彭文軍，韓云，李衍飛，吳曉偉，陶率先，馬金祥，王獻(xiàn)珍

（青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，青海 西寧 810001）

0 引言

《外科手術(shù)基本操作》包括了無菌術(shù)、手術(shù)基本技能操作、動物手術(shù)等教學(xué)內(nèi)容。依據(jù)教學(xué)大綱要求，五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生教學(xué)安排的學(xué)時(shí)數(shù)為10 學(xué)時(shí)。外科基本技能特點(diǎn)是實(shí)踐性強(qiáng),如無菌術(shù)包括了肥皂刷手法、手術(shù)區(qū)域皮膚消毒、穿手術(shù)衣戴手套、手術(shù)人員分工及術(shù)中站位等多個(gè)單元的教學(xué)內(nèi)容。因而學(xué)生通過學(xué)習(xí)一方面需要掌握相關(guān)的概念，另一方面還要熟練掌握相關(guān)的操作。為了使學(xué)生在有限的學(xué)時(shí)全方位掌握，傳統(tǒng)的教學(xué)及評價(jià)方法捉襟見肘，教學(xué)效果欠佳。課題組在總結(jié)以往教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)有教學(xué)資源和網(wǎng)絡(luò)平臺，設(shè)計(jì)基于混合式教學(xué)的《外科手術(shù)基本操作》學(xué)習(xí)評價(jià)體系，旨在激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、調(diào)動學(xué)習(xí)的積極性，有效培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，通過翻轉(zhuǎn)課堂提高學(xué)生學(xué)習(xí)的成效，同時(shí)能幫助教師及時(shí)了解教學(xué)效果，改進(jìn)教學(xué)方法。

1 開展評價(jià)體系改革的必要性和面臨的問題

1.1 開展評價(jià)體系改革的必要性

為提高醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)師綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)，適應(yīng)社會和大眾對醫(yī)學(xué)服務(wù)需求，進(jìn)一步深化高等醫(yī)學(xué)教學(xué)改革，世界衛(wèi)生組織（WHO）和世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會（World Federation for Medical Education，WFME）于2001 年聯(lián)合發(fā)布《本科醫(yī)學(xué)教育國際標(biāo)準(zhǔn)》，為推進(jìn)全球醫(yī)學(xué)院校質(zhì)量認(rèn)證奠定了基礎(chǔ)[1]。《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)-臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)》2016 版提出“做好終結(jié)性評價(jià)的同時(shí)，加強(qiáng)形成性評價(jià)的應(yīng)用，并及時(shí)進(jìn)行反饋，以便指導(dǎo)學(xué)生更好地學(xué)習(xí)”。而《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)-臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)》是在2008 年9 月由國家教育部和衛(wèi)生部聯(lián)合頒布的，為了使中國的教育認(rèn)證與國際同步[2]。近年來形成性評價(jià)在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)方面做了富有成效的探索，使學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量和教師教學(xué)能力方面取得了雙提升[3-5]。目前傳統(tǒng)的《外科手術(shù)基本操作》評價(jià)體系僅包括考勤（10%）+實(shí)驗(yàn)報(bào)告（20%）+期末理論（20%）+技能考試（50%）。評價(jià)較為片面，不能對學(xué)生進(jìn)行及時(shí)的反饋，無法起到指導(dǎo)作用。因此，結(jié)合課程特點(diǎn)設(shè)計(jì)行之有效的學(xué)生學(xué)習(xí)評價(jià)體系勢在必行。

1.2 開展評價(jià)體系改革面臨的問題和對策

評價(jià)體系的改革的目標(biāo)是使評價(jià)的目的更加清晰，結(jié)果更加客觀，能將整個(gè)學(xué)習(xí)過程進(jìn)行評價(jià)并及時(shí)反饋改進(jìn)。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，需要進(jìn)行形成性評價(jià)與終結(jié)性評價(jià)相結(jié)合的評價(jià)體系。形成性評價(jià)貫穿于學(xué)生的整個(gè)學(xué)習(xí)過程，有利于學(xué)生從被動接受評價(jià)轉(zhuǎn)變成為評價(jià)的主體和積極參與者[6]。但開展形成性評價(jià)需要教師付出更多的時(shí)間和精力，進(jìn)行前期的準(zhǔn)備和后期的實(shí)施。而近年來醫(yī)學(xué)生普遍擴(kuò)招，導(dǎo)致在教學(xué)過程中實(shí)訓(xùn)室面積、師資、實(shí)訓(xùn)設(shè)備等相對不足，制約了形成性評價(jià)公平、有效地開展。課題組在新冠疫情期間，利用雨課堂在外科手術(shù)基本操作教學(xué)中開展線上、線下混合式教學(xué)模式形成性評價(jià)體系的嘗試[7]，驗(yàn)證了網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模式使師生互動簡單化、方便化。實(shí)現(xiàn)課堂前、中、后相結(jié)合的連續(xù)性學(xué)習(xí)模式，使學(xué)生學(xué)習(xí)具有循序漸進(jìn)性、教學(xué)反饋形成閉環(huán)，更突出學(xué)生在學(xué)習(xí)過程的主體地位，而教師成為學(xué)生學(xué)習(xí)過程中的“引領(lǐng)者”[8-9]。

