都渝

（青海省心腦血管病?？漆t(yī)院，青海 西寧 810012）

0 引言

2 型糖尿?。═2DM）是威脅到我國國民健康的常見疾病之一，T2DM 的發(fā)生與發(fā)展與冠心病的發(fā)生有著密切關(guān)聯(lián)，兩者合并共存將可能進(jìn)一步增加心血管事件及不良臨床結(jié)局風(fēng)險。臨床主要采用藥物進(jìn)行治療，因此臨床合理應(yīng)用降糖藥物對于冠心病合并T2DM 患者治療有著重要意義[1]。達(dá)格列凈片屬于新型降糖藥物，降糖療效極佳，且2020 年中國國家藥品監(jiān)督管理局納入DECLARE-TIMI58 三期臨床研究結(jié)果數(shù)據(jù)，即達(dá)格列凈片具有明確心血管獲益證據(jù)[2]。基于此，本研究將對達(dá)格列凈片在冠心病合并T2DM 治療中的應(yīng)用與作用進(jìn)行探究，實驗結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

選取選取本院冠心病三科內(nèi)分泌科2018 年7 月至2020 年7 月收治的208 例冠心病合并T2DM 患者，隨機(jī)分為兩組，各104 例。觀察組男59 例，女45 例；年齡52～83 歲，平均（69.43±5.87）歲；危險分層（糖尿病心血管風(fēng)險分層評估）：高危23 例，中危52 例，低危29 例。對照組男58 例，女46 例；年齡53～79歲，平均（68.97±6.14）歲；危險分層：高危24 例，中危50 例，低危30 例。兩組冠心病合并T2DM 患者無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《冠心病診治中國專家共識》[3]中關(guān)于冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)冠狀動脈造影明確診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者。符合《2 型糖尿病分級診療專家共識》[4]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過臨床血糖指標(biāo)檢測，空腹血糖水平為7.0mmol/L 及以上，葡萄糖負(fù)荷后2h 血糖水平為11.1mmol/L，且排除1 型糖尿病者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述冠心病及T2DM 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②心功能等級為Ⅱ～Ⅳ級；③由患者在悉知研究用藥方法情況下，簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對SGLT-2 抑制劑過敏、不耐受；②近期服用過糖皮質(zhì)激素、胰島素等藥物者；③合并嚴(yán)重心血管疾病及臟器病變者；④依從性差。

2 治療方法

兩組均給予常規(guī)對癥冠心病合并T2DM 治療，包括評估風(fēng)險并給予抗血小板藥物治療，進(jìn)行血壓、膽固醇、戒煙、飲食、體重、鍛煉管理，給予常規(guī)降糖藥物二甲雙胍[生產(chǎn)廠家：萬全萬特制藥（廈門）有限公司，國藥準(zhǔn)字 H35020664]治療，餐中服用，3 次/d，0.25g/次，逐漸調(diào)整為0.5g。

觀察組聯(lián)合達(dá)格列凈片（生產(chǎn)廠家：Astra Zeneca AB，規(guī)格：10mg×14s，國藥準(zhǔn)字J20170040），初始劑量為5mg/次/d，早晨服用，根據(jù)患者血糖控制程度逐漸調(diào)整為10mg/次/d。

3 觀察指標(biāo)

糖尿病ABC 指標(biāo)：統(tǒng)計兩組患者血糖、血壓、血脂指標(biāo)，采用全自動分析儀檢測，血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：糖化血紅糖蛋白（A1C）＜7%；血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓/舒張壓＜140/90mmHg；血脂達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜2.6mmol/L。

臨床療效：參照診斷標(biāo)準(zhǔn)制定，根據(jù)患者冠心病癥狀（胸痛、胸悶、心悸、氣短等）、T2DM癥狀（口渴、食量增加、小便次數(shù)增多、體重減輕等）及實驗室指標(biāo)進(jìn)行評估。顯效：患者的冠心病及T2DM 癥狀基本消失，且臨床實驗室檢測血糖恢復(fù)正常，心電圖顯示正常；有效：上述冠心病及T2DM 癥狀有所改善，且臨床實驗室檢測血糖基本恢復(fù)正常，心電圖顯示有所改善；無效：上述冠心病及T2DM 癥狀未出現(xiàn)明顯改善，且臨床實驗室檢測血糖、心電圖結(jié)果無變化。臨床總有效率即排除治療無效率。

安全性指標(biāo)：包括低血糖、心律失常、泌尿道生殖系統(tǒng)感染、心血管風(fēng)險事件（MACE）等并發(fā)癥的發(fā)生率。

4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 23.0 統(tǒng)計對冠心病合并T2DM 治療數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，研究所得的糖尿病ABC指標(biāo)為計量資料，采用t檢驗；臨床療效、安全性指標(biāo)均為計數(shù)資料，采用χ2檢驗，以（）描述血糖、血壓、血脂數(shù)據(jù)；以（%）描述有效率及并發(fā)癥發(fā)生率，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 治療結(jié)果

