王曉俊，夏亞琴，焦義芬

（南通大學附屬東臺市人民醫(yī)院 江蘇東臺224200）

失效模式與效應分析法（FMEA）是一種常見的風險評估技術(shù)[1]。 FMEA 被國際標準組織技術(shù)委員會推薦為醫(yī)療工作中高風險程序的前瞻性分析方法[2]。 而風險管理則是以控制相關(guān)風險問題的系列協(xié)調(diào)活動，包括風險評估、處理與控制、協(xié)調(diào)與溝通3 個環(huán)節(jié)，通過對風險因素采取決策、支持等應急措施降低對目標的影響[3]。 風險評估是第一個環(huán)節(jié)，是對造成的影響或損失采取可能性進行量化評估，包括風險識別、分析與評價3 個步驟[4]。 源于20 世紀30 年代美國，對醫(yī)療質(zhì)量與患者安全等方面形成了較好的體系。 風險評估應用于醫(yī)院感染管理最早應用于美國醫(yī)院評審國際聯(lián)合委員會（JCI），用于評估醫(yī)院感染控制計劃的有效性及風險顯著變化，被認為對醫(yī)院感染風險控制較好的方法[5]。 而在ICU 收治的患者均為病情極其危重需進一步救治或監(jiān)護與搶救，隨時都存在生命威脅。 因此，這些患者常因治療需要置入各類引流導管、中心靜脈導管、氣管內(nèi)插入導管及保留導尿管等，醫(yī)護人員在觀察護理不同導管過程中有不同要求與執(zhí)行標準，涉及許多環(huán)節(jié)管理，特別是在醫(yī)院感染控制管理中稍有疏忽則引起感染病例的發(fā)生，甚至發(fā)生暴發(fā)流行，導致嚴重的后果，特別是在患者治療中需要長時間留置的中心靜脈導管、氣管內(nèi)插管、留置導尿管簡稱為三管的風險評估與管理[6]。 2019 年1 月1日～12 月31 日，我院對40 例ICU 攜帶有三管的危重患者采用基于FMEA 模式的三管風險評估與管理，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1 月1 日～2019 年12 月31 日ICU 收治的80 例危重患者為研究對象。 納入標準：①年齡≥18 歲且＜80 歲，符合ICU 收治指征者；②均攜帶中心靜脈導管、氣管內(nèi)插管和導尿管者；③收入ICU≥48 h；④家屬均知情同意本研究，簽署知情同意書，報備醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會。 排除標準：①年齡＜18 周歲且≥80 周歲者；②收入ICU 后死亡患者；③攜帶導管僅為三管中的一管或二管患者；④收入ICU＜48 h 患者；⑤合并嚴重的心肺器質(zhì)性疾??；⑥拒絕簽署知情同意書者。 2018 年1 月1 日～12 月31 日收治的40 例患者為對照組，男23 例、女17 例，年齡27～74（47.13±4.28）歲；疾病類型：多發(fā)性傷13 例，重癥顱腦外傷15 例，重癥感染7 例，其他5 例。 2019 年1 月1 日～12 月31 日收治的40 例為觀察組，男21 例、女19 例，年齡25～72 （46.91±5.01）歲；疾病類型：多發(fā)傷15 例，重癥顱腦外傷14 例，重癥感染8 例，其他3 例。 兩組年齡、性別、疾病類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 醫(yī)護人員57 名，其中醫(yī)生8 名（主任醫(yī)師1 名，副主任醫(yī)生3 名，主治醫(yī)生3 名，醫(yī)師1 名），護士49 名（副主任護師4 名，主管護師19 名，護師16 名，護士10 名）。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護理與感染控制措施，按質(zhì)量標準進行三管護理。 具體內(nèi)容：①導管維護與觀察。 如定期更換中心靜脈導管的敷貼、氣管插管切口周圍敷料、導尿管引流袋，密切觀察三管是否在位，有無移位與滑脫現(xiàn)象，定時更換呼吸機管道，及時傾倒集水杯的冷凝水。 ②患者局部炎癥反應及發(fā)熱等全身癥狀。 導尿管觀察尿液的清澈度，有無渾濁及絮狀物，尿常規(guī)的白細胞數(shù)量；人工氣道則觀察氣道分泌物性狀，如為稀薄痰則疑似真菌感染，如黃綠色黏稠痰則應疑似金葡菌感染；中心靜脈導管觀察局部穿刺點有無紅腫及滲出物，沿靜脈走向有無條索狀，患者有無出現(xiàn)高熱等全身感染癥狀。 ③感染控制措施。 