者，根據(jù)有無高危因素，行為期3個月的奧沙利鉑+卡培他濱（XELOX）方案或6個月的mFOLFOX6方案化療。

五、術(shù)后隨訪

術(shù)后采用門診復(fù)查及電話等方式隨訪6～48個月，術(shù)后2年內(nèi)每3個月復(fù)查一次，術(shù)后2～5年，每半年復(fù)查一次，觀察術(shù)后局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移情況、累積生存率。

六、統(tǒng)計學(xué)分析方法

以上臨床資料收集后，選用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以［例（%）］表示，組間比較行χ2檢驗或校正χ2檢驗或Fisher確切概率檢驗；生存分析采用Kaplan-Meier法，生存率的比較采用Log-rank檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)均順利完成，無術(shù)中及術(shù)后死亡病例。兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)總清掃數(shù)量、D253組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、預(yù)防性造口比率，D253組淋巴結(jié)陽性轉(zhuǎn)移率、住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但術(shù)后保留LCA組的近端腸管缺血改變情況（根據(jù)術(shù)中腸管血運顏色判斷）（P=0.038）、脾曲游離比率（P=0.038）、術(shù)后肛門首次排氣時間均低于不保留LCA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.935，P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)比較（±s）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)比較（±s）

注：#采用Fisher確切概率法；*采用校正χ2檢驗

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL）淋巴結(jié)總清掃數(shù)量（枚）住院時間（天）脾曲游離［例（%）］預(yù)防性造口［例（%）］觀察組166.26±12.4389.78±6.5417.84±3.22第253組淋巴結(jié)清掃數(shù)量（枚）4.09±0.86術(shù)后肛門首次排氣時間（天）1.66±0.847.05±1.43近端腸管缺血改變［例（%）］0（0.0）0（0.0）3（3.8）163.21±13.4588.25±7.1117.62±3.144.36±1.442.59±0.957.10±1.486（5.5）6（5.5）3（2.8）對照組t/χ2值1.5841.5030.4571.6006.9350.249— —0.124 P值0.725*0.1150.1350.6480.1110.0000.8040.038#0.038#

二、兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后吻合口出血、吻合口狹窄、腹腔感染、尿潴留差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后吻合口漏發(fā)生率，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.908，P=0.048），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［例（%）］

三、兩組術(shù)后隨訪情況比較

術(shù)后所有患者均得到隨訪，隨訪時間為6～48個月，中位隨訪時間為40個月。隨訪期內(nèi)，觀察組失訪1例，對照組失訪2例。觀察組復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率分別為2.5%（2/80）、11.3%（9/80），對照組分別為2.8%（3/106）、12.3%（13/106），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。兩組累積生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.802，P=0.051），見圖1。

表4 兩組術(shù)后隨訪結(jié)果比較［例（%）］

圖1 兩組累積生存函數(shù)比較

討 論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是直腸癌的最主要轉(zhuǎn)移途徑，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移包括：腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。依據(jù)日本大腸癌病理規(guī)約，將IMA根部淋巴結(jié)命名為第253組淋巴結(jié)，且將常規(guī)清掃第253組淋巴結(jié)作為判斷患者術(shù)后預(yù)后結(jié)局的主要因素之一［9］。Ubukata等［10］、Rao 等［11］和Kanemitsu等［12］認為清掃第253組淋巴結(jié)能夠獲得更長的生存期限，降低復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。Leggeri等［13］研究發(fā)現(xiàn)，僅腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的直腸癌患者術(shù)后5年生存率為68.2%，而發(fā)生第253組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的5年生存率僅為30%。Malassagne等［14］研究發(fā)現(xiàn)IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，其5年生存率與遠處轉(zhuǎn)移的患者相似，其死于腫瘤的可能性是沒有根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的2.5倍。因此，直腸癌根治術(shù)中進行IMA根部淋巴結(jié)清掃是必須的。術(shù)中IMA的處理包括高位結(jié)扎和低位結(jié)扎，在直腸癌根治術(shù)中IMA的低位結(jié)扎雖然能夠保證更好的吻合口血供，卻不能對位于IMA根部的第3站淋巴結(jié)進行清掃；而行IMA的高位結(jié)扎雖然能保證3站淋巴結(jié)的清掃，但又會導(dǎo)致遠端結(jié)腸及吻合口血供減少。因此我們選擇行保留LCA的直腸癌D3根治術(shù)，即在保留LCA的同時，對第253組淋巴結(jié)區(qū)域進行根治擴大清掃，Kawamura等［15］將第3站淋巴結(jié)的分布范圍定義為IMA起始部為頭側(cè)緣，腸系膜下靜脈內(nèi)側(cè)為外側(cè)緣，左半結(jié)腸動脈為足側(cè)緣，IMA右側(cè)為內(nèi)側(cè)緣。因此，在保留LCA的情況下，徹底清掃這一區(qū)域的淋巴結(jié)，理論上可以達到和高位結(jié)扎IMA一樣的淋巴結(jié)清掃范圍。本研究同樣也證實，兩組患者淋巴結(jié)總清掃數(shù)量、第253組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、第253組淋巴結(jié)陽性轉(zhuǎn)移率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，研究表明保留LCA并未影響對D3淋巴結(jié)的清掃，理論上兩組患者具有相同的腫瘤學(xué)效果。術(shù)后患者均隨訪6～48個月，兩組均無患者發(fā)生死亡，其中，觀察組：局部復(fù)發(fā)2例；遠處轉(zhuǎn)移3例（肝轉(zhuǎn)移2例，腹膜轉(zhuǎn)移1例）。對照組局部復(fù)發(fā)3例；遠處轉(zhuǎn)移3例（其中肝轉(zhuǎn)移4例，肺轉(zhuǎn)移3例，腹膜轉(zhuǎn)移2例）。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。且兩組累積生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究提示保留LCA可以達到與不保留LCA組相似的預(yù)后結(jié)果，但同時需要長期精確的隨訪以確定前切除術(shù)中保留LCA對長期腫瘤學(xué)預(yù)后的影響。

