沈亞玲，朱 偉，夏曉燕，孫 莉

（蘇州市立醫(yī)院 江蘇蘇州215002）

急性腦卒中早期患者存在不同程度的攝食-吞咽障礙，造成進(jìn)食困難、營養(yǎng)攝入不足，由于誤吸會(huì)導(dǎo)致吸入性肺炎，甚至窒息死亡[1]。 同時(shí)，攝食困難、吞咽障礙可能引起患者及家屬產(chǎn)生悲觀、失望情緒，導(dǎo)致其喪失康復(fù)信心，影響后續(xù)康復(fù)治療的整個(gè)過程[2]。 有研究表明，經(jīng)積極、早期康復(fù)治療，85%以上的患者吞咽功能可以得到恢復(fù)或減輕[3]。 因此，在急性腦卒中早期，根據(jù)患者病情有計(jì)劃地對其實(shí)施綜合康復(fù)訓(xùn)練與護(hù)理指導(dǎo)，對改善癥狀、促進(jìn)疾病康復(fù)產(chǎn)生積極的意義。 2017 年1 月1 日～2019 年6 月1 日，我們對收治的60 例急性腦卒中合并攝食-吞咽障礙患者實(shí)施早期綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)，效果滿意。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的120 例急性腦卒中合并攝食-吞咽障礙患者作為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT 或MRI 確診者；②經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)評估，證實(shí)為存在吞咽障礙者，臨床表現(xiàn)為不能進(jìn)食、飲水、下咽口水者；③患者及家屬對本研究知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①昏迷或溝通交流障礙患者；②既往或同時(shí)合并影響吞咽功能的其他疾病者，如頭頸部腫瘤、重癥肌無力等。 按照住院時(shí)間將患者分為觀察組和對照組各60 例。 觀察組男36 例、女24 例，年齡52～89（74.27±9.22）歲；洼田飲水試驗(yàn)：輕度24 例，中度24例，重度12 例。 對照組男34 例、女26 例，年齡54～88（76.35±8.10）歲；洼田飲水試驗(yàn)：輕度23 例，中度26 例，重度11 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)知情同意。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護(hù)理，指導(dǎo)輕、中度者自行進(jìn)食，給予重度者鼻飼，并結(jié)合實(shí)際情況給予靜脈輸液治療，待患者病情穩(wěn)定后72 h，接受單純吞咽運(yùn)動(dòng)的肌肉力量及協(xié)調(diào)性功能訓(xùn)練。 觀察組給予早期綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 多學(xué)科協(xié)作組 成立由神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科醫(yī)生、康復(fù)治療師、康復(fù)護(hù)士以及營養(yǎng)師共同組成的多學(xué)科協(xié)作組，按照中國腦血管病防治指南制訂規(guī)范治療方案，在患者入院后進(jìn)行初期的康復(fù)功能評定，制訂早期綜合康復(fù)方案。 由營養(yǎng)師根據(jù)患者的個(gè)體化需求，制訂營養(yǎng)治療方案；康復(fù)護(hù)士實(shí)施心理護(hù)理，并負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)與落實(shí)各方案。