患者的物品均實行一人一用，于設備帶固定位置擺放，醫(yī)護人員在進行護理診療等5 個重點時刻均按要求進行手衛(wèi)生處理，嚴格執(zhí)行無菌操作原則，多重耐藥菌患者應專人護理不得交叉護理其他患者，并醒目位置進行警示標識。 每日對患者的床單元實行含氯消毒劑進行擦拭消毒，環(huán)境消毒以每日通風2 次，每次30 min，同時啟動循環(huán)動態(tài)消毒器定時對空氣進行消毒處理。 觀察組在對照組基礎上采用基于FMEA 模式的三管評估及風險管理，具體方法如下。①成立三管評估及風控小組。 將護理組長吸收加入三管風控小組成員，由科主任和護士長擔任小組負責人，負責制定小組各級人員職責、工作要求及小組活動計劃。 對成員進行FMEA模式基礎知識的培訓，指導科室醫(yī)護人員通過評估識別風險，加強防范分析與評價。 采用頭腦風暴式對中心靜脈導管、氣管內(nèi)插管、留置導尿管存在問題進行評估和風險因素分析，提出可解決的措施。 組織小組成員討論并結(jié)合我院實際情況設計ICU 呼吸機相關(guān)性肺炎評估表、ICU 中心靜脈導管相關(guān)血流感染評估表、ICU 導尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染評估表，對醫(yī)護人員進行三種評估表中手衛(wèi)生標準及操作流程、無菌技術(shù)操作質(zhì)量標準及流程的培訓與考核，研討優(yōu)化對應護理措施如確保正確的體位，提醒傾到冷凝水的定時器等。 同時將評估表的應用方法與填寫要求進行全員培訓，要求人人掌握評估方法，并確保正確填寫。 三管評估表均要求：置管當日實時記錄置管時間、導管型號、操作者，48 h 后開始每日監(jiān)測，記錄監(jiān)測結(jié)果并監(jiān)測人簽名。 由護士長或責任醫(yī)生進行查檢查，并將收集存在問題反饋給組員，反饋時間方面采用定期和隨機的方式，反饋路徑采用科室質(zhì)控分析會、小組例會、微信群發(fā)布、面對面交流等。 ②評估呼吸機相關(guān)性肺炎重點評估內(nèi)容。a.氣管插管：是否首先經(jīng)口插管，插管型號、插管日期，插管前操作者的手衛(wèi)生是否符合要求；口罩、帽子、無菌手套佩戴方法是否正確，插管中有無佩戴防護面屏，有無及時清理呼吸道分泌物。 b.氣管切開：切開前評估氣管插管時間是否在3 d 以上選擇切開，操作者是否嚴格進行手衛(wèi)生并符合標準，按要求佩戴口罩、帽子、無菌手套、無菌手術(shù)衣；切開中評估重點對患者局部切開部位皮膚有無消毒、是否待皮膚干燥后進行切開操作，有無鋪大無菌單（覆蓋患者病床），置入導管前是是否及時清理呼吸道分泌物。 c.監(jiān)測內(nèi)容：累計匯總插管或氣切置管總天數(shù)，使用呼吸機天數(shù)、口腔護理每日頻次。 評估有無抬高床頭30°～45°、冷凝水是否及時傾倒、口腔是否清潔、吸痰時是否執(zhí)行無菌操作、吸痰前后是否手衛(wèi)生、呼吸機管理是否符合要求、氣管切開處是否消毒、吸痰方式是否密閉式、是否定期痰培養(yǎng)和結(jié)果。 ③ICU 中心靜脈導管相關(guān)血流感染重點評估。 a.記錄重點的基礎信息：導管名稱、置管日期、操作者。 b.置管前：本次置管屬于緊急置管，操作者執(zhí)行手衛(wèi)生情況，佩戴口罩、帽子、無菌手套及手術(shù)衣是否符合要求，對導管材料是否進行檢查并符合要求，無菌手術(shù)巾是否做到最大無菌屏障。 c.置管中：是否首選鎖骨下中心靜脈，碘伏消毒皮膚直徑是否＞15 cm，有無做到消毒皮膚干燥后穿刺，是否采用無菌透明敷料覆蓋置管處。 d.置管后監(jiān)測評估重點：記錄患者每日最高體溫、用途（CVP、CRRT、TPN、補液、空閑），穿刺點局部皮膚情況（紅腫、血漬、滲液、堵塞、無異常），使用輸血、血制品、脂肪乳等制品后是否沖管；同時按要求評估有無更換貼膜覆、更換紗布覆蓋蓋、接頭消毒及無菌操作前后手衛(wèi)生情況、血培養(yǎng)采集及結(jié)果評估。 ④ICU 導尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染重點評估內(nèi)容。 a.記錄管道名稱及置管人、日期等基礎信息。 b.置管前操作者的手衛(wèi)生執(zhí)行及口罩、帽子佩戴情況，檢查無菌置管材料及密閉式引流裝置的有效期、導管型號是否與患者匹配、包裝袋有無破損等。 c.置管中：尿道口嚴格消毒，操作方法正確，操作者戴無菌手套及鋪無菌巾過程中有無出現(xiàn)污染現(xiàn)象，導

