戴燕雪，付新愛，賈瑞英，李 菁

（菏澤市立醫(yī)院 山東菏澤274031）

譫妄多存在行為無目的、注意力不集中或意識障礙等癥狀，通常起病較急，病癥起伏明顯，同時伴有定向障礙、睡眠周期紊亂等特點，住院重癥老年患者具有較高的發(fā)病率[1]。 據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，老年住院患者譫妄發(fā)病率為15%～56%[2]。 該病直接導致老年患者日常生活能力降低、住院時間延長，部分患者甚至存在病死的風險。 有研究表明，發(fā)生譫妄的老年患者病死率是未發(fā)生譫妄老年患者的2 倍以上[3]。 故及時采取有效的干預措施對降低譫妄的發(fā)生率、改善預后有重要意義。現(xiàn)階段臨床研究中，藥物、護理干預是臨床預防譫妄的首選方式，但受個體差異的影響，其干預效果也存在不同，加之實踐過程中缺少對外在因素評估和多學科參與，導致譫妄預防效果欠佳[4]。 生活項目干預方案（HELP）屬于一種非藥物預防譫妄模式，主要以醫(yī)院為基礎(chǔ)、護士為主導、患者為中心、英國國家健康護理優(yōu)化研究所（NICE）指南為引導的多學科團隊協(xié)作模式[5]。 2018 年1 月1 日～2020 年1 月1 日，我們將HELP 應用于107 例老年住院患者中，旨在探討HELP 對預防老年住院患者譫妄的影響。 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的214 例老年住院患者為研究對象。 納入標準[6]：①患者年齡＞60 歲；②患者意識清楚，語言交流正常；③本研究均在患者及家屬知情的前提下進行，已簽署相關(guān)知情同意書；④患者的配合度和依從性較高；⑤患者臨床資料完整。 排除標準[7]：①患者入院時已存在譫妄癥狀；②患者存在明顯的精神障礙、意識障礙和認知障礙；③住院時間＜48 h；④已陷入昏迷狀態(tài)或正處于疾病終末期的患者；⑤并發(fā)嚴重軀體疾病，暫時無法配合研究者。 按照均等單盲法將患者分為研究組和對照組各107 例。 對照組男52 例、女55例，年齡（73.65±2.97）歲；受教育程度：小學及以下32 例，初中58 例，高中及以上17 例；婚姻狀況：在婚69 例，未婚、離異或喪偶38 例；吸煙史：是57 例，否50 例；飲酒：是52 例，否55 例；睡眠狀況：好36 例，一般52 例，較差19 例；疼痛：有58例，無49 例；營養(yǎng)狀況：正常61 例，營養(yǎng)不良46 例；急性生理與慢性健康狀況評分（APACHE Ⅱ）（20.09±3.11）分。 研究組男54 例、女53 例，年齡（73.71±3.05）歲；受教育程度：小學及以下34 例，初中55 例，高中及以上18 例；婚姻狀況：在婚68 例，未婚、離異或喪偶39 例；吸煙史：是59 例，否48例；飲酒：是50 例，否57 例；睡眠狀況：好33 例，一般53 例，較差21 例；疼痛：有60 例，無47 例；營養(yǎng)狀況：正常64 例，營養(yǎng)不良44 例； APACHE Ⅱ（19.85±3.15）分。 兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理，包括疾病護理、病情觀察、并發(fā)癥預防等；同時加強日?；A(chǔ)護理，完善臨床護理措施，詳細記錄患者每項護理操作的具體情況，且嚴格遵守日常各項探視制度，加強老年患者的安全管理，及時與患者及家屬溝通交流，給予患者足夠的支持等，連續(xù)干預2 周。

