宋善友，郝廣萍

（山西醫(yī)科大學(xué)汾陽(yáng)學(xué)院，山西 汾陽(yáng) 032200）

0 引言

近年來(lái)，我國(guó)經(jīng)濟(jì)突飛猛進(jìn)，居民生活水平有了很大的提高。健康作為一個(gè)從不過(guò)時(shí)的話題，正被越來(lái)越多的人所重視。而2020 年突發(fā)的新冠疫情，不僅讓全世界看到了中國(guó)在抗疫方面取得的巨大成就，也讓我國(guó)居民對(duì)健康有了更加深刻的理解，對(duì)衛(wèi)生健康服務(wù)的需求與日俱增[1]。就目前現(xiàn)狀來(lái)看，雖然科技越來(lái)越發(fā)達(dá)，但同時(shí)環(huán)境污染，食品安全等問(wèn)題也日漸凸顯，我國(guó)居民身體健康水平呈現(xiàn)出整體下滑的趨勢(shì)，相伴而來(lái)的是一些慢性病、老年病的發(fā)生，如高血壓、糖尿病等發(fā)病率常年居高不下，并逐步顯示年輕化的態(tài)勢(shì)[2]。隨著人們健康意識(shí)的不斷增強(qiáng)，僅僅通過(guò)發(fā)病后治療的方式已經(jīng)不能符合當(dāng)代健康服務(wù)管理理念，預(yù)防疾病的發(fā)生成為民生的關(guān)注點(diǎn)。預(yù)防式醫(yī)學(xué)儼然成為新時(shí)期醫(yī)療健康服務(wù)的發(fā)展趨勢(shì)，而社區(qū)醫(yī)療作為實(shí)施預(yù)防式醫(yī)療干預(yù)的重點(diǎn)服務(wù)方式，正被越來(lái)越多的人所關(guān)注。據(jù)國(guó)家衛(wèi)建委2019 年底發(fā)布的數(shù)據(jù)，我國(guó)目前已設(shè)立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已達(dá)9561 個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站數(shù)量也已達(dá)25452 個(gè)，已基本完成社區(qū)醫(yī)療城鄉(xiāng)基層全覆蓋。

社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為大型醫(yī)院的分支，傳統(tǒng)的“醫(yī)院為主、社區(qū)醫(yī)療為輔”的醫(yī)療資源配置方式和“大病進(jìn)醫(yī)院，小病進(jìn)社區(qū)”疾病治療方式已經(jīng)不能很好的解決居民疾病預(yù)防和疾病救治的問(wèn)題[3]。為了響應(yīng)國(guó)家政策與號(hào)召，目前社區(qū)醫(yī)療已經(jīng)開(kāi)始承擔(dān)著居民預(yù)防保健、基本醫(yī)療、健康教育、疾病控制等重任。鑒于我國(guó)公共衛(wèi)生事業(yè)起步較晚的情況，居民相應(yīng)社區(qū)醫(yī)療健康服務(wù)面臨著相當(dāng)大的挑戰(zhàn)[4]。明確當(dāng)前社區(qū)醫(yī)療健康服務(wù)現(xiàn)狀與困境，并提出社區(qū)醫(yī)療健康服務(wù)管理的相關(guān)措施，為其改進(jìn)社區(qū)醫(yī)療健康服務(wù)效率，優(yōu)化社區(qū)醫(yī)療運(yùn)行與管理模式提供理論借鑒。

1 當(dāng)前我國(guó)社區(qū)醫(yī)療健康服務(wù)現(xiàn)狀分析

1.1 健康服務(wù)管理人才緊缺

隨著近年來(lái)國(guó)家對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的重視以及市場(chǎng)對(duì)健康服務(wù)與管理專業(yè)人才的需求越來(lái)越大，眾多本科院校開(kāi)設(shè)了健康服務(wù)與管理專業(yè)培養(yǎng)社會(huì)需要的專業(yè)人才[5]。即便如此，還是不能滿足健康服務(wù)才人缺口。截止到2020 年12 月，在全國(guó)范圍內(nèi)上千所本科院校中僅有近百所開(kāi)設(shè)了此專業(yè)，而其中醫(yī)學(xué)類院校數(shù)量更少。在山西省內(nèi)，也只有山西醫(yī)科大學(xué)與山西工商學(xué)院兩所本科院校招生健康服務(wù)與管理專業(yè)學(xué)生，且專業(yè)招生規(guī)模相對(duì)其他專業(yè)都較小，導(dǎo)致專業(yè)人才培養(yǎng)數(shù)量遠(yuǎn)不能滿足市場(chǎng)人才需求；其次，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)人員待遇較低，不能有效吸引健康服務(wù)管理相關(guān)專業(yè)人才，也是導(dǎo)致其人才緊缺的關(guān)鍵因素；最后，由于我國(guó)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)建設(shè)正處于初級(jí)起步階段，醫(yī)療配置資源相對(duì)匱乏，導(dǎo)致大學(xué)生在選擇就業(yè)時(shí)，在可能的條件下，更愿意選擇大型醫(yī)院或者大型體檢中心，而不會(huì)優(yōu)先考慮社區(qū)醫(yī)療健康服務(wù)管理相關(guān)崗位，進(jìn)一步加重了人才緊缺的現(xiàn)狀。

