吳 喻，張?zhí)m鳳，陳建群，嚴(yán)學(xué)峰，戴 琴

（1.南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院（護(hù)理學(xué)院） 江蘇南通226000；2.南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院；3.南通市北護(hù)理院；4.南通市港閘區(qū)民政局；5.泰州市第二人民醫(yī)院）

目前，慢性病已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題之一[1]。根據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌代謝疾病是慢性疾病的常見疾病[2]。 延續(xù)性護(hù)理又稱過渡護(hù)理，是指通過采用一系列干預(yù)措施，保證患者在不同的健康場(chǎng)所和同一健康場(chǎng)所都能受到護(hù)理干預(yù)和照顧，指從醫(yī)院到家庭的護(hù)理，包括制訂患者出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診以及居家式的護(hù)理指導(dǎo)，被公認(rèn)為是改善患者出院后生活質(zhì)量的重要方法[3]。 在我國步入老齡化社會(huì)中，養(yǎng)老問題已成為目前需要解決的熱點(diǎn)問題，而居家養(yǎng)老是我國居民養(yǎng)老的主要方式[4]。 居家養(yǎng)老服務(wù)途徑，包括由護(hù)理人員上門照顧或由患者前往衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行護(hù)理服務(wù)，但在養(yǎng)老模式的發(fā)展過程中存在很多問題。 近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，以互聯(lián)網(wǎng)和居家照顧模式的養(yǎng)老模式逐漸發(fā)展起來[5]。 2019 年9 月1 日～2021 年1 月1日，我們對(duì)收治的41 例高齡慢性病患者采用互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)合居家照顧模式，效果滿意。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的82 例高齡慢性病患者作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)清晰，與護(hù)理人員正常交流者；②配合護(hù)理人員定期進(jìn)行復(fù)診者；③熟練使用手機(jī)者；④自愿參與本研究者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙，認(rèn)知功能不全，無法交流者；②近期診斷惡性腫瘤或合并其他惡性疾病者。 根據(jù)就診順序?qū)⒒颊叻譃閷?duì)照組和觀察組各41 例。 對(duì)照組男26例、女15 例，年齡80～90 （88.9±2.4）歲；觀察組男28 例、女13例，年齡81～89 （84.6±2.4）歲。 兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理，在患者出院時(shí)進(jìn)行出院指導(dǎo)及健康教育，并定期開展上門隨訪服務(wù)，每次隨訪時(shí)間約30 min；每個(gè)月開展2 次電話隨訪，包括飲食指導(dǎo)和康復(fù)指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 采用互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)合居家照顧模式，具體內(nèi)容如下：①以微信為基礎(chǔ)創(chuàng)建高齡老年人的信息管理平臺(tái)，該平臺(tái)包括患者信息健康管理、慢性病管理、家庭護(hù)理等，同時(shí)詳細(xì)記錄患者用藥治療和護(hù)理情況，形成詳細(xì)的備案資料，在信息平臺(tái)上每例患者采用手機(jī)、電腦等，可以隨時(shí)查看自己的健康信息。 ②成立相關(guān)的互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，包括醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工及家屬等，制訂統(tǒng)一的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和考核標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)護(hù)理人員如何利用微信進(jìn)行健康教育、隨訪及解答疑問等，告知護(hù)理人員如何創(chuàng)建、維護(hù)公眾號(hào)及在公眾號(hào)上發(fā)布文章等，通過對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，為高齡患者提供更專業(yè)的護(hù)理服務(wù)。 ③具體的互聯(lián)網(wǎng)延續(xù)性服務(wù)內(nèi)容，建立患者健康電子檔案，醫(yī)護(hù)人員首先創(chuàng)建高齡老年人的電子健康檔案，包括患者基本資料、疾病診斷信息、檢查信息、治療信息相關(guān)的檢驗(yàn)指標(biāo)等，將每次復(fù)診數(shù)據(jù)上傳并存在電子檔案處，病案管理者、患者家屬及醫(yī)生可以隨時(shí)登錄系統(tǒng)查看，同時(shí)根據(jù)信息提供更精準(zhǔn)的服務(wù)；工作站醫(yī)護(hù)人員可以進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，對(duì)患者及家屬進(jìn)行指導(dǎo)。④通過互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行健康管理，將患者體重、血壓、心率、血糖等信息上傳在微信平臺(tái)上，進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)估和分析，及時(shí)告知患者及家屬，使其提高重視。 指導(dǎo)家屬將患者居家睡眠、情緒狀態(tài)、心率、血壓等測(cè)量數(shù)據(jù)，及時(shí)通過微信發(fā)送給護(hù)理人員，使其隨時(shí)分析數(shù)據(jù)，并根據(jù)數(shù)據(jù)提供個(gè)體化建議。 ⑤通過互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行慢性病管理。 提供在線解答，同時(shí)通過微信公眾號(hào)，定期向患者推送有關(guān)慢性病的健康知識(shí)，患者或家屬通過微信隨時(shí)聯(lián)系護(hù)理人員，同時(shí)安排1 名護(hù)理人員每天負(fù)責(zé)匯總和解答相關(guān)信息；在檢查過程中，患者隨時(shí)了解自己近期狀況、康復(fù)鍛煉及服藥狀況。 ⑥通過互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)。 在微信公眾號(hào)上傳自我康復(fù)技能視頻、文章等，或在微信群內(nèi)詳細(xì)講解有關(guān)康復(fù)的知識(shí)，通過簡單易懂的語氣告知患者如何進(jìn)行自我康復(fù)，同時(shí)告知可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和注意事項(xiàng)等。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①健康行為：采用自制的健康行為調(diào)查表評(píng)價(jià)兩組健康行為，包含知識(shí)、態(tài)度、行為3 個(gè)方面，每項(xiàng)總分為20 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者該項(xiàng)行為越好。 ②心理狀況：采用Zung 編制的焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）[6]評(píng)價(jià)兩組護(hù)理前后心理狀況，分?jǐn)?shù)越高表示患者心理狀況越差。③生活質(zhì)量：采用慢性病患者生命質(zhì)量測(cè)定量表體系-共性模塊（QLICD-GM）[7]評(píng)價(jià)兩組3 個(gè)月后生活質(zhì)量，包含軀體、心理及社會(huì)3 個(gè)方面，分?jǐn)?shù)越高表示患者該項(xiàng)生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 29.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。 計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示。 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組健康行為評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組健康行為評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組健康行為評(píng)分比較（分，±s）

