王子裕，胡彬彬，呂錢(qián)坤，黃 衛(wèi)

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，南昌 330006)

帕金森病(Parkinson’s disease,PD)又名震顫麻痹，是常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。其發(fā)病主要集中于老年人群，我國(guó)PD患者超過(guò)200萬(wàn)例，而年齡>65歲人群患病率約為1.7%[1]。PD典型的病理改變是α-突觸核蛋白聚集和多巴胺(Dopamine，DA)神經(jīng)元缺失[2-4]，從而導(dǎo)致相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)癥狀。PD患者的典型癥狀包括靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)步態(tài)障礙，同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)非運(yùn)動(dòng)癥狀包括快速眼動(dòng)睡眠行為障礙(REM sleep behavior disorder，RBD)、嗅覺(jué)減退、自主神經(jīng)功能紊亂等[5-6]。PD早期起病隱匿，慢性進(jìn)展。PD的病程較長(zhǎng)，可以從幾年到幾十年不等，大部分患者在出現(xiàn)典型癥狀的時(shí)候才被確診，此時(shí)已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了最佳的治療階段，早期識(shí)別、早期干預(yù)對(duì)PD患者的預(yù)后十分重要。

近年來(lái)，隨著我國(guó)中老年人群不斷擴(kuò)大，PD患病率也逐年增高，對(duì)社會(huì)及家庭造成了重大的負(fù)擔(dān)[7-8]。到目前為止，PD的發(fā)病原因仍不明了，臨床使用的藥物均只能改善癥狀，卻無(wú)法治愈該疾病，且在疾病的晚期，藥物的作用十分有限[9]。因此，早期識(shí)別PD高危人群，在疾病早期進(jìn)行治療控制，對(duì)患者的預(yù)后具有顯著的效果。本研究通過(guò)對(duì)江西地區(qū)年齡≥65歲的老年人進(jìn)行PD高危人群篩查，探討PD高危人群臨床特點(diǎn)及其危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用分層整群、隨機(jī)抽樣調(diào)查方法，于2017年10月至2019年10月在江西省4個(gè)市(南昌市、贛州市、鷹潭市、九江市)進(jìn)行隨機(jī)抽樣年齡≥65歲常駐居民的橫斷面調(diào)查研究。在抽中的四個(gè)市中各隨機(jī)抽取1個(gè)城區(qū)和縣，在每個(gè)抽中的城區(qū)和縣中隨機(jī)抽取2個(gè)社區(qū)和村。選入的受試者符合以下標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡≥65歲；2)在流調(diào)社區(qū)(村)居住10年以上；3)所有接受調(diào)查者均自愿參加。

1.2 調(diào)查方法

由PD專(zhuān)病團(tuán)隊(duì)進(jìn)行統(tǒng)一問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷內(nèi)容包括：1)一般信息(性別、年齡、文化程度、身高、體重等)；2)國(guó)際通用的9個(gè)問(wèn)題PD調(diào)查問(wèn)卷[10]；問(wèn)卷由9個(gè)問(wèn)題組成(①你從椅子上起立有困難嗎?②你寫(xiě)的字和以前相比是不是變小了?③有沒(méi)有人說(shuō)你的聲音和以前相比變小了?④你走路容易跌倒嗎?⑤你的腳是不是有時(shí)突然像粘在地上一樣抬不起來(lái)?⑥你的面部表情是不是沒(méi)有以前那么豐富?⑦你的胳膊或者腿顫抖嗎?⑧你自己系扣子困難嗎?⑨你走路時(shí)是不是腳拖著地走小步?)。當(dāng)存在的問(wèn)題≥3個(gè)時(shí),提示為PD的高危人群。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)資料

在江西地區(qū)抽樣調(diào)查總?cè)藬?shù)有3911人，具有完整數(shù)據(jù)為3855人，其中男1624人(42.1%)，女2231人(57.9%)；城鎮(zhèn)2103人(54.6%)；農(nóng)村有1752人(45.4%)。根據(jù)PD得分將其分為PD高危人群(≥3分)和非PD高危人群(<3分)。其中PD高危人群319人(8.3%，高危組)，非PD高危人群3536人(91.7%，非高危組)。見(jiàn)表1。

表1 一般人口學(xué)資料

表1(續(xù))

殺蟲(chóng)劑職業(yè)接觸：身體暴露在環(huán)境下3年以上職業(yè)接觸過(guò)或者>100次接觸；溶劑職業(yè)接觸：身體暴露在有機(jī)溶劑環(huán)境(三氯乙烯、四氯化碳/涂料、粘合劑、漆、清潔劑等)3年以上職業(yè)接觸過(guò)或者>接觸100次；吸煙史：連續(xù)或累積吸煙6個(gè)月或以上；飲咖啡史：常規(guī)飲用3年以上，每周>3杯；RBD:中文版快速眼動(dòng)期睡眠行為障礙量表(RBDSQ)評(píng)分≥5提示RBD；體位性低血壓：臥立位血壓收縮壓變化>20 mmHg,舒張壓>10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

2.2 PD高危人群危險(xiǎn)因素單因素分析

PD高危人群發(fā)生的危險(xiǎn)因素賦值見(jiàn)表2。單因素分析顯示2組在年齡、性別、PD家族史、吸煙史、RBD、白天嗜睡、嗅覺(jué)減退、抑郁、便秘、體位性低血壓、性功能障礙、排尿異常方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而在殺蟲(chóng)劑接觸史、溶劑接觸史、飲咖啡史方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 PD高危人群危險(xiǎn)因素多因素分析