1.2 社區(qū)居民健康預(yù)防意識(shí)薄弱

雖然人們了解健康的重要性，但不少社區(qū)居民對(duì)健康服務(wù)管理沒(méi)有形成比較清晰和系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，健康預(yù)防意識(shí)相對(duì)薄弱，不重視健康養(yǎng)身與健康預(yù)防[6]。就目前現(xiàn)狀來(lái)說(shuō)，居民基本都是感覺(jué)到身體不適時(shí)才會(huì)去醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查。在醫(yī)療體檢方面，員工因?yàn)閱挝唤M織的體檢活動(dòng)，還能保證一年一次的體檢。而對(duì)收入較低群體或者自由工作者而言，主動(dòng)進(jìn)行體檢的次數(shù)更不能保證，這無(wú)形之中增加了居民健康管理與服務(wù)的難度。另外，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)沒(méi)有對(duì)居民健康預(yù)防相關(guān)知識(shí)進(jìn)行有效的宣傳和教育，開(kāi)展的預(yù)防保健活動(dòng)相對(duì)較少，也是導(dǎo)致社區(qū)居民健康預(yù)防意識(shí)淡薄的重要因素。居民健康預(yù)防意識(shí)薄弱是影響我國(guó)公共衛(wèi)生事業(yè)順利進(jìn)行的巨大阻礙[7]。

1.3 社區(qū)醫(yī)療服務(wù)人員定位不準(zhǔn)

根據(jù)國(guó)家“健康中國(guó)2020”戰(zhàn)略精神，社區(qū)醫(yī)療承擔(dān)著預(yù)防保健、基本醫(yī)療、健康教育、疾病控制等重任，宗旨為預(yù)防為主，治療為輔，旨在提高全民身體健康水平，減少社區(qū)居民的一般性社會(huì)疾病的發(fā)病率?，F(xiàn)階段，我國(guó)大部分社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行依賴于政府的扶持，盡管政府相關(guān)部門已經(jīng)開(kāi)始出臺(tái)社區(qū)醫(yī)療相關(guān)管理服務(wù)政策[8]。但目前的現(xiàn)狀為，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作不能完全落實(shí)到位，權(quán)責(zé)不明確，導(dǎo)致很多工作人員沒(méi)有轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，仍將治療一般疾病作為工作的重心，而對(duì)健康預(yù)防沒(méi)有做到足夠的重視，這種服務(wù)模式與當(dāng)今健康醫(yī)療理念存在矛盾，對(duì)社區(qū)健康管理的疾病預(yù)防和健康保健工作缺乏主動(dòng)性，嚴(yán)重脫離了預(yù)防式醫(yī)學(xué)的服務(wù)目標(biāo)。

1.4 醫(yī)療資源配置水平低

由于目前我國(guó)醫(yī)療資源配置不平衡，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在硬件配套方面具有劣勢(shì)，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)療在醫(yī)療救治和疾病預(yù)防方面不可能滿足對(duì)疾病的全方位診斷和跟進(jìn)。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法有效吸引社區(qū)目標(biāo)居民，人們更愿意去醫(yī)院進(jìn)行診斷或者常規(guī)檢查，導(dǎo)致其不能很好地實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療職能，只能承接一般性業(yè)務(wù)。以筆者所在汾陽(yáng)地區(qū)為例，太和橋社區(qū)衛(wèi)生院目前承接的主要業(yè)務(wù)為兒童疫苗接種業(yè)務(wù)，以及常規(guī)疾病初級(jí)檢查等。另外，缺乏專業(yè)技術(shù)水平較高的全科醫(yī)生和高級(jí)人才，這些因素導(dǎo)致讓居民對(duì)社區(qū)醫(yī)療的認(rèn)同性不高。加之目前社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院、藥店、私人診所業(yè)務(wù)分工重疊，導(dǎo)致正面競(jìng)爭(zhēng)，出現(xiàn)醫(yī)院人滿為患而社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)蕭條的局面[9]。筆者在2020 年12 月下旬通過(guò)實(shí)地走訪汾陽(yáng)太和橋社區(qū)，以社區(qū)范圍內(nèi)小區(qū)和商鋪為切入點(diǎn)，隨機(jī)選取被試者，以調(diào)查問(wèn)卷（多選）的方式，讓被試者對(duì)所在地區(qū)的汾陽(yáng)醫(yī)院、太和橋社區(qū)衛(wèi)生院和私人診所做就診能力測(cè)評(píng)和就診意愿進(jìn)行評(píng)價(jià)，調(diào)查完成之后贈(zèng)送紀(jì)念掛件作為感謝。該調(diào)查樣本涉及年齡段為20～65 周歲居民，隨機(jī)參與調(diào)查問(wèn)卷人數(shù)為272 人（男性144 人），最終回收有效問(wèn)卷266 份，問(wèn)卷有效率為98.15%。被試者年齡性別分布等一般信息情況見(jiàn)表1。