1.2.2 吞咽功能訓(xùn)練 根據(jù)攝食-吞咽障礙部位進(jìn)行針對性訓(xùn)練。

1.2.2.1 基礎(chǔ)訓(xùn)練 ①咽部冷刺激與空吞咽：利用寒冷刺激強(qiáng)化吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練達(dá)到誘發(fā)吞咽動(dòng)作的目的[4]。 使用冰凍棉簽輕輕刺激患者咽后壁、軟腭、舌根，讓患者進(jìn)行空吞咽（吸氣-屏氣-吞咽唾液-呼氣-咳嗽）動(dòng)作或吞咽冰塊。 ②屏氣-發(fā)聲運(yùn)動(dòng)：訓(xùn)練患者進(jìn)行屏氣-胸廓固定-聲門緊閉-突然放開聲門-呼氣發(fā)聲，訓(xùn)練聲門的閉鎖功能、強(qiáng)化軟腭的肌力，清除咽部殘留的食物[5]。 ③頰肌訓(xùn)練：指導(dǎo)患者吸氣鼓腮后，緩慢吹氣訓(xùn)練頰肌；在手指套上膠套，并讓患者將手指放入口中模擬吸吮動(dòng)作，每次吸吮20～30 下。 ④舌部運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者進(jìn)行舌向前伸出-左右擺向口角-舌尖舔下唇-轉(zhuǎn)舔上唇-按壓硬腭部訓(xùn)練，每隔5 min 進(jìn)行1 次，每次20 min，3 次/d。對不能自行進(jìn)行舌運(yùn)動(dòng)者給予完全引導(dǎo)，引導(dǎo)方法為：使用吸舌器握住舌頭，并引導(dǎo)患者進(jìn)行不同方向的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。 ⑤觸覺、味覺刺激：使用棉簽或壓舌板，刺激面頰部內(nèi)外、唇、舌部等，增強(qiáng)患者對觸覺的敏感度；使用棉簽蘸不同味道的飲料刺激舌部，增強(qiáng)味覺敏感性。 ⑥咳嗽訓(xùn)練：指導(dǎo)患者用力咳嗽，建立排除氣管異物的防御反射。

1.2.2.2 攝食-吞咽功能的綜合訓(xùn)練 對實(shí)施基礎(chǔ)訓(xùn)練效果顯著而且吞咽能力達(dá)到3 級及以上（藤島一郎攝食-吞咽障礙評估方法）的患者，方可進(jìn)行攝食訓(xùn)練。 ①體位：囑患者進(jìn)食時(shí)選擇坐位，頭頸部稍微前屈，該體位利用重力的作用使食物順勢進(jìn)入口腔，有利于誘發(fā)吞咽反射。 為防止誤吸，在進(jìn)食時(shí)先囑患者吸氣，吞咽前及吞咽時(shí)憋氣，使聲帶閉合封閉喉部再吞咽，在吞咽后咳嗽1 次以排除肺內(nèi)氣體和咽喉部食物殘?jiān)黐6]。 對無法坐起者搖起床頭取軀干仰臥位，抬高45°，頭部前屈，偏向健側(cè)斜體位，康復(fù)護(hù)士于患者健側(cè)喂食。 ②食物形態(tài)：應(yīng)根據(jù)攝食-吞咽障礙的程度及階段選擇適宜的食物，通過體積黏度吞咽測試評估患者進(jìn)食的安全性，根據(jù)不同的試驗(yàn)結(jié)果給予相應(yīng)的個(gè)體化飲食指導(dǎo)。 吞咽測試安全建議可飲水或進(jìn)食糖漿樣、布丁樣黏稠食物；在吞咽糖漿樣測試不安全時(shí)建議禁飲、禁食糖漿樣黏稠食物，建議進(jìn)食布丁樣黏稠食物；對吞咽水試驗(yàn)不安全者建議勿飲水。 ③進(jìn)食量：每次入口以3～4 ml 嘗試，再逐步酌情增加，不超過20 ml，使用金屬質(zhì)地勺子，控制進(jìn)食量。 ④進(jìn)食協(xié)助：協(xié)助患者進(jìn)食，將食物放于患者口腔健側(cè)，使用匙背輕壓舌部以刺激吞咽，在進(jìn)食結(jié)束后囑患者張口以便于康復(fù)護(hù)士查看，待確認(rèn)完全咽下后再進(jìn)食，適量飲水清除食物殘留咽部，同時(shí)通過飲水刺激誘發(fā)吞咽反射，利于患者在吞咽功能的鍛煉[7]。 每次進(jìn)食吞咽后反復(fù)進(jìn)行幾次空吞咽，從而確保食物全部咽下；每次進(jìn)食吞咽后適當(dāng)飲水，刺激和誘發(fā)吞咽反射，同時(shí)清除殘余食物。 康復(fù)護(hù)士在喂食時(shí)應(yīng)細(xì)心和耐心，不可催促，在患者進(jìn)食后使用溫水漱口或消毒棉球擦拭清潔口腔，防止口腔感染。