5.1 兩組冠心病合并T2DM 患者臨床治療效果對比

觀察組（聯(lián)合達(dá)格列凈片）療效率為98.08%，明顯高于對照組（常規(guī)治療）89.42% 療效率，P＜0.05，兩組用藥有效性存在統(tǒng)計學(xué)差異，見表1。

表1 兩組冠心病合并T2DM 患者臨床治療效果對比情況[n(%)]

5.2 兩組冠心病合并T2DM 患者安全性指標(biāo)對比

觀察組（聯(lián)合達(dá)格列凈片）總不良反應(yīng)率（4.81%）明顯低于對照組（常規(guī)治療）不良反應(yīng)率（12.50%），其中觀察組的MACE 發(fā)生率（0.96%）遠(yuǎn)低于對照組（6.73%），P＜0.05，兩組用藥安全性存在統(tǒng)計學(xué)差異，見表2。

5.3 兩組冠心病合并T2DM 患者治療后糖尿病ABC 指標(biāo)對比

觀察組糖尿病ABC 指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，P＜0.05，兩組用藥改善糖尿病ABC 指標(biāo)存在統(tǒng)計學(xué)差異，見表3。

表2 兩組冠心病合并T2DM 患者安全性指標(biāo)對比情況[n(%)]

表3 兩組冠心病合并T2DM 患者治療后糖尿病ABC 指標(biāo)對比情況（）

表3 兩組冠心病合并T2DM 患者治療后糖尿病ABC 指標(biāo)對比情況（）

6 討論

隨著社會經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，我國人民的生活方式也發(fā)生了改變，糖尿病患病率也隨之提高。T2DM主要特征為患者出現(xiàn)病理性及生理性缺陷導(dǎo)致機(jī)體葡萄糖水平出現(xiàn)升高，而持續(xù)高糖狀態(tài)將可能發(fā)展為動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD），T2DM 是心血管事件的危險因素之一，而合并ASCVD 也是臨床T2DM 患者致殘及致死的主要原因。因此臨床強(qiáng)調(diào)針對T2DM 患者需要嚴(yán)格管理血糖、血脂等心血管危險因素，盡可能的降低心血管事件及不良臨床結(jié)局發(fā)生率[5-7]。相關(guān)研究認(rèn)為，冠心病合并T2DM 患者藥物選擇降糖藥物，需要關(guān)注到降糖療效及心血管安全性[8-9]。降糖藥物應(yīng)用原則作為良好的控制血糖及降低糖尿病并發(fā)癥，對于冠心病合并T2DM 患者優(yōu)先選用具有心血管獲益的降糖藥物，本研究應(yīng)用達(dá)格列凈片治療冠心病合并T2DM 臨床效果顯著。

達(dá)格列凈片屬于鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2（SGLT-2）抑制劑，是我國上市首個SGLT-2 抑制劑，不必通過增加胰島素分泌改善血糖水平，其作用機(jī)制是通過抑制SGLT-2，將機(jī)體內(nèi)多余葡萄糖經(jīng)過尿液排出，增加尿糖排泄，預(yù)防原尿中鈉與葡萄糖的重吸收，具有確切降糖及ASCVD 獲益效果[10-12]。該藥物還具有額外減重、降壓、保護(hù)心血管等作用，可滿足當(dāng)前冠心病合并T2DM 治療需求。本研究結(jié)果顯示，觀察組療效率高于對照組（P＜0.05）；其原因在于達(dá)格列凈片可以通過抑制SGLT-2 轉(zhuǎn)運(yùn)，降低濾過葡萄糖及鈉的重吸收，進(jìn)而達(dá)到改善機(jī)體的血糖水平，糾正糖代謝紊亂；同時通過抑制鈉離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白活性，降低細(xì)胞質(zhì)內(nèi)鈉離子，維持水鈉平衡，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，緩解患者心臟后負(fù)荷，改善心臟纖維化，抑制心室重構(gòu)[13-15]。觀察組MACE 發(fā)生率遠(yuǎn)低于對照組（P＜0.05）；其原因在于達(dá)格列凈片的劑量較少，且降糖幅度較高，可達(dá)1.0%～10.5%，同時該藥物可以通過排出糖尿，維持機(jī)體水鈉平衡，減輕疾病對心臟的負(fù)荷，進(jìn)而改善血流動力學(xué)，顯著降低心血管事件及不良結(jié)局。觀察組糖尿病ABC指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；其原因在于達(dá)格列凈片可以通過抑制腎小管過度吸收葡萄糖，進(jìn)而抑制醛固