李瓊英，余 昭，呂 芳

（洪湖市人民醫(yī)院 湖北洪湖433200）

腹膜透析是終末期腎病患者主要的治療方式，此期患者腎小球?yàn)V過(guò)率明顯下降從而引起水、電解質(zhì)代謝及血脂、尿酸紊亂，進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)高磷血癥、高尿酸血癥、高血脂血癥，機(jī)體內(nèi)各代謝產(chǎn)物、毒素積于體內(nèi)嚴(yán)重?fù)p害各機(jī)能，對(duì)患者生活、工作造成嚴(yán)重影響[1-2]。 腹膜透析主要是利用人體自身腹膜作為透析膜進(jìn)行透析，通過(guò)透析可改善患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)其生存時(shí)間[3-4]。 在透析治療過(guò)程中水鈉超負(fù)荷是影響其治療效果的重要因素，也是導(dǎo)致水腫、高血壓、心力衰竭等的危險(xiǎn)因素，故應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行水鈉控制干預(yù)，從而有效避免發(fā)生超負(fù)荷，促進(jìn)預(yù)后[5]。 跨理論模型是基于各理論基礎(chǔ)形成的行為改變模型，通過(guò)評(píng)估患者不同階段行為制定干預(yù)措施以幫助患者樹(shù)立健康行為[6]。 本研究旨在探究跨理論模型水鈉控制護(hù)理在腹膜透析患者中的應(yīng)用效果，以期為臨床提供參考。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年5 月1 日～2020 年6 月1 日本院收治的60 例腹膜透析患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 歲；②臨床資料完整者；③具備基本溝通、理解能力者；④簽署研究知情同意書(shū)，并獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腦、肺等重要器官功能代謝障礙者；②惡性腫瘤者；③合并精神系統(tǒng)疾病，存在認(rèn)知障礙者；④拒絕參加此次研究者。 男37 例、女33 例，年齡25～70（43.56±4.19）歲；高血壓腎病18 例，糖尿病腎病14 例，慢性腎小球腎炎28 例；受教育程度：初中及以下13 例，高中及中專(zhuān)31 例，大專(zhuān)及以上16 例。

1.2 方法 2017 年5 月1 日～2018 年12 月31 日（干預(yù)前）患者接受常規(guī)護(hù)理，具體內(nèi)容如下。 ①基礎(chǔ)護(hù)理：指導(dǎo)患者注意保暖、臥床休息，以利于減少組織耗氧促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。 ②飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽、低脂、低熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白食物，多食新鮮蔬菜、水果，避免或少食香蕉、蘑菇、柑桔等鉀含量較高的食物及動(dòng)物內(nèi)臟等。 ③用藥護(hù)理：按醫(yī)囑指導(dǎo)患者用藥。 ④運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者進(jìn)行合理、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)抵抗力。 ⑤健康教育：在恢復(fù)過(guò)程中如出現(xiàn)不適及時(shí)入院就醫(yī)，定期復(fù)診。 2019年1 月1 日～2020 年6 月1 日（干預(yù)后）在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予跨理論模型水鈉控制護(hù)理，具體內(nèi)容如下。 ①首先對(duì)患者行為所處階段進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者所處階段匹配相應(yīng)行為干預(yù)。 ②前意識(shí)階段：從意識(shí)喚起、生動(dòng)緩解、自我效能3 個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)，詢(xún)問(wèn)患者是否了解水鈉控制對(duì)身體有何益處、體內(nèi)液體過(guò)多是否影響治療，舉辦健康講座向患者普及水鈉控制可有效避免發(fā)生容量超負(fù)荷從而降低水腫、胸悶、氣短發(fā)生率，并請(qǐng)患者回憶是否發(fā)生過(guò)以上癥狀，同時(shí)讓水鈉控制干預(yù)后恢復(fù)良好的患者分享自身經(jīng)驗(yàn)，加深患者對(duì)水鈉控制益處的認(rèn)識(shí)，樹(shù)立患者積極配合護(hù)理工作的觀(guān)念。 ③意識(shí)階段：從自我再評(píng)估、環(huán)境再評(píng)估2 個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)，詢(xún)問(wèn)患者此次干預(yù)前是否進(jìn)行水鈉控制及中途停止的原因，告知患者出現(xiàn)容量超負(fù)荷后對(duì)自身、家庭、工作、生活所產(chǎn)生的負(fù)面影響，讓患者將自身水鈉控制良好狀態(tài)與容量超負(fù)荷狀態(tài)作比較，幫助患者權(quán)衡水鈉控制的利弊，引導(dǎo)患者形成正確認(rèn)知，做出正確決定。 ④準(zhǔn)備階段：從自我解放、社會(huì)解放2 個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)，讓患者堅(jiān)信自己可以完成水鈉控制，指導(dǎo)并幫助其制定行為改變計(jì)劃，同時(shí)幫助患者結(jié)交同社區(qū)、小區(qū)腹膜透析水鈉控制患者，合理尋求社會(huì)支持。 ⑤行動(dòng)和維持階段：從反條件作用、強(qiáng)化管理、刺激控制3 個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)，鼓勵(lì)患者積極主動(dòng)匯報(bào)自身恢復(fù)情況，提醒患者時(shí)刻遵循水鈉控制要求，當(dāng)患者堅(jiān)持且行為轉(zhuǎn)變良好時(shí)給予一定的物質(zhì)、精神獎(jiǎng)勵(lì)，可在房間放置體重秤，提醒患者水鈉控制可影響體重，將每日鍛煉計(jì)劃貼置于顯眼位置提醒患者鍛煉，指導(dǎo)家屬減輕對(duì)患者的不良刺激如高鹽食品，讓家屬對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督，鼓勵(lì)患者。 干預(yù)時(shí)間為3 個(gè)月。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ①水鈉攝入情況：分別于干預(yù)前后監(jiān)測(cè)患者每天液體攝入量、每天食鹽攝入量、體重、24 h 尿量。 ②依從性：根據(jù)醫(yī)院自制透析患者遵醫(yī)行為調(diào)查表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，完全依從：患者遵醫(yī)囑按時(shí)進(jìn)行腹膜透析，主動(dòng)配合臨床醫(yī)護(hù)開(kāi)展治療；不完全依從：患者不遵醫(yī)囑無(wú)法按時(shí)腹膜透析，出現(xiàn)自行停止情況，主動(dòng)意識(shí)差，需在勸導(dǎo)下配合醫(yī)護(hù)展開(kāi)治療；完全不依從：患者不能遵循醫(yī)囑，無(wú)法配合臨床醫(yī)護(hù)展開(kāi)治療。 依從性（%）=（完全依從例數(shù)+不完全依從例數(shù)）/總例數(shù)×100%。 ③自我管理能力：根據(jù)自我護(hù)理能力測(cè)定量表（ESCA）[7]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，此量表包括依從性、自我護(hù)理技能、自護(hù)責(zé)任感及血液透析知識(shí)4 個(gè)維度，共43 個(gè)條目，總分值為172 分，分值越高代表患者自護(hù)能力越好。 ④生活質(zhì)量：根據(jù)腎病生活質(zhì)量量表（KDQOL-SF）1.3 版[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)。 此表包括腎臟疾病和生活質(zhì)量2 個(gè)方面，其中生活質(zhì)量包括軀體疼痛、身體機(jī)能、情感職能、社會(huì)功能、總體健康5 個(gè)維度。 量表總分值為100 分，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析和處理數(shù)據(jù)。 計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后患者水鈉攝入情況比較 見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后患者水鈉攝入情況比較（±s）

表1 干預(yù)前后患者水鈉攝入情況比較（±s）

時(shí)間 n 每天液體攝入（ml）每天食鹽攝入（g）體重（kg）24 h 尿量（ml）干預(yù)前 60 801.21±210.34 6.22±1.73 62.53±7.75 610.90±305.01干預(yù)后 60 710.46±145.85 4.56±1.36 59.68±7.19 541.98±230.18 t 值 3.947 8.323 2.955 1.995 P 值 0.001 ＜0.001 0.004 0.048

2.2 干預(yù)前后患者依從性比較 見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后患者依從性比較

2.3 干預(yù)前后患者ESCA 評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

2.4 干預(yù)前后患者生活質(zhì)量比較 見(jiàn)表4。

表3 干預(yù)前后患者ESCA 評(píng)分比較（分，±s）

表3 干預(yù)前后患者ESCA 評(píng)分比較（分，±s）

時(shí)間 n 依從性 自我護(hù)理技能 自護(hù)責(zé)任感 血液透析知識(shí) 總分干預(yù)前 60 30.83±3.25 31.06±3.47 30.28±2.62 15.12±2.10 102.14±9.52干預(yù)后 60 37.10±2.39 42.15±4.66 41.14±2.18 23.44±3.31 145.37±11.26 t 值 17.222 21.132 35.050 23.825 32.229 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表4 干預(yù)前后患者生活質(zhì)量比較（分，±s）

表4 干預(yù)前后患者生活質(zhì)量比較（分，±s）

時(shí)間 n 軀體疼痛 身體機(jī)能 情感職能 社會(huì)功能 總體健康干預(yù)前 60 59.05±5.24 52.32±4.69 50.47±6.15 49.34±6.18 30.95±4.13干預(yù)后 60 70.10±6.11 65.14±7.05 68.33±6.50 67.01±7.25 45.86±5.80 t 值 15.082 16.917 21.872 20.383 23.261 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

隨著臨床醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，腹膜透析技術(shù)日趨成熟，在臨床治療中發(fā)揮重要作用[9-10]。 其工作機(jī)制為通過(guò)重力作用將透析液經(jīng)導(dǎo)管輸入患者腹膜腔，利用腹膜兩側(cè)毛細(xì)血管內(nèi)血漿、透析液中溶質(zhì)濃度梯度及滲透梯度，以彌散和超濾原理清除體內(nèi)代謝廢物和多余水分，且透析液可補(bǔ)充機(jī)體所必需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，從而達(dá)到清除毒素、去除多余水分、糾正電解質(zhì)紊亂、酸中毒等目的，改善患者臨床癥狀[11-13]。 由于多數(shù)腹膜透析患者是居家治療，脫離醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)監(jiān)督和指導(dǎo)的環(huán)境，其依從性、自我管理行為下降明顯，水鈉控制問(wèn)題隨之暴露，而控制水鈉攝入是避免容量超負(fù)荷發(fā)生的關(guān)鍵措施[14]。

本研究在跨理論模型基礎(chǔ)上給予患者水鈉護(hù)理，根據(jù)患者不同階段需求及自身行為特點(diǎn)制訂行為轉(zhuǎn)變方案，從而引導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地實(shí)施制訂的計(jì)劃，改變行為，最終達(dá)成水鈉控制目標(biāo)。 水鈉超負(fù)荷對(duì)溶質(zhì)清除率、透析充分性均會(huì)產(chǎn)生影響，可能直接導(dǎo)致透析失敗[15-16]。 此外，部分患者對(duì)水鈉控制存在錯(cuò)誤認(rèn)知，認(rèn)為自身能接受腹膜透析其殘余腎功能應(yīng)相對(duì)較好，因而無(wú)需控制水鈉攝入，隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)患者可能出現(xiàn)液體潴留，從而引發(fā)一系列并發(fā)癥[17-18]。 趙郁虹等[19-20]研究中也指出，通過(guò)水鈉控制可有效緩解患者容量超負(fù)荷狀態(tài)。 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，患者每天液體和食鹽攝入量、體重、24 h 尿量低于干預(yù)前（P＜0.01，P＜0.05），提示跨理論模型水鈉控制護(hù)理可改善患者水鈉攝入、體重及24 h 尿量，分析其原因可能是跨理論模型水鈉控制護(hù)理干預(yù)在患者前意識(shí)階段、意識(shí)階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)和維持階段從不同方面進(jìn)行干預(yù)，使患者意識(shí)到水鈉控制的重要性，在意識(shí)喚起、生動(dòng)緩解、自我效能理論下，患者了解到水鈉超負(fù)荷存在哪些危害并加深對(duì)水鈉控制益處的認(rèn)識(shí)；在自我再評(píng)估、環(huán)境再評(píng)估、自我解放、社會(huì)解放理論下，患者對(duì)水鈉控制利弊有所了解，且形成正確認(rèn)知，在護(hù)理人員幫助下患者制定行為改變計(jì)劃；在反條件作用、強(qiáng)化管理、刺激控制理論下患者堅(jiān)持良好行為轉(zhuǎn)變，并受到一定鼓勵(lì)，且遠(yuǎn)離不良刺激環(huán)境。 在跨模型理論水鈉控制護(hù)理下實(shí)施綜合干預(yù)措施，患者液體和食鹽攝入量及體重、24 h 尿量情況得以改善。 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后患者依從性高于干預(yù)前（P＜0.01），提示跨理論模型水鈉控制護(hù)理可提升患者依從性，患者可能認(rèn)為水鈉控制即飲食清淡、減少液體攝入，但隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)其對(duì)咸味感知能力下降，當(dāng)食用較多鹽含量時(shí)才能?chē)L到咸味，因而會(huì)不自覺(jué)加大鹽攝入；此外，患者無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持，水鈉控制一段時(shí)間后又恢復(fù)至干預(yù)前狀態(tài)。 而在跨模型理論水鈉控制護(hù)理下根據(jù)患者不同階段指導(dǎo)其進(jìn)行行為改變，根據(jù)制定的計(jì)劃堅(jiān)持實(shí)施，同時(shí)指導(dǎo)家屬適時(shí)監(jiān)督患者，讓患者堅(jiān)信自己可以完成水鈉控制，從而使其依從性得到提升。 本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后患者各項(xiàng)自我管理能力評(píng)分和各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均高于干預(yù)前（P＜0.01），提示跨理論模型水鈉控制護(hù)理可提高患者自我管理能力和生活質(zhì)量，分析原因認(rèn)為跨理論模型水鈉護(hù)理干預(yù)，通過(guò)反條件作用、強(qiáng)化管理、刺激控制等進(jìn)一步加強(qiáng)患者對(duì)水鈉控制益處的認(rèn)識(shí)，通過(guò)自我再評(píng)估、環(huán)境再評(píng)估將患者自身水鈉控制良好狀態(tài)與水鈉超負(fù)荷狀態(tài)作比較及回憶水鈉容量超負(fù)荷后對(duì)自身、家庭、工作、生活所產(chǎn)生的負(fù)性影響，從而促進(jìn)依從性、自我護(hù)理技能、自護(hù)責(zé)任感、血液透析知識(shí)等不斷提升。 在患者水鈉攝入及體重控制良好、依從性和自我管理能力不斷提高基礎(chǔ)上生活質(zhì)量得以提高。

綜上所述，跨理論模型水鈉控制護(hù)理在腹膜透析患者中臨床應(yīng)用效果明顯，對(duì)其水鈉控制、依從性、自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量具有明顯改善作用，可用于臨床護(hù)理。 但本研究樣本量較少，干預(yù)時(shí)間短，可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間以觀(guān)察跨理論模型水鈉護(hù)理在腹膜透析患者中的長(zhǎng)期效果。