李幸雷，虎 琳

(河南省省立醫(yī)院三亞中心醫(yī)院麻醉科，海南 三亞 572000)

分娩指的是胎兒及其附屬物脫離母體的過程[1]。決定分娩的因素有產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及社會心理因素，當(dāng)各因素正常并相互適應(yīng)時，胎兒就可經(jīng)陰道順利自然娩出。孕婦在臨產(chǎn)前，體內(nèi)雌激素水平升高，孕激素水平相對降低，使得子宮肌肉對催產(chǎn)素及其他刺激子宮收縮物質(zhì)的敏感性增強(qiáng)，加上宮內(nèi)壓力增加，促使子宮產(chǎn)生強(qiáng)有力收縮，引起產(chǎn)婦陣痛[2]；另外，分娩過程中牽拉子宮臨近組織器官，也會使孕婦產(chǎn)生局部痛感，而疼痛會引起孕婦緊張、焦慮，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，宮縮過于強(qiáng)烈，有可能引起胎兒窒息，不利于分娩過程順利進(jìn)行。因此，產(chǎn)科臨床中需采取有效措施緩解孕婦分娩過程的痛苦。近年來，無痛分娩以其獨特的優(yōu)勢，逐漸被大家認(rèn)可，它可顯著緩解孕婦生產(chǎn)過程中的疼痛，利于孕婦與醫(yī)護(hù)人員交流，促進(jìn)分娩進(jìn)程，降低剖宮產(chǎn)率。鑒于此，筆者采用對比研究的方法探討硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉(硬膜外麻醉)對無痛分娩初產(chǎn)婦醫(yī)院感染、分娩結(jié)局的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南省省立醫(yī)院三亞中心醫(yī)院2019年2月至2020年4月收治的臨產(chǎn)初產(chǎn)婦63例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：對照組32例，年齡21～35歲、平均(24.43±2.65)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)16～25 kg·m-2，平均(20.87±0.23)kg·m-2，孕周36～41周、平均(38.34±0.46)周，孕次1～2次、平均(1.53±0.13)次；觀察組31例，年齡22～36歲、平均(24.97±3.01)歲，BMI 17～26 kg·m-2，平均(21.59±2.56)kg·m-2，孕周36～42周、平均(39.36±0.24)周，孕次1～2次、平均(1.57±0.16)次。2組產(chǎn)婦的年齡、BMI等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批批準(zhǔn)。

1.2 病例標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：1)符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)；為初產(chǎn)婦；孕周37～41+0.6周；2)未服用過其他止痛藥；3)患者及家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并嚴(yán)重心臟疾病者；2)有麻醉禁忌證者；3)出血性疾病者；4)合并妊娠并發(fā)癥者[4]。

1.3 治療方法

對照組行常規(guī)分娩：產(chǎn)前行常規(guī)檢查，排除產(chǎn)婦手術(shù)、麻醉禁忌證，確保胎兒生命體征；重視產(chǎn)婦心理變化，對出現(xiàn)焦慮、緊張的產(chǎn)婦及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)；告知患者術(shù)前準(zhǔn)備事項、分娩過程、分娩時長，讓產(chǎn)婦做好心理準(zhǔn)備，利于手術(shù)的進(jìn)行；分娩過程中，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確呼吸、正確發(fā)力，監(jiān)測孕婦及胎兒生命體征，如遇突發(fā)狀況及時告知家屬，采取正確處理方式；術(shù)后于病房內(nèi)繼續(xù)監(jiān)測孕婦及新生兒體征，如有異常及時處理。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上行硬膜外麻醉無痛分娩：選定麻醉穿刺棘突間隙,進(jìn)行標(biāo)記,在進(jìn)針點15 cm 范圍內(nèi)消毒，于L3—L4緩慢進(jìn)針，當(dāng)感覺有落空感、注射無阻力、回抽無腦脊液時，表示針尖已進(jìn)入硬膜外間隙，此時通過穿刺針置入導(dǎo)管，導(dǎo)管進(jìn)入長度3～4 cm，推出穿刺針后固定導(dǎo)管。產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張至2～3 cm時注入0.125%羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司)+芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)混合液3 mL，觀察5 min無不良反應(yīng)后，繼續(xù)注入6～8 mL混合液，接鎮(zhèn)痛泵后持續(xù)注入，2 mL·次-1，維持量6 mL·h-1，持續(xù)15 min。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較2組分娩方式、分娩指標(biāo)、感染率及鎮(zhèn)痛效果。1)分娩方式：包括陰道分娩、剖宮產(chǎn)。2)分娩指標(biāo)：包括產(chǎn)程時間、出血量、住院時間、Apgar評分；Apgar包括皮膚顏色、心率、對刺激的反應(yīng)、肌張力、呼吸等性能，總分10分，8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息[5]。3)鎮(zhèn)痛效果評價標(biāo)準(zhǔn)：生產(chǎn)過程全程無痛感為顯效；可以忍受的疼痛，分娩過程不受影響為有效；無法忍受的疼痛，影響分娩過程為無效?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總病例數(shù)×100%[6]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組分娩方式比較