1.2.2.3 球囊擴(kuò)張訓(xùn)練 對環(huán)咽肌狹窄、弛緩患者使用球囊擴(kuò)張訓(xùn)練。 使用乳膠球囊導(dǎo)尿管經(jīng)鼻腔置入，避免置入氣管，使球囊置于環(huán)咽肌下緣處，向球囊內(nèi)注水3～6 ml，緩慢向上牽拉至拔出有卡住感，上下移動(dòng)充分?jǐn)U張狹窄部位，囑患者吞咽的同時(shí)逐漸回抽囊內(nèi)水確保能滑出環(huán)咽肌處。

1.2.3 心理護(hù)理 由于腦卒中攝食-吞咽障礙患者進(jìn)食易發(fā)生嗆咳，容易產(chǎn)生不良情緒，甚至拒絕進(jìn)食。 康復(fù)護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)性化特征進(jìn)行針對性的心理疏導(dǎo)，訓(xùn)練患者在進(jìn)食過程中保持耐心、溫和的態(tài)度，并講解康復(fù)治療成功的案例，樹立患者康復(fù)信心，使其積極主動(dòng)地配合。 此外，應(yīng)關(guān)注患者家屬心理狀態(tài)，緩解其不良情緒，并指導(dǎo)患者進(jìn)食種類、量、喂食方法、體位、進(jìn)食前準(zhǔn)備及誤吸急救知識(shí)等相關(guān)知識(shí)。

1.2.4 經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理 創(chuàng)造安靜、整潔的進(jìn)食環(huán)境，囑患者休息30 min 后再進(jìn)食，進(jìn)食前保持個(gè)人手口衛(wèi)生，集中注意力，預(yù)防誤吸。 根據(jù)攝食-吞咽的程度，選擇合理的飲食和安全的進(jìn)食體位，由易吞咽食物逐步過渡到正常飲食，首選膠凍狀食物如果凍、蒸蛋，再選擇糊狀食物如稠粥、芝麻糊等，最后過渡到普通飲食[8]。 病變部位影響會(huì)厭處選擇點(diǎn)頭樣吞咽，影響梨狀隱窩處選擇轉(zhuǎn)頭或頭旋轉(zhuǎn)吞咽，進(jìn)食后保持原體位30 min，預(yù)防胃內(nèi)容物反流和誤吸。

1.2.5 鼻飼護(hù)理 根據(jù)患者的病情、體格、基礎(chǔ)代謝率，營養(yǎng)科醫(yī)生計(jì)算需要的能量，選擇合適的鼻飼液如能全力、瑞代等，合理配比碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、微量元素和膳食纖維等，確保營養(yǎng)及吸收。 鼻飼前判斷胃殘余量，不應(yīng)超過100 ml再進(jìn)食，鼻飼間隔時(shí)間不少于2 h，速度不宜過快。 如消化吸收不良患者，可使用鼻飼泵緩慢持續(xù)滴入；協(xié)助鼻飼患者取坐位或半坐臥位，鼻飼后保持原體位＞30 min，預(yù)防食物反流引起誤吸。

1.2.6 低頻脈沖電刺激護(hù)理 采用NMES 技術(shù)將低頻貼片放于喉上抬肌群，脈沖寬度：100 ～200 μs、頻率40 Hz、刺激時(shí)間5～10 s、休止時(shí)間20 s、治療時(shí)間15 ～20 min、治療次數(shù)1 ～2 次/d。 促進(jìn)咽肌群依次運(yùn)動(dòng)，緩解神經(jīng)元麻痹，促進(jìn)吞咽反射弧功能的重建和恢復(fù)。 在儀器治療過程中，康復(fù)護(hù)士注意附近無電器使用干擾脈沖電效果，固定貼片不脫落，重視患者主訴，及時(shí)調(diào)整參數(shù)。