尿管在拆開、準備、置入中有無被污染，導尿管固定方法正確，標識是否醒目及記錄刻度是否清晰。 d.置管后監(jiān)測評估：患者是否具備自主排尿、是否更換尿袋及導尿管（更換導尿管時間）、是否膀胱沖洗、導尿管固定及引流裝置密閉通暢是否符合要求、集尿袋是否出現(xiàn)高于膀胱高度、集尿袋離地面是否＞10 cm 、是否每日會陰護理，尿色及尿培養(yǎng)結(jié)果，評價結(jié)論等。

1.3 觀察指標 ①觀察醫(yī)護人員手衛(wèi)生無菌技術(shù)培訓考核合格率及正確執(zhí)行率，合格分為≥85 分。 ②兩組患者三管評估正確率比較，質(zhì)控合格分≥95 分。 ③兩組患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎、中心靜脈導管相關(guān)血流感染、導尿管相關(guān)泌尿系感染率比較。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 軟件包進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗。 檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 實施前后醫(yī)護人員手衛(wèi)生、無菌技術(shù)培訓考核合格率及正確執(zhí)行率比較 見表1。

表1 實施前后醫(yī)護人員手衛(wèi)生、無菌技術(shù)培訓考核合格率及正確執(zhí)行率比較（%）

2.2 兩組患者不同時間三管評估正確率比較 見表2。

表2 兩組患者不同時間三管評估正確率比較（%）

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

ICU 是醫(yī)院危重癥患者集中救治與監(jiān)護的區(qū)域，ICU 的危重癥患者常因病情危重且復雜，生命體征不穩(wěn)定，必須進行多種監(jiān)測與監(jiān)護以維持患者的生命[7]。 因此，患者攜帶各類管道與導管較多，如建立人工氣道以維護呼吸功能，需要置入氣管導管（氣管插管或氣管切開內(nèi)導管）；為維持患者循環(huán)、特殊監(jiān)測與治療需要置入中心靜脈導管；為監(jiān)測患者的腎功能留置導尿管動態(tài)觀察患者的尿量等。 患者的大部分治療與護理操作圍繞這些導管進行，均屬侵入性操作，增加了患者的感染風險[8]。 對呼吸機相關(guān)性肺炎、中心靜脈導管相關(guān)血流感染、導尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染三管攜帶患者開展以FMEA 為基礎模式的風險評估與監(jiān)測，對ICU 醫(yī)院感染防控有著重要意義[9]。