與對照組比較，觀察組剖宮產(chǎn)率顯著降低，陰道分娩率顯著升高(均P<0.05)。見表1。

表1 2組分娩方式比較

2.2 2組分娩指標(biāo)比較

與對照組比較，觀察組經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦第一、第二產(chǎn)程顯著縮短(均P<0.05)。與對照組比較，觀察組經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦第三產(chǎn)程、出血量、住院時間、Apgar評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 2組分娩指標(biāo)比較

2.3 2組感染率、鎮(zhèn)痛效果比較

與對照組比較，觀察組感染率顯著降低，鎮(zhèn)痛有效率顯著升高(均P<0.05)。見表3。

表3 2組感染率、鎮(zhèn)痛效果比較 例

3 討論

分娩第一產(chǎn)程的疼痛主要來自宮縮時子宮肌缺血缺氧和宮頸擴(kuò)張時肌肉過度緊張，通過交感神經(jīng)由胸神經(jīng)10、11、12后段傳遞至脊髓。第二產(chǎn)程疼痛還包括來自胎頭對盆底、陰道、會陰的壓迫，通過骶神經(jīng)2、3、4的感覺纖維傳遞至脊髓。另外，產(chǎn)婦緊張、焦慮可導(dǎo)致害怕-緊張-疼痛綜合征[7]。理想的分娩鎮(zhèn)痛對促進(jìn)陰道分娩有重要作用，分娩鎮(zhèn)痛的目的是有效緩解疼痛，同時可能有利于增加子宮血流，減少產(chǎn)婦因過度換氣而引起的不良影響[8]。常見鎮(zhèn)痛方式有全身阿片類藥物麻醉、椎管內(nèi)麻醉，但由于阿片類藥物可產(chǎn)生欣快感且鎮(zhèn)痛效果有限，還有可能導(dǎo)致產(chǎn)婦惡心、呼吸抑制、胃腸道排空延長、新生兒呼吸抑制等，應(yīng)用受到限制[9]。硬膜外麻醉作為椎管內(nèi)麻醉的方法之一，通過局部麻醉藥物作用達(dá)到身體特定區(qū)域的感覺阻滯，鎮(zhèn)痛平面固定，較少引起運動阻滯，易于掌握用藥劑量，可以長時間保持鎮(zhèn)痛效果。

目前臨床常見分娩方式有自然分娩、剖宮產(chǎn)、無痛分娩等。傳統(tǒng)自然分娩過程，胎兒經(jīng)過宮縮及產(chǎn)道擠壓的作用，使得胎兒肺部功能得到鍛煉，增加肺泡表面活性物質(zhì)，肺泡易于擴(kuò)張，降低新生兒呼吸窘迫發(fā)生率[10]，但分娩過程過于痛苦，孕婦持續(xù)緊張，無法正確用力，從而導(dǎo)致體力大量浪費，產(chǎn)程延長，若分娩時間過長，胎兒在子宮內(nèi)停留時間過久，將會導(dǎo)致胎兒缺血缺氧，不利于胎兒健康。近年來，為了免除分娩過程的痛苦，選擇剖宮產(chǎn)的孕婦人數(shù)大幅增加，但由于剖宮產(chǎn)沒有經(jīng)歷過產(chǎn)道的擠壓，胎兒肺內(nèi)的羊水可能無法排盡，產(chǎn)后肺部感染風(fēng)險增大；而無痛分娩既可緩解孕婦分娩過程的疼痛，又可使胎兒經(jīng)自然產(chǎn)道娩出，有利于縮短產(chǎn)程，減低新生兒窒息發(fā)生率。

本研究表明，觀察組經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦第一、第二產(chǎn)程顯著短于對照組(P<0.05)，第三產(chǎn)程、出血量、住院時間、Apgar評分與對照組無明顯差異(P>0.05)。無痛分娩通過緩解產(chǎn)婦疼痛，加強(qiáng)了醫(yī)患之間的配合，縮短了產(chǎn)程，避免子宮收縮過強(qiáng)引起的胎盤血流減少，降低胎兒呼吸窘迫發(fā)生率。本次研究表明，觀察組剖宮產(chǎn)率顯著低于對照組，陰道分娩率顯著高于對照組(均P<0.05)。這是由于無痛分娩緩解了分娩疼痛對孕婦及胎兒帶來的消極影響，大大降低了剖宮產(chǎn)的必要性。本次研究表明，觀察組感染率顯著低于對照組，鎮(zhèn)痛有效率顯著高于對照組(均P<0.05)。郝素影等[11]研究表明分娩過程的強(qiáng)烈收縮，可導(dǎo)致軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)程延長，增加產(chǎn)褥期感染的風(fēng)險，而無痛生產(chǎn)可避免上述損傷出現(xiàn)，與本次研究結(jié)果一致。但郭豐等[12]表示，硬膜外麻醉如果操作不當(dāng)可導(dǎo)致全脊髓麻醉，還可出現(xiàn)呼吸抑制、惡心頭痛、血壓下降、局麻藥毒性反應(yīng)、脊髓前動脈綜合征等多種并發(fā)癥。因此，麻醉醫(yī)師在麻醉過程中應(yīng)嚴(yán)格操作，盡量減輕并發(fā)癥。

綜上所述，硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛有利于緩解產(chǎn)婦痛苦，降低剖宮產(chǎn)率及感染率。