2 《外科手術(shù)基本操作》教學(xué)中評價(jià)體系的設(shè)計(jì)

傳統(tǒng)的《外科手術(shù)基本操作》 考核內(nèi)容包括出勤、期末技能考試和理論考試。課堂出勤不能完全反映學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度和對內(nèi)容的掌握程度。學(xué)生在平時(shí)不注重練習(xí)，臨近考試時(shí)突擊練習(xí)技能、復(fù)習(xí)相關(guān)理論，導(dǎo)致技能和理論掌握不扎實(shí)?！锻饪剖中g(shù)基本操作》期末理論考核不能反映學(xué)生對基本操作實(shí)際的掌握程度。技能考試需要對學(xué)生逐個(gè)考核耗時(shí)耗力，不宜逐項(xiàng)開展，而分組考核又不能準(zhǔn)確反映個(gè)人掌握情況。針對以上存在的問題，進(jìn)行形成性評價(jià)與終結(jié)性評價(jià)相結(jié)合的評價(jià)體系設(shè)計(jì)。

2.1 評價(jià)體系設(shè)計(jì)的出發(fā)點(diǎn)

《外科手術(shù)基本操作》是五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生《外科學(xué)》的配套教材。學(xué)習(xí)內(nèi)容包括無菌術(shù)、外科手術(shù)技能技能和動物手術(shù)等。通過對其中內(nèi)容的學(xué)習(xí)和規(guī)范訓(xùn)練，使學(xué)生在手術(shù)操作過程中能夠做到“無菌操作”、學(xué)會常用手術(shù)器械的使用、掌握規(guī)范的結(jié)扎、縫合等外科基本操作以及操作本身所隱含的醫(yī)學(xué)原理。其中無菌術(shù)中相關(guān)的無菌觀念的樹立和無菌操作的規(guī)范是從事外科臨床工作的關(guān)鍵點(diǎn)之一。我們也常常在附屬教學(xué)醫(yī)院得到學(xué)生“無菌觀念不強(qiáng)”的反饋信息。如何提高在校臨床醫(yī)學(xué)生的無菌觀念成了臨床技能中心教學(xué)的一個(gè)重要的課題[11]。同時(shí)由于外科手術(shù)是需要團(tuán)隊(duì)共同協(xié)作才能完成的工作。因而培養(yǎng)學(xué)生動手能力同時(shí)還要注重團(tuán)隊(duì)相互協(xié)作、溝通交流的能力。在此基礎(chǔ)上，本著彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)評價(jià)存在的重結(jié)論、輕過程、缺少互動、以教師為中心、缺乏師生之間的交流與合作等短板。課題組2018 年開始《外科手術(shù)基本操作》的混合式教學(xué)模式所需設(shè)施的建設(shè)和教學(xué)軟件平臺的使用。學(xué)院引入了智能教學(xué)管理平臺，申請了技能中心微信公眾號，建設(shè)了校園無線網(wǎng)，師生開始使用云班課、雨課堂等教學(xué)軟件平臺。能夠借助互聯(lián)網(wǎng)平臺，設(shè)計(jì)基于混合式教學(xué)模式下《外科手術(shù)基本操作》涵蓋課前、課中、課后的學(xué)習(xí)全過程，科學(xué)合理的線上、線下評價(jià)體系。使改革后的評價(jià)方式以形成性評價(jià)與終結(jié)性性評價(jià)相結(jié)合。助力教師制訂出相應(yīng)的有針對性的教學(xué)方案。提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和興趣，使學(xué)生注重技能的掌握和實(shí)際應(yīng)用，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。