組別 n 知識(shí) 行為 態(tài)度觀察組 41 13.25±2.35 15.24±2.69 13.25±2.98對(duì)照組 41 11.25±2.74 11.35±2.87 10.85±2.34 t 值 3.54 6.33 4.05 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組護(hù)理前后SAS、SDS 評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理前后SAS、SDS 評(píng)分比較（分，±s）

組別 n SAS 評(píng)分SDS 評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 41 51.23±5.26 39.35±4.23 48.36±5.13 35.44±4.24對(duì)照組 41 51.21±4.45 43.25±4.64 47.36±4.94 41.22±4.53 t 值 0.018 -3.970 0.899 -5.960 P 值 0.985 ＜0.001 0.371 ＜0.001

2.3 兩組QLICD-GM 評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組QLICD-GM 評(píng)分比較（分，±s）

組別 n 軀體 心理 社會(huì)觀察組 41 14.21±4.36 20.54±5.24 18.25±4.36對(duì)照組 41 12.45±3.45 17.25±4.62 16.24±4.25 t 值 2.02 2.64 2.11 P 值 0.046 0.009 0.037

3 討論

互聯(lián)網(wǎng)是一個(gè)所有人可以互相交流、互相參與的互動(dòng)平臺(tái)，這個(gè)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)以人為中心，在考慮用戶需求下以用戶為中心開展[8]。 互聯(lián)網(wǎng)居家服務(wù)是指利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)將互聯(lián)網(wǎng)和護(hù)理相結(jié)合，對(duì)居家患者而言，一方面可以滿足患者的基本生活需求、精神需求和健康護(hù)理需求，另一方面保證老年患者可以得到更高水平、更高質(zhì)量的養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)[9]。 將互聯(lián)網(wǎng)和居家養(yǎng)老互相結(jié)合，為居家老年人提供全方位、更快捷、靈活及低成本的居家養(yǎng)老服務(wù)，其核心是以老年患者為中心，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)探索高效的養(yǎng)老服務(wù)模式，更好地滿足老年患者的生理和心理需求，促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展[10]。

將互聯(lián)網(wǎng)和居家養(yǎng)老互相結(jié)合，是通過互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行信息交換、信息處理和信息儲(chǔ)存，通過這一優(yōu)勢(shì)為居家老年人提供生活護(hù)理、健康管理、醫(yī)療護(hù)理、心理護(hù)理等多方面的護(hù)理服務(wù)，通過改變信息的方式，提升交流和管理有效率，有效應(yīng)對(duì)各種護(hù)理過程中的問題[11]。 首先可以有效解決老年患者信息交流不通暢的問題，有助于提高養(yǎng)老服務(wù)的快捷性和靈活性，目前大部分老年患者由于獨(dú)居在家和交流不便，導(dǎo)致患者很難及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系，從而無法滿足老年患者的需求，護(hù)理質(zhì)量較差[12]。 本研究結(jié)果顯示，觀察組健康行為評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.01），說明將互聯(lián)網(wǎng)引入養(yǎng)老模式，可以及時(shí)迅速地處理問題，同時(shí)為患者建立健康檔案，通過在網(wǎng)上查找，可以隨時(shí)了解自身健康狀況，同時(shí)避免增加護(hù)理人員工作負(fù)擔(dān)。通過采用微信平臺(tái)有助于及時(shí)收集和更新老年人的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，從而給予精準(zhǔn)指導(dǎo)；通過互聯(lián)網(wǎng)可以有效地對(duì)患者進(jìn)行管理，從而有效提升其自身管理行為。

目前，大部分養(yǎng)老服務(wù)僅關(guān)注患者的生理需求，很少涉及健康管理和精神護(hù)理[13]。 微信平臺(tái)因及時(shí)、快捷等特點(diǎn)被引入養(yǎng)老領(lǐng)域中，對(duì)養(yǎng)老護(hù)理起積極促進(jìn)作用，首先通過互聯(lián)網(wǎng)可以為患者進(jìn)行多項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)服務(wù)，增加生活護(hù)理的內(nèi)容；另外，可以為患者量身制訂相應(yīng)的健康管理系統(tǒng)，一旦出現(xiàn)指標(biāo)異常，可以及時(shí)傳送給護(hù)理人員，從而做到早發(fā)現(xiàn)、早治療和早干預(yù)；通過借助信息平臺(tái)可以及時(shí)反饋老年人各項(xiàng)需求，有助于開展多項(xiàng)活動(dòng)，促進(jìn)老年患者之間的交流，在鍛煉身體同時(shí)增強(qiáng)彼此之間精神交流[14]。 本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，觀察組SAS、SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.01）；觀察組QLICD-GM評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。 說明患者通過微信交流，增強(qiáng)與護(hù)理人員之間的感情，也可以促進(jìn)與相同類型患者之間交流。對(duì)子女不在身邊的老年患者而言，可以通過微信與更多相同類型的同伴進(jìn)行交流，從而獲得精神支持。

綜上所述，隨著慢性病發(fā)病率逐漸增加和慢性病患者養(yǎng)老需求越來越高，將互聯(lián)網(wǎng)與居家養(yǎng)老互相結(jié)合，能夠及時(shí)統(tǒng)計(jì)患者各項(xiàng)指標(biāo)，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，防止疾病進(jìn)展，有助于提高高齡慢性病老年患者健康行為能力，改善其負(fù)性情緒，從而提升生活質(zhì)量。