表1 被試者一般信息分布表

通過(guò)對(duì)問(wèn)卷調(diào)查的信息進(jìn)行分析與匯總，見(jiàn)圖1所示，得到如下結(jié)果：在266 份調(diào)查問(wèn)卷中，只有36.47%的被調(diào)查者認(rèn)為自己的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平較好，愿意去社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，而81.20%的人更相信醫(yī)院，更愿意選擇去醫(yī)院就診，這進(jìn)一步說(shuō)明了目前社區(qū)居民對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)同度較低。

圖1 汾陽(yáng)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生院、私人診所就診能力測(cè)評(píng)

1.5 醫(yī)保相關(guān)政策有待完善

我國(guó)目前的醫(yī)保政策主要以住院和大病醫(yī)療為重點(diǎn)，報(bào)銷比例較大，但在居民社區(qū)醫(yī)療門診與健康預(yù)防方面沒(méi)有相應(yīng)的醫(yī)保政策扶持。目前，僅僅開(kāi)通了城鄉(xiāng)居民慢性病醫(yī)?；菝袂?，如高血壓、糖尿病“兩病”參?；颊呖稍诙c(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)治療藥物醫(yī)保報(bào)銷，而其他疾病相關(guān)藥物報(bào)銷力度較小。另外，現(xiàn)階段居民一般項(xiàng)目體檢費(fèi)用為400～1000 元，由于沒(méi)有相關(guān)的優(yōu)惠政策扶持，導(dǎo)致收入較低居民和自由工作者在體檢篩查與預(yù)防方面沒(méi)有主動(dòng)性，這進(jìn)一步增加了居民疾病預(yù)防的難度。

針對(duì)上述問(wèn)題，筆者提出以下提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)管理的應(yīng)對(duì)措施。

2 提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)管理的應(yīng)對(duì)措施

2.1 加強(qiáng)培養(yǎng)健康服務(wù)管理專業(yè)人才，提升醫(yī)療服務(wù)能力

鑒于目前健康服務(wù)管理專業(yè)人才缺乏的現(xiàn)狀和社區(qū)醫(yī)療預(yù)防為主的特點(diǎn)，政府應(yīng)加大投資力度，配合加快高校尤其是本科院校健康服務(wù)與管理專業(yè)的辦學(xué)和招生規(guī)模，健全以實(shí)踐性為首要目的培養(yǎng)體系。高校在人才培養(yǎng)的過(guò)程中，要注重以全科醫(yī)學(xué)、臨床護(hù)理等專業(yè)知識(shí)為基礎(chǔ)，進(jìn)行健康醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)整合，盡快為社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)高素質(zhì)專業(yè)人才。其次，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以與當(dāng)?shù)卮筢t(yī)院或者醫(yī)學(xué)類高校建立良好的合作機(jī)制，發(fā)揮人力資源共享服務(wù)模式的優(yōu)勢(shì)，聘請(qǐng)醫(yī)院名醫(yī)或醫(yī)學(xué)高校教授定期進(jìn)行會(huì)診和培訓(xùn)講座，共享優(yōu)質(zhì)人才資源，提高健康服務(wù)管理水平[10]。最后，針對(duì)現(xiàn)有社區(qū)醫(yī)療健康服務(wù)管理人員，可以與醫(yī)院或者醫(yī)學(xué)高校臨床院系簽訂合作協(xié)議，讓社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修學(xué)習(xí)和實(shí)踐，增強(qiáng)自身健康管理服務(wù)能力，提升專業(yè)服務(wù)水平。

2.2 構(gòu)建“家庭醫(yī)生”雙向問(wèn)診模式，社區(qū)居民健康服務(wù)管理全覆蓋

社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要改變傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系被動(dòng)問(wèn)診模式，構(gòu)建以全科醫(yī)生為核心的健康服務(wù)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，建立雙向問(wèn)診家庭醫(yī)生模式。以“服務(wù)團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，以社區(qū)家庭為中心”進(jìn)社區(qū)，進(jìn)家庭坐診，讓每個(gè)家庭都有相應(yīng)的“家庭醫(yī)生”，從而實(shí)現(xiàn)社區(qū)內(nèi)每個(gè)家庭健康服務(wù)全覆蓋，實(shí)現(xiàn)早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療的目的。通過(guò)社區(qū)家庭坐診建立家庭健康狀況檔案，并完善檔案的規(guī)范化管理，通過(guò)對(duì)其健康狀況及慢性病等一系列信息進(jìn)行分析與評(píng)估，制定與之相對(duì)應(yīng)的預(yù)防和治療方案，并對(duì)其日常飲食和生活方式進(jìn)行引導(dǎo)，從而形成較強(qiáng)的健康預(yù)防意識(shí)，將健康預(yù)防理念落實(shí)到每個(gè)社區(qū)居民身上。