2.2 評價(jià)體系設(shè)計(jì)的依據(jù)和評價(jià)目標(biāo)

根據(jù)混合式教學(xué)模式學(xué)生不同階段學(xué)習(xí)目標(biāo)及學(xué)習(xí)特點(diǎn)，設(shè)計(jì)合理的評價(jià)指標(biāo)，客觀、準(zhǔn)確地評價(jià)學(xué)生學(xué)習(xí)活動及學(xué)習(xí)效果[11]。將學(xué)習(xí)過程分解為課前、課中、課后，全程進(jìn)行評價(jià)和反饋，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力[7]。

（1）課前學(xué)習(xí)階段。教師線上推送操作視頻、配音的PPT、預(yù)習(xí)課件測試題等資源。限時(shí)讓學(xué)生學(xué)習(xí)完成，教師實(shí)時(shí)督促。同時(shí)師生、生生之間可以在線上就存在的問題及時(shí)互動交流、討論。課前學(xué)習(xí)評價(jià)指標(biāo)主要包括課前預(yù)習(xí)完成情況、課前交流討論參與度、預(yù)習(xí)課件測試得分。通過以上的指標(biāo)評價(jià)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的自覺性，了解學(xué)生對推送內(nèi)容的掌握情況和存在的問題，使學(xué)生有準(zhǔn)備的進(jìn)入課堂，也為教師設(shè)計(jì)教學(xué)方案提供參考。

（2）課中學(xué)習(xí)階段。教師組織開展課堂操作教學(xué)活動，講明操作的內(nèi)容、目的。學(xué)生自主練習(xí)、選定學(xué)生演示、組織學(xué)生互評、教師評價(jià)和反饋。課中學(xué)習(xí)評價(jià)指標(biāo)包括出勤、課堂表現(xiàn)。通過以上指標(biāo)評價(jià)學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度，實(shí)現(xiàn)生生和師生教學(xué)，使學(xué)生發(fā)現(xiàn)擬達(dá)到的學(xué)習(xí)目標(biāo)和現(xiàn)實(shí)之間的差距并針對性改進(jìn)。

（3）課后學(xué)習(xí)階段。課后學(xué)生在微信公眾號通過智能教學(xué)管理系統(tǒng)預(yù)約實(shí)訓(xùn)室練習(xí)。開展以小組為單位制作操作視頻并組織開展小組互評、線上布置平時(shí)作業(yè)、進(jìn)行理論考試和實(shí)操考試等教學(xué)活動。其指標(biāo)主要包括預(yù)約練習(xí)次數(shù)、小組操作視頻互評、課后作業(yè)、理論成績和實(shí)操考試等。通過以上前3項(xiàng)指標(biāo)評價(jià)學(xué)習(xí)態(tài)度、實(shí)際的動手操作熟練程度、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。最后2 項(xiàng)是在期末進(jìn)行，屬于終結(jié)性評價(jià)。既是對學(xué)生整體知識技能掌握水平的評價(jià)，也是對教學(xué)效果的評價(jià)。可及時(shí)反饋教學(xué)，查漏補(bǔ)缺。

2.3 評價(jià)體系設(shè)計(jì)的學(xué)習(xí)評價(jià)體系表

依據(jù)以上設(shè)計(jì)依據(jù)和評價(jià)目標(biāo)，進(jìn)行形成性評價(jià)（50%）與終結(jié)性評價(jià)（50%）相結(jié)合的評價(jià)方式。制定相應(yīng)的客觀評價(jià)指標(biāo)體系，包括評價(jià)過程、評價(jià)類別、評價(jià)指標(biāo)、指標(biāo)內(nèi)容、評價(jià)依據(jù)、評價(jià)主體等。組織有多年從事外科學(xué)教學(xué)與臨床經(jīng)驗(yàn)的教師8 人（教授2 人，副教授4 人，講師 2 人）?；凇锻饪剖中g(shù)基本操作》操作性強(qiáng)的課程特點(diǎn)，分別對客觀評價(jià)指標(biāo)體系中各評價(jià)指標(biāo)內(nèi)容的重要程度進(jìn)行分析。8 位教師各自確定各指標(biāo)項(xiàng)的權(quán)重系數(shù)大小，最終各項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重取8 人平均值，確定各項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)，制定出學(xué)習(xí)評價(jià)體系表，見表1。

表1 《外科手術(shù)基本操作》學(xué)習(xí)評價(jià)體系表

2.4 評價(jià)體系設(shè)計(jì)的評價(jià)依據(jù)與評價(jià)主體

制定《外科手術(shù)基本操作》學(xué)習(xí)評價(jià)體系表后，由評價(jià)主體對其中的指標(biāo)內(nèi)容，參照評價(jià)依據(jù)提供的數(shù)據(jù)和客觀資料，本著客觀、公正、公平的原則進(jìn)行評分。

（1）課前的相關(guān)指標(biāo)。①課前預(yù)習(xí)（100 分/次），授課教師可通過導(dǎo)出雨課堂相關(guān)推送資料的完成情況進(jìn)行評分，最后取多次的平均分。②預(yù)習(xí)課件測試題（100 分/次），授課教師可通過導(dǎo)出雨課堂測試題實(shí)際得分，最后取多次的平均分。③課前交流討論參與度，授課教師根據(jù)雨課堂中學(xué)生反饋或討論的次數(shù)（0.5 分/次）進(jìn)行評分，最高得分2 分。

（2）課中的相關(guān)指標(biāo)。①出勤（基礎(chǔ)分100 分），由實(shí)驗(yàn)員通過課前簽到登記表按指標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行評分。②課堂表現(xiàn)，可由授課教師對學(xué)生每節(jié)課的實(shí)際表現(xiàn)按照指標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行記錄，最后統(tǒng)計(jì)得分，最高得分12 分。

（3）課后的相關(guān)指標(biāo)。①預(yù)約練習(xí)次數(shù)，學(xué)生可事先通過技能中心的微信公眾號進(jìn)行預(yù)約，實(shí)驗(yàn)員根據(jù)預(yù)約開放實(shí)驗(yàn)室登記表的情況根據(jù)指標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行評分，最高得分5 分。②組間操作視頻互評成績，要求學(xué)生以小組（5 人左右）制作指定內(nèi)容的外科操作視頻[7]，教師組織學(xué)生在智慧教室按照評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行小組互評和教師評分，最終得分由組間互評分（40%）和教師評分（60%）組成。③課后作業(yè)（100分/次），授課教師可通過導(dǎo)出雨課堂相關(guān)課后作業(yè)的完成情況評分，最后取多次的平均分。④理論成績（100 分），由教學(xué)管理部考務(wù)中心負(fù)責(zé)教師從題庫抽取試題進(jìn)行考試。學(xué)生可在電腦端、平板或手機(jī)端進(jìn)行作答。最后從題庫數(shù)據(jù)中導(dǎo)出學(xué)生成績。⑤實(shí)操考試（100 分），由兩位主治醫(yī)師或以上支持的教師，依據(jù)《中國醫(yī)學(xué)生臨床技能操作指南》制定的評分表對學(xué)生實(shí)際操作現(xiàn)場進(jìn)行評分，最終得分為兩位考官的平均分。

3 結(jié)語

學(xué)生學(xué)習(xí)的評價(jià)體系是整個(gè)教學(xué)過程的重要一環(huán)，對學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性有直接影響。只有在教學(xué)中能及時(shí)了解學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中遇到的問題、做出的努力以及獲得的進(jìn)步，才有可能對學(xué)生的持續(xù)發(fā)展和提高進(jìn)行有效的指導(dǎo)[6]。傳統(tǒng)的評價(jià)體系手段單一，不利于對學(xué)生的學(xué)習(xí)過程進(jìn)行觀察、記錄、反饋，因此在評價(jià)體系改革中應(yīng)注重加強(qiáng)評價(jià)的多樣化和可行性。使評價(jià)體系能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、調(diào)控學(xué)習(xí)過程、獲得成就感、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作精神。將學(xué)習(xí)過程分解為課前、課中、課后，全程進(jìn)行評價(jià)和反饋，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力。操作技能的掌握是一個(gè)“熟能生巧”的過程，通過線上、線下對教學(xué)內(nèi)容的合理安排，增加了學(xué)生練習(xí)時(shí)間，符合實(shí)踐技能的學(xué)習(xí)特點(diǎn)[7]。課題組下一步研究計(jì)劃一是對設(shè)計(jì)的學(xué)生學(xué)習(xí)評價(jià)體系進(jìn)行實(shí)踐、調(diào)整和完善，二是對傳統(tǒng)評價(jià)體系與改革后的評價(jià)體系教學(xué)效果進(jìn)行比較。