姜 勇，梁亞慧，常宗霞

（聊城市人民醫(yī)院 山東聊城252000）

前列腺癌是世界上最常見的男性惡性腫瘤之一，居世界男性腫瘤發(fā)病譜和死因譜的前列。 據(jù)調(diào)查，65 歲以下的前列腺癌患者比例從1990 年的23.6%增加到2017 年的27.3%，低齡化比例增加[1]。 2018 年，其全球發(fā)病率占所有男性惡性腫瘤的13.5%，僅次于肺癌[2]。 我國前列腺癌的發(fā)病率近年呈加速上升趨勢，帶來了較大的疾病負(fù)擔(dān)[3]。 目前，臨床上對前列腺癌患者的藥物治療已成為標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案，是基于高級別（1b 類）證據(jù)的A 類推薦，其中，最常用的為醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑（簡稱戈舍瑞林），但其針頭較粗，相當(dāng)于16號針頭大小，注射時疼痛程度較重，加上患者對大針頭的恐懼心理，也會影響疼痛程度，且注射后皮膚會出現(xiàn)出血、皮下肉芽腫、硬結(jié)等各種并發(fā)癥[4-7]。 近年來，國內(nèi)外護(hù)理工作者不斷嘗試采用不同的護(hù)理措施，如改變注射角度、向上提拉注射部位皮膚和皮下組織、冷敷，但這些證據(jù)缺乏循證的支持，尚未確定最佳的方式及系統(tǒng)、綜合的管理方案[8-10]。 因此應(yīng)用循證護(hù)理方法，為臨床決策提供正確的指導(dǎo)，顯得尤為重要。 本研究應(yīng)用約翰霍普金斯循證護(hù)理實踐模式，檢索與戈舍瑞林注射相關(guān)的各類研究，并進(jìn)行證據(jù)整合，以遴選出最佳證據(jù)，為臨床護(hù)理提供科學(xué)、有效的指導(dǎo)意見。 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年7 月1 日～2020 年7 月1 日入住我院泌尿外科的前列腺癌行內(nèi)分泌治療的患者78 例為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①愿意參與本研究者；②病理檢查結(jié)果顯示前列腺癌的患者；③皮膚無過敏、臍周皮膚無瘢痕及炎癥者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他嚴(yán)重疾病、精神疾患、認(rèn)知障礙者；②由于各種原因?qū)е碌谋磉_(dá)不清，溝通障礙者；③拒絕調(diào)研者。 將患者隨機分為對照組和觀察組各39 例。 觀察組年齡（73.10±7.35）歲；前列腺癌特異性抗原（PSA）（16.49±7.95）ng/ml；Gleason 評分：≤6 分5 例，7 分18 例，8 ～10 分16 例。對照組年齡（70.40±6.47）歲；PSA（18.24±8.17）ng/ml；Gleason評分：≤6 分8 例，7 分21 例，8～10 分10 例。 兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均同意參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用循證護(hù)理實踐模式，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 確立循證護(hù)理問題、組建團(tuán)隊 選取研究者所在的某三級甲等醫(yī)院主管護(hù)理教育的護(hù)理部副主任（組長）、分管護(hù)理科研的護(hù)理部護(hù)士長（副組長）、外科科護(hù)士長、泌尿外科護(hù)士長、護(hù)理科研骨干護(hù)士2 名、泌尿外科臨床骨干護(hù)士2名，共8 名成員組成團(tuán)隊，采用約翰霍普金斯循證護(hù)理實踐模式中項目管理指南制訂實施的具體步驟，對初始問題進(jìn)行建構(gòu)。