2.3 構(gòu)建健康服務(wù)管理一體化信息網(wǎng)，實(shí)時(shí)獲取與檢測(cè)居民健康狀況

在基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的創(chuàng)新模式下，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的優(yōu)勢(shì)，將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)融入到醫(yī)療健康服務(wù)中，即“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康服務(wù)”，構(gòu)建社區(qū)醫(yī)療健康服務(wù)信息化平臺(tái)，并提供社區(qū)居民健康管理門戶網(wǎng)站，以此來(lái)實(shí)現(xiàn)居民健康信息資源共享和大數(shù)據(jù)信息收集[11]。這樣不僅可以幫助社區(qū)居民與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)人員建立及時(shí)有效的信息溝通，滿足實(shí)時(shí)的雙向信息交流要求；還可以通過(guò)平臺(tái)大數(shù)據(jù)掌握當(dāng)?shù)鼐用窠】禒顩r，精準(zhǔn)定位，對(duì)癥下藥，并建立一套適合當(dāng)?shù)鼐用竦纳眢w狀況檢查、保健知識(shí)咨詢、保健策略制定及健康護(hù)理干預(yù)于一體的個(gè)性化護(hù)理服務(wù)方案，能夠根據(jù)社區(qū)居民不同健康需求提供相應(yīng)的護(hù)理與預(yù)防方案，大大提升其健康水平。

2.4 改善社區(qū)醫(yī)療健康服務(wù)管理質(zhì)量，提升社區(qū)居民認(rèn)同度

一方面政府要加大投資力度，并鼓勵(lì)企事業(yè)單位，社會(huì)團(tuán)體進(jìn)行捐資，增加社區(qū)醫(yī)療服務(wù)人員薪資待遇，同時(shí)健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)配套設(shè)施，加快和完善醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療健康服務(wù)組織的資源配比，創(chuàng)建資源共享機(jī)制，增強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)供給能力。另一方面，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部要規(guī)范服務(wù)行為，進(jìn)行人文關(guān)懷教育培訓(xùn)，提升服務(wù)能力，發(fā)揮貼近居民的天然優(yōu)勢(shì)，主動(dòng)進(jìn)社區(qū)進(jìn)行健康宣傳和教育，積極開(kāi)展以健康管理為中心的預(yù)防、保健、康復(fù)講座和活動(dòng)，消除其與社區(qū)居民之間的距離感，增強(qiáng)居民健康意識(shí)，降低居民發(fā)病率，從而提升居民認(rèn)同度。

2.5 進(jìn)一步完善醫(yī)療保障制度，加大醫(yī)保覆蓋范圍

政府要集中力量，調(diào)整和完善社區(qū)醫(yī)療醫(yī)保相關(guān)政策。首先，將社區(qū)醫(yī)療預(yù)防與護(hù)理納入到醫(yī)療保障中，特別是醫(yī)療衛(wèi)生與慢性病防治服務(wù)相互融合的相關(guān)保障，建立以適應(yīng)醫(yī)防結(jié)合為基本要求的長(zhǎng)期預(yù)防與護(hù)理保障機(jī)制，保障慢性病患者長(zhǎng)期用藥和治療需求，分擔(dān)社區(qū)居民經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。其次，增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品品類報(bào)銷范圍，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的居民醫(yī)保門診報(bào)銷比例，幫助患者形成正向分流，讓社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療健康服務(wù)中發(fā)揮應(yīng)有的作用。最后，鑒于我國(guó)居民體檢篩查需求量巨大但實(shí)際參與度相對(duì)偏低的特點(diǎn)，政府應(yīng)考慮將體檢篩查納入到醫(yī)保制度中，減輕居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為全民體檢理念的深入開(kāi)展提供有力支撐。

總之，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為提供居民便利醫(yī)療保健服務(wù)的基層組織，在國(guó)家衛(wèi)生事業(yè)管理中承擔(dān)著重要的角色，切實(shí)發(fā)揮新時(shí)期其在預(yù)防保健、基本醫(yī)療、健康教育、疾病控制的作用，進(jìn)一步提高社區(qū)醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平，讓社區(qū)醫(yī)療更好的服務(wù)于大眾，對(duì)居民健康有著重要的意義。