1.2.2 研究組 在對照組的基礎(chǔ)上給予HEL，具體內(nèi)容如下。①組建多學科團隊。 邀請老年醫(yī)學專家、護理專家、精神科專家、責任護士、營養(yǎng)師、康復訓練師、心理治療師、藥劑師、家屬及照顧者共同組建多學科團隊。 由團隊負責人對其他成員開展培訓，重點培訓譫妄相關(guān)知識、譫妄癥狀評估技巧、HELP 具體技巧等。 家屬及照顧者的培訓由責任護士負責，培訓的內(nèi)容主要以患者的認知訓練、早期下床活動、改善睡眠狀態(tài)及輔助進食為主，多以床旁指導的形式進行。 ②共性干預方案的實施。 a.定向溝通：病房墻上放置帶有日歷的時鐘和小白板，小白板上詳細記錄患者當日重要的檢查項目和干預活動，以提醒患者。 b.認知治療：根據(jù)患者的個體差異選擇適宜的認知治療方式，具體包括：翻閱老照片、閱讀報紙、觀看電視節(jié)目、玩游戲等方式，同時適量增加家屬的探視次數(shù)、與患者之間的交流。 c.早期活動：安排多學科團隊成員每日評估患者病情，根據(jù)患者的實際情況為其制訂合適的活動方案，同時入院后24 h 內(nèi)指導其行走和關(guān)節(jié)活動的訓練，訓練3 次/d，且積極鼓勵患者淋浴、洗漱等；若患者無法獨立完成則由護士協(xié)助完成，活動期間注意保護人身安全，嚴防意外事故的發(fā)生。 ③個性化干預方案的實施。 個性化干預方案主要針對存在譫妄危險因素的患者，包括視覺和聽力障礙、睡眠障礙、營養(yǎng)不良、脫水、疼痛、便秘、感染、低氧血癥等，詳細干預措施如下。 a.視覺和聽力障礙：對視覺障礙者閱讀時給予符合視力標準的眼鏡，或使用放大鏡，為其提供大號字體的書籍，暖水瓶、呼叫器上張貼醒目的熒光標志；對聽力障礙者為其佩戴助聽器、定期清除耳耵聹，與患者溝通時注意放慢語速、表達清晰。 b.睡眠障礙：囑患者睡前飲用熱牛奶、泡腳、播放輕音樂、點香薰燈等，以促進睡眠；改善患者夜間睡眠的環(huán)境，減少噪音，調(diào)節(jié)室內(nèi)燈光；了解患者每日睡眠狀態(tài)、各類藥物使用情況，與主治醫(yī)生、藥劑師協(xié)商，調(diào)整其部分藥物的使用時間，避免影響睡眠。c.營養(yǎng)不良和脫水：評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，依據(jù)個體差異制訂飲食方案；部分患者可給予輔助喂食，每次給予1/2 勺食物，囑患者緩慢咀嚼、吞咽，調(diào)整進食時體位，保持身體維持在60°，預防噎嗆的發(fā)生；根據(jù)患者的身體情況給予足量的液體補充，除心力衰竭、腎病綜合征、肝硬化外，均應給予30 ml/（kg·d）的補水。 d.疼痛：給予患者非藥物鎮(zhèn)痛方式，如冰敷或熱敷、音樂療法、呼吸放松訓練、按摩推拿等，為患者調(diào)整適宜的體位，減少外界因素干擾，若非藥物鎮(zhèn)痛方式效果不佳，可遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛。 e.便秘：評估患者便秘發(fā)生的主要原因，根據(jù)個體差異的不同采用不同的干預方式，幫助患者養(yǎng)成良好的排便習慣，鼓勵其多飲水、多活動，根據(jù)營養(yǎng)師的建議調(diào)整飲食，給予適量粗纖維飲食；觀察患者服用的藥物中是否存在引發(fā)便秘的成分，適當給予調(diào)整，綜合患者的情況給予緩瀉劑，并定期評估其干預效果。 f.感染：老年患者發(fā)生感染的因素較多，吞咽功能障礙者因誤吸等不良事件而引發(fā)肺部感染，責任護士在日常護理中應評估其進食情況，并選擇合適的飲食種類，如流質(zhì)飲食、軟食、普通飲食等，加強口腔護理；進食宜抬高床頭60°，餐后應繼續(xù)維持此體位20 min，而康復師在日常護理過程中應加強對患者吞咽功能的康復訓練。 同時，因?qū)蚬芤l(fā)的泌尿系統(tǒng)感染也是老年患者常見的感染類型，對此應加強患者的早期膀胱功能訓練，盡早為患者拔出導尿管，同時責任護士在留置導尿操作時應嚴格遵守無菌操作原則，每日給予會陰部沖洗2 次，減少不必要的尿路沖洗，嚴格檢查導尿管和集尿袋的密封性，調(diào)整適宜的集尿袋高度，避免發(fā)生逆行感染，且鼓勵患者多飲水。 g.低氧血癥：對存在低氧血癥患者，應先檢查其口腔內(nèi)是否存在異物，抬高其床頭30°～45°，保障呼吸暢通，遵醫(yī)囑給予患者氧氣吸入，使呼吸道暢通，維持患者血氧飽和度＞90%；當血氧飽和度＜90%時，應及時通知主治醫(yī)生，積極尋找造成血氧飽和度降低的原因，及時采取有效的干預措施。 均干預2 周。

1.3 觀察指標 ①譫妄發(fā)生率及住院時間：采用中文版3 min譫妄診斷量表（3D-CAM）[8]評估兩組譫妄的發(fā)生率，量表包含4 個基本特征：特征a，注意力不集中；特征b，意識水平改變；特征c，存在波動性變化或病癥急性發(fā)作；特征d，思維混亂。若患者同時滿足特征a、特征c 和特征d 或同時滿足特征a、特征c 和特征b 即可判定為譫妄。 同時記錄兩組住院時間。 ②認知功能：分別于干預前、干預1 周后、干預2 周后，采用簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評價患者的認知功能[9]。 量表共包含6 項內(nèi)容，評分范圍在0～30 分，分值越低表明認知障礙越嚴重。 ③日常生活能力：分別于干預前、干預1 周后、干預2周后，采用Barthel 指數(shù)評價患者日常生活能力[10]，評估內(nèi)容包含進食、洗澡、穿衣等10 項日常操作，評分范圍為0 ～100分，分值越高表示患者日常生活能力越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。 計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗。 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組譫妄發(fā)生情況、住院時間比較 對照組發(fā)生譫妄17例、發(fā)生率為15.89%，研究組發(fā)生譫妄4 例、發(fā)生率為3.74%，兩組譫妄發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 8.923，P=0.003）。 對照組住院時間為（17.25±3.16）d，研究組住院時間為（12.49±2.87）d，兩組住院時間比較差異有統(tǒng)計學意義（t=11.534，P=0.001）。

2.2 兩組干預前后MMSE 評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后MMSE 評分比較（分，±s）

表1 兩組干預前后MMSE 評分比較（分，±s）

組別 n 干預前 干預1 周后 干預2 周后研究組 107 19.21±3.42 24.66±2.58 27.03±1.55對照組 107 19.19±3.45 22.58±2.97 25.11±2.42 t 值 0.043 5.469 6.911 P 值 0.966 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組干預前后Barthel 指數(shù)評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后Barthel 指數(shù)評分比較（分，±s）

表2 兩組干預前后Barthel 指數(shù)評分比較（分，±s）

組別 n 干預前 干預1 周后 干預2 周后研究組 107 61.02±5.47 83.25±4.19 90.52±3.89對照組 107 60.97±5.64 72.85±4.22 80.09±4.03 t 值 0.066 18.090 19.262 P 值 0.948 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

有研究表明，譫妄屬于多因素共同作用的結(jié)果，患者并發(fā)譫妄的危險因素越多，其發(fā)生率即越高，故而各項干預措施的實施均需針對其發(fā)病的危險因素[11]。 本研究結(jié)果顯示，研究組譫妄發(fā)生率低于對照組（P＜0.01），住院時間短于對照組（P＜0.01），表明HELP 可降低譫妄發(fā)生率，縮短住院時間。 究其原因，在以往的干預方案中，主要關(guān)注對患者睡眠癥狀的改善，提高其認知能力和疼痛干預，干預的內(nèi)容較為局限，且缺乏針對性。 HELP 對譫妄的誘發(fā)因素實施干預，更加全面、規(guī)范，并且與傳統(tǒng)的藥物干預比較，安全性更高[12]。 不僅如此，既往譫妄的護理干預方案中護士是實施主體，在操作內(nèi)容方面缺乏全面性；HELP 以多學科合作為主體，可彌補常規(guī)護理干預的不足。 同時，HELP 始終堅持為患者中心，多學科共同協(xié)作，其內(nèi)容更包含評估老年住院患者誘發(fā)譫妄的高危因素，不僅貫穿于患者整個住院期間，可為其提供動態(tài)的、連續(xù)性的干預措施，有效預防譫妄的發(fā)生，減少患者傷殘和各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，縮短住院時間，促進其早日康復。

有研究發(fā)現(xiàn)，認知功能的障礙和日常生活能力的降低是誘發(fā)譫妄癥狀的危險因素[13]。 其原因可能是隨著年齡的增長，大腦結(jié)構(gòu)和功能會發(fā)生相應的改變，神經(jīng)細胞的損失，不僅促使患者海馬的腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子水平降低，易在大腦杏仁核區(qū)域出現(xiàn)稀疏的老年斑，而誘發(fā)認知功能缺損；進而降低老年患者空間和時間的定向力，誘發(fā)譫妄的出現(xiàn)。 日常生活能力的高低與老年健康狀況之間密切相關(guān)，日常生活能力越差的患者，其健康狀況也越差，誘發(fā)譫妄的風險也就越高[14]。 本研究結(jié)果顯示，干預1 周和2 周后，研究組MMSE 評分、Barthel 指數(shù)評分高于對照組（P＜0.01），表明HELP 可改善患者的認知功能、日常生活能力。 究其原因，每日的定向溝通和對患者認知功能的治療干預可有效提高患者的認知功能，而早期活動可對其日常生活能力進行誘導鍛煉，改善患者的日常生活能力。 同時，加上個性化干預方案的實施，可有計劃、有目的地調(diào)整老年患者的軀體功能，降低譫妄發(fā)生率，該研究結(jié)果與黃艷等[15]研究結(jié)果一致。

綜上所述，HELP 屬于一種個性化、多學科的非藥物干預方案，將其運用于老年住院患者中，可根據(jù)其譫妄發(fā)生的危險因素開展針對性的干預措施，進而預防譫妄癥狀的發(fā)生，改善患者認知功能和日常生活能力的同時，有效縮短住院時間，促進其早期康復，值得推廣普及。