1.2.2 證據(jù)檢索與評價 應(yīng)用計算機進(jìn)行證據(jù)檢索，數(shù)據(jù)庫包括Up to Date 計算機輔助決策系統(tǒng)、Cochrane 圖書館、BMJ數(shù)據(jù)庫、CNKI、JBI 循證中心網(wǎng)站、Medline、PubMed、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等。 中文檢索詞為“戈舍瑞林”“疼痛”“不適”“冷療”“皮下注射”“預(yù)防與控制”“皮膚并發(fā)癥”“貼敷材料”；英文檢索詞為“Goserelin”“Zoladex”“pain”“discomfort”“cold therapy”“subcutaneous injection”“prevention/prevention and control”“Skin complications”“Application materials”，各檢索詞進(jìn)行組合。 檢索時間截至2019 年6 月1 日。 檢索語言為中文、英語。 經(jīng)過檢索共獲得文獻(xiàn)261 篇，經(jīng)過篩選，最終納入7 篇文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步文獻(xiàn)質(zhì)量評價，評價結(jié)果見表1。 最終通過證據(jù)提取和整合，篩選并制訂了適合我院泌尿外科開展的11 條推薦條目，見表2。

表1 納入文獻(xiàn)的內(nèi)容及質(zhì)量評價

表2 前列腺癌患者注射戈舍瑞林管理推薦意見

1.2.3 明確職責(zé)，對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn) 基于本研究形成的最佳證據(jù)的相關(guān)推薦條目，自行設(shè)計泌尿外科護(hù)士對相關(guān)知識的認(rèn)知測試問卷，調(diào)查其對最佳證據(jù)的知曉情況。 由護(hù)理部副主任組織、泌尿外科護(hù)士長籌備、小組內(nèi)護(hù)理碩士研究生負(fù)責(zé)，制訂責(zé)任/?？谱o(hù)士具體的實施方案，對科室內(nèi)N2 級及以上護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，共培訓(xùn)3 次，每次30 min，具體實施過程中，由科室責(zé)任護(hù)士在證據(jù)應(yīng)用過程中負(fù)責(zé)患者身體狀況評估、納入符合標(biāo)準(zhǔn)病例，證據(jù)實施，疼痛評估及注射后第1、2 天的隨訪，實行專人專訪，護(hù)士長推動與監(jiān)控證據(jù)實施，及時對實施過程出現(xiàn)的問題進(jìn)行探討和解決。

1.3 評價指標(biāo) ①疼痛評估：查閱文獻(xiàn)可知疼痛數(shù)字評分法（NRS）的信度及效度優(yōu)于其他表疼痛評估量表，尤其是對癌痛患者的疼痛評估[15]。 因此，本研究選用NRS，該量表由0 ～10 分共11 個點組成，0 分表示不痛，1～3 分為輕度疼痛、4 ～6分中度疼痛，7～10 分為重度疼痛，分值越高表明疼痛強度越大，由患者選擇符合其疼痛感受的分值來量化疼痛程度，標(biāo)出其所屬范圍，注射護(hù)士做好記錄。 ②統(tǒng)計注射后第1、2 天皮下出血發(fā)生例數(shù)。 ③患者滿意度：分為十分滿意、基本滿意、不滿意。 滿意度（%）=（十分滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。 ④比較實施循證護(hù)理實踐前后護(hù)理人員相關(guān)知識得分情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗。 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組NRS 評分比較 觀察組NRS 評分為（2.60±0.98）分，對照組NRS 評分為（4.13±1.23）分。 兩組NRS 評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.102，P＜0.001）。

2.2 兩組注射后第1、2 天皮下出血發(fā)生情況比較 觀察組未發(fā)生皮下出血，對照組發(fā)生1 例皮下出血。

2.3 兩組滿意度比較 見表3。

表3 兩組滿意度比較

2.4 實施前后護(hù)理人員相關(guān)知識得分比較 實施前護(hù)理人員相關(guān)知識得分為（69.78±8.98）分，實施后為（91.02±5.23）分。 實施前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-18.102，P＜0.001）。