ICU 重癥患者因病情需要常常帶有多種導管，其中氣管內(nèi)導管、中心靜脈導管、留置導尿管是必不可少的，在護理過程中稍有不當可引起醫(yī)院感染的風險[10]。 因此，醫(yī)護人員對危重患者防控醫(yī)院感染的意識與感控技能是重要風險因素之一[11]。 在操作過程中，對置管操作者強調(diào)置管前與置管中的風險評估與防控。 置管前評估核心環(huán)節(jié)以操作者的手衛(wèi)生、口罩帽子、無菌手術(shù)衣及無菌手套為主，操作者在風險控制小組的培訓與指導下，對相關(guān)操作流程、質(zhì)量標準做到熟練掌握，考核合格是封堵感染風險的第一關(guān)；配合操作者既是助手又是監(jiān)督者，做好監(jiān)督評估是封堵感染風險的第二關(guān)；第三關(guān)則是工作中管床護士按要求認真進行評估評價，發(fā)現(xiàn)患者存在風險因素立即匯報小組成員或組長，配合對感染風險因素進行調(diào)查分析，采取防控措施，直到風險排除并進行評價。 通過對本研究中實施前后醫(yī)護人員手衛(wèi)生與無菌操作的培訓考核和正確執(zhí)行情況分析，實施后結(jié)果較實施前提高（P＜0.05）。

ICU 是醫(yī)院感染防控重點部部門，收治的患者為醫(yī)院感染防控的重點人群[7]。 對ICU 攜帶三管的重點人群開展感染風險評估，識別并明確感染風險因素，及時采取干預措施，是醫(yī)院感染管理防控的重點工作[12]。 科室防控小組協(xié)同組員對置管前中后3 個關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行有的放矢的分析，找出感染風險因素，提出干預措施并實施與監(jiān)管，達到醫(yī)院感染防控管理持續(xù)改進[13]。 如操作者使用手術(shù)衣及使用無菌大單是中心靜脈導管相關(guān)血流感染評估與風控管理中進行防控的第一道防線，大家常忽略這個環(huán)節(jié)，認為戴好無菌手套，注意無菌就可以了，因此，針對置管前中心環(huán)節(jié)加強培訓與實訓、督導，并改進了無菌包的內(nèi)容，將手術(shù)衣與輔助用品進行配套組合，方便操作者取用。 在置管中三管的操作者對無菌操作原則掌握與觀念是核心環(huán)節(jié)，針對消毒范圍、消毒液涂擦次數(shù)、不待消毒液干燥等環(huán)節(jié)存在問題，風控小組成員常以操作配合或助手進行指導與督導，使操作者逐步養(yǎng)成了良好的操作習慣。針對置管后監(jiān)測與監(jiān)管，使用呼吸機患者在抬高床頭30°～45°、冷凝水及時傾倒、口腔清潔等環(huán)節(jié)中易做不到位，成為發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的高風險因素，針對全科成員設計了抬高床頭，使用床頭抬高角度始終保持在30°～45°，用定時器提醒護士及時傾倒冷凝水，口腔清潔度評分表進行清潔度評價。中心靜脈導管相關(guān)血流感染防控因素中接頭處的消毒成為重點環(huán)節(jié)，風控小組成員通過演示與視頻指導年輕護士的實操，減少感染風險發(fā)生。 針對導尿管相關(guān)泌尿系感染風控中的引流裝置密閉通暢問題常為年輕護理人員操作中發(fā)生，在放流尿液的過程常忽視密閉性問題，解決此問題由上級護士進行適時監(jiān)督指導。