年齡≥75歲、RBD、抑郁、便秘、性功能障礙、排尿異常是PD高危人群的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 PD高危人群的危險(xiǎn)因素賦值表n=319

表3 PD高危人群危險(xiǎn)因素的單因素分析和多因素Logistic回歸分析n=319

3 討論

PD是常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病之一，影響著全世界數(shù)百萬(wàn)中老年人的健康[11]。PD發(fā)病率和致殘率逐年增加，對(duì)社會(huì)和個(gè)人造成沉重的負(fù)擔(dān)。PD起病隱匿，進(jìn)展緩慢，早期識(shí)別困難，當(dāng)出現(xiàn)明顯的臨床癥狀時(shí)，患者體內(nèi)的黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元已經(jīng)丟失大半，錯(cuò)失了最佳治療時(shí)機(jī)，這提示臨床醫(yī)師應(yīng)早期識(shí)別PD，早期干預(yù)及治療尤為重要[12]。目前，相對(duì)于其他疾病，我國(guó)關(guān)于PD流行病學(xué)調(diào)查屈指可數(shù)。因此，本研究對(duì)江西省老年人群進(jìn)行了篩查，分析老年高危人群臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，以期提高對(duì)PD高危人群的認(rèn)識(shí)，早期識(shí)別PD高危患者，從而采取針對(duì)性防治措施以改善患者預(yù)后。

國(guó)際通用PD調(diào)查問(wèn)卷篩出高危人群的敏感性為88.64%，特異性為85.32%[13]，此篩查方法可以簡(jiǎn)單、快捷，僅通過(guò)運(yùn)動(dòng)癥狀就能很好地從人群中篩出PD高危人群。本研究篩查出PD高危人群數(shù)占總?cè)藬?shù)的8.3%，目前普遍認(rèn)為PD的發(fā)生發(fā)展是多種因素參與的結(jié)果，本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥75歲、RBD、抑郁、便秘、性功能障礙、排尿異常是PD高危人群的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示PD的發(fā)生與年齡、RBD、抑郁、便秘、性功能障礙、排尿異常等密切相關(guān)。這與既往的研究[14]相符。

本研究319位PD高危人群中，65～69歲68人(21.3%)，70～74歲52人(16.3%)，75～79歲74人(23.2%)，≥80歲125人(39.2%)；有RBD者93人(29.2%)；抑郁77人(24.1%)；便秘138人(43.3%)；性功能障礙者180人(56.4%)；排尿異常者119人(37.3%)。有研究發(fā)現(xiàn)，年齡是PD發(fā)生的最大危險(xiǎn)因素，PD發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)呈指數(shù)增加，可能與老齡后線粒體功能下降有關(guān)[15-16]。而約80%甚至更多的原發(fā)性RBD患者最終發(fā)展為PD、多系統(tǒng)萎縮或路易體癡呆等神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病[17]。RBD可加速α-突觸核蛋白病的疾病進(jìn)展[18],一項(xiàng)Meta分析顯示PD患者中RBD的患病率為37%[19]。目前認(rèn)為，RBD是由調(diào)節(jié)REM期的睡眠失張力的腦干通路損傷引起[20]。抑郁普遍存在于PD患者中,平均35%的PD患者合并抑郁癥[21]。多巴胺、去甲腎上腺素的下調(diào)是PD抑郁的病理基礎(chǔ)[22]。臨床上抑郁識(shí)別困難，患者常常被認(rèn)為是性格內(nèi)向、年紀(jì)大等而忽略。合并抑郁的PD患者的預(yù)后較差，需早期識(shí)別和治療。便秘也是PD患者常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀，超過(guò)一半的PD患者存在便秘[23]。有研究[24]表明,路易小體聚集在血管活性腸肽能神經(jīng)元內(nèi),抑制性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元丟失,腸內(nèi)平滑肌的反射性放松受損,從而導(dǎo)致結(jié)腸運(yùn)輸延遲。因此,便秘的評(píng)估有助于PD早期診斷及治療,延緩疾病進(jìn)展。泌尿生殖功能障礙是早期PD患者最常見(jiàn)的自主神經(jīng)功能障礙。性功能障礙是PD最常被忽視，最痛苦的癥狀，包括社會(huì)和文化因素在內(nèi)的許多原因。50%以上的早期PD患者存在性功能障礙[25]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前認(rèn)為PD患者性功能障礙由于多巴胺能神經(jīng)元病變與多巴胺代高謝失調(diào)，破壞了軀體神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)性行為導(dǎo)致性交障礙[26-27]。排尿異常發(fā)生在PD的早期，27%～85%的PD患者表現(xiàn)出排尿異常，包括尿頻、尿急和夜尿增多[28]。目前認(rèn)為PD患者由于多巴胺D1-GABA能直接通路受損，抑制排尿反射，導(dǎo)致逼尿肌過(guò)度活動(dòng)出現(xiàn)尿頻尿急[29]。需提高對(duì)PD患者泌尿生殖癥狀的重視，減輕PD患者的痛苦。

在PD出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)癥狀之前，患者可能持續(xù)10～13年的運(yùn)動(dòng)前階段[30]，本研究旨在識(shí)別PD高危人群，以便在運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)之前診斷患者，并在神經(jīng)元損失極小時(shí)啟動(dòng)潛在的神經(jīng)保護(hù)治療。綜上所述，PD高危人群危險(xiǎn)因素眾多，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注高齡、合并RBD、抑郁、便秘、性功能障礙、排尿異常者，及早干預(yù)危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)PD的早期篩查及診治。