3 討論

3.1 循證護(hù)理實踐模式有助于減輕患者疼痛，降低皮下出血發(fā)生率，提高患者滿意度 本研究通過成立專門的循證實踐小組，應(yīng)用約翰霍普金斯循證護(hù)理實踐模式，從而有針對性地制訂相應(yīng)的行動策略，保證證據(jù)應(yīng)用的針對性、科學(xué)性。 戈舍瑞林是一種長效激素制劑，注射時需更加關(guān)注患者的身體及心理變化[16]。 通過本研究證據(jù)整合及臨床實踐可以看出，合理的循證護(hù)理實踐模式有助于減輕患者疼痛，降低皮下出血發(fā)生率。 本研究結(jié)果顯示，觀察組NRS 評分低于對照組（P＜0.01），與Kinoshita 等[11]研究結(jié)果一致。 本循證項目充分體現(xiàn)預(yù)冷處理作為一種減輕皮膚感覺疼痛的處理方式，降低了注射刺激的敏感性，緩解患者的緊張情緒，與Naya 等[10]提出的在低溫條件下神經(jīng)肌肉系統(tǒng)變得不興奮，與皮膚表面溫度在此之間疼痛程度會減輕相吻合。 此外，證據(jù)表明注射后按壓方式和體位對患者的并發(fā)癥發(fā)生率有影響，此次循證過程中，對兩組皮下注射并發(fā)癥進(jìn)行了觀察記錄。 在冷敷過程中，患者均未出現(xiàn)寒冷、腹瀉等情況。 本研究結(jié)果顯示，觀察組滿意度優(yōu)于對照組（P＜0.05），患者注射疼痛減輕，舒適感增加，直接顯示出循證方案的有效性和可行性。

3.2 循證護(hù)理實踐模式有助于規(guī)范護(hù)士行為，促進(jìn)臨床工作主動性 循證護(hù)理以解決臨床實際問題為出發(fā)點，通過發(fā)現(xiàn)臨床問題、查閱文獻(xiàn)等，尋找最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床實踐[17]。 在以往的醫(yī)療活動中，護(hù)理人員依據(jù)臨床經(jīng)驗或常規(guī)對患者進(jìn)行治療與護(hù)理，缺少相應(yīng)的制度流程和規(guī)范，很少做到將患者疼痛減輕到最低程度，讓患者受益，忽略了某些患者的特殊感受。 且護(hù)士經(jīng)常忙于日常繁瑣工作而疏于查閱文獻(xiàn)、缺乏循證護(hù)理的意識。 實施循證護(hù)理實踐模式后，護(hù)理人員相關(guān)知識得分高于實施前（P＜0.01），間接說明臨床護(hù)理實踐者對循證最佳證據(jù)的充分認(rèn)可，對各條推薦意見的執(zhí)行率較高。 在目前醫(yī)療護(hù)理環(huán)境中，強調(diào)以證據(jù)為導(dǎo)向的臨床實踐已是大勢所趨，由于護(hù)理服務(wù)是醫(yī)療照護(hù)中非常重要的環(huán)節(jié)，所以循證護(hù)理能力的培養(yǎng)更是不可或缺。 我院在內(nèi)網(wǎng)設(shè)置了up to date 臨床決策支持系統(tǒng)，建立微信端或電腦版圖書館，方便醫(yī)護(hù)人員尋找科學(xué)、規(guī)范的證據(jù)，開闊視野，指導(dǎo)臨床實踐，提升照護(hù)品質(zhì)。

本研究系統(tǒng)地進(jìn)行文獻(xiàn)回顧及臨床實踐，從注射前預(yù)冷處理的時間、部位、注射后按壓方式、體位安置、病情觀察等方面進(jìn)行匯總，在此基礎(chǔ)上通過專家結(jié)合試點科室的臨床情境、工作經(jīng)驗等提出11 條推薦意見，證實了疼痛管理實踐方案有助于減輕患者疼痛與不適，是一種簡單、安全的方法。 盡管證據(jù)整合已經(jīng)完成，但證據(jù)的轉(zhuǎn)化并不是一個按部就班的過程，證據(jù)的應(yīng)用還要充分考慮其應(yīng)用的情境，如患者及決策者的意愿、證據(jù)應(yīng)用可能遇到的支持或阻礙[18]。 在今后的研究中，可以納入大樣本量，患者進(jìn)行雙盲隨機對照研究，仍需進(jìn)一步改進(jìn)，以獲得更有說服力的證據(jù)。