1.2.7 中醫(yī)針灸治療護(hù)理 選取廉泉、風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)、人迎等，進(jìn)行針灸治療，以局部有酸脹針感或咽喉部麻脹感為宜，采用平補(bǔ)平瀉法，留針20 min，1 次/d，連續(xù)治療2 周，同時(shí)輔助按摩[9-10]。 指導(dǎo)患者在針灸時(shí)保持安靜、平臥，避免劇烈動(dòng)作；針灸后穴位處保持清潔干燥，勿用力揉搓，避免皮下出血?？祻?fù)護(hù)士在針灸過程中經(jīng)常巡視病房，觀察患者神志、面色、針灸部位。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 采用藤島一郎吞咽療效評價(jià)表，評價(jià)兩組治療前后攝食-吞咽功能。 總分為0～10 分，其中1 分：不適合任何吞咽訓(xùn)練，不能經(jīng)口進(jìn)食；10 分：正常攝食、吞咽。 得分越高表示患者攝食-吞咽功能越好[11]。

2 結(jié)果

兩組干預(yù)前后攝食-吞咽功能評分比較見表1。

表1 兩組干預(yù)前后攝食-吞咽功能評分比較（分，±s）

表1 兩組干預(yù)前后攝食-吞咽功能評分比較（分，±s）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 40 7.11±1.16 9.67±0.46對照組 40 7.02±1.35 8.23±0.78 t 值 0.320 10.057 P 值 0.556 ＜0.001

3 討論

吞咽功能的恢復(fù)主要依賴兩方面，一是受損神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)，二是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重組代償，其中第二點(diǎn)是接受刺激、反復(fù)訓(xùn)練及學(xué)習(xí)產(chǎn)生的結(jié)果。 通過反復(fù)吞咽、攝食等康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)口咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)建立新的運(yùn)動(dòng)反射區(qū)，使皮質(zhì)感覺區(qū)擴(kuò)大，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)通路及吞咽肌肌力的恢復(fù)；越早開始康復(fù)功能訓(xùn)練越有利于恢復(fù)，此時(shí)患者尚未忘記自己的吞咽習(xí)慣，且咽下肌群尚未發(fā)生失用性萎縮[12]。 一般建議在患者意識(shí)清醒、生命體征平穩(wěn)時(shí)即開展。

吞咽功能訓(xùn)練需要患者的完全配合，大多數(shù)患者因各種原因?qū)е滦睦碜兓艽?，容易出現(xiàn)抑郁、情緒低落，甚至易怒、煩躁等負(fù)性情緒，部分患者拒食，導(dǎo)致康復(fù)功能訓(xùn)練進(jìn)展困難，因此，應(yīng)及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，使其重建信心，積極配合治療。 同時(shí)，需做好家屬的健康教育及心理疏導(dǎo)，取得其配合。此外，在護(hù)理過程中護(hù)士應(yīng)注意控制情緒，在反復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練過程中保持耐心和細(xì)心，不可催促患者，及時(shí)給予鼓勵(lì)和關(guān)心。

腦卒中引起的攝食-吞咽障礙屬于“喑痱”“喉痹”等范疇，治療應(yīng)以滋補(bǔ)肝腎、熄風(fēng)化痰、行氣活血、通絡(luò)開竅為原則，本研究采用針灸治療，取廉泉、風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)、人迎等，祛風(fēng)化痰、利咽通竅[13]。 有研究表明，給予廉泉穴針灸刺激可以使人產(chǎn)生興奮，不斷通過神經(jīng)沖動(dòng)激活損傷的舌咽、舌下及迷走神經(jīng)，并傳入大腦皮層和延髓，有利于恢復(fù)大腦雙側(cè)皮質(zhì)腦干束的損傷[14]。 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，在臨床中為患者提供良好的護(hù)理服務(wù)，既能保護(hù)患者心理，又能從根本上對患者恢復(fù)起促進(jìn)作用[15]。 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組攝食-吞咽功能評分優(yōu)于對照組（P＜0.05）。 說明對急性腦卒中合并攝食-吞咽障礙患者，實(shí)施早期綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)，能夠改善患者攝食-吞咽功能。

綜上所述，對急性腦卒中攝食-吞咽障礙患者采用早期綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)，如心理護(hù)理、鼻飼護(hù)理、經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理、低頻脈沖電刺激護(hù)理及中醫(yī)針灸治療護(hù)理，能夠改善患者攝食-吞咽功能，從而促進(jìn)康復(fù)。