一些學(xué)者Kobayashi等［16］認為，保留LCA的直腸癌D3根治術(shù)，增加了手術(shù)時間和手術(shù)難度。而Sekimoto等［17］證明，通過改良手術(shù)方法，并提高術(shù)者的技術(shù)，保留LCA的直腸癌D3根治術(shù)與傳統(tǒng)的IMA的高位結(jié)扎相比，在收獲相似的淋巴結(jié)數(shù)量的同時，不會明顯加手術(shù)的時間。本研究比較兩組手術(shù)時間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對于有豐富經(jīng)驗的腹腔鏡外科醫(yī)師，并不會增加手術(shù)時間。

對于直腸癌前切除術(shù)，外科醫(yī)生最關(guān)心的就是，術(shù)后是否會出現(xiàn)吻合口漏，尤其對于超低位直腸吻合，吻合更加慎重，文獻報道吻合口漏發(fā)生率在1%～20%［18-19］。吻合口漏的相關(guān)并發(fā)癥，如吻合口出血、腹腔感染、吻合口狹窄，增加二次手術(shù)率和住院時間，還可能會降低遠期療效，例如增加局部復(fù)發(fā)率和降低腫瘤特異性存活率［20-21］。雖然通過加固吻合口，留置肛管引流，預(yù)防性造口，在一定程度上可減少或預(yù)防吻合口漏的并發(fā)癥，但如何保證良好的吻合口血供，減少吻合口漏發(fā)生率才是關(guān)鍵。結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸中上段多由結(jié)腸中血管左支形成的邊緣弓供血，部分病例邊緣弓缺如，尤其對于有高血壓、糖尿病的老年患者，雖存在血管弓，但可能因血管硬化，動脈斑塊形成，導(dǎo)致供血不足，發(fā)生吻合口漏或術(shù)后腸功能不全幾率較高。因此采取保留LCA，可有效解決這一隱匿的問題。本研究中，對照組12例患者中（7例既往糖尿病史，5例既往高血壓病史），在置入吻合器釘座后，發(fā)現(xiàn)近端結(jié)腸有缺血改變，予以重新游離脾曲。而在觀察組中，未出現(xiàn)腸管缺血改變，這也就解釋了保留LCA對血供影響。Dworkin等［22］和Seike等［23］的研究證明，IMA的高位結(jié)扎能夠顯著降低遠端結(jié)腸的血供。同時，一些學(xué)者認為高位結(jié)扎可以保證游離結(jié)腸更長，可減少吻合口張力，但是我們通過斷扎LCA降支，適當(dāng)游離脾曲，也可以同樣保證足夠的游離腸管長度。雖然本文對比兩組患者，觀察組吻合口漏的比率明顯降低，但一些研究也指出，低位結(jié)扎并不會減少吻合口漏的發(fā)生。因此，對于一些高齡、有合并癥的高?；颊?，保留LCA確實可減少吻合口漏的發(fā)生，但對于大樣本病例，還需進一步研究證實。

直腸癌前切除術(shù)后，排便功能的恢復(fù)，一直是困擾醫(yī)生及患者的主要問題，包括腹瀉、里急后重、便秘等，王慶廣等［24］研究指出高位結(jié)扎IMA后，導(dǎo)致近端結(jié)腸長期供血不足，術(shù)后患者由于腸蠕動減弱，導(dǎo)致排便功能障礙。伍穎君等［25］研究也提出低位結(jié)扎組患者的排便障礙發(fā)生率明顯低于高位結(jié)扎組。本研究也提示保留LCA可早期恢復(fù)腸道功能，術(shù)后首次排氣時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，除與保留結(jié)腸血管有關(guān)，還與腹腔鏡手術(shù)的推廣、低位結(jié)扎組可更好地保護IMA根部神經(jīng)叢有關(guān)。因此，保留LCA可有助于促進術(shù)后患者腸道功能恢復(fù)，減少排便障礙發(fā)生，改善生活質(zhì)量。

本研究通過對186例行腹腔鏡直腸癌切除術(shù)病例的研究，比較觀察組與對照組的臨床資料，可以得出：低位結(jié)扎、保留LCA可獲得與高位結(jié)扎、不保留LCA組相似的腫瘤學(xué)效果及預(yù)后，且可以保證更好的結(jié)腸血運，減少吻合口漏的發(fā)生，更早的腸道功能恢復(fù)，且不會增加手術(shù)并發(fā)癥及相關(guān)風(fēng)險，是安全、可行的，值得臨床工作中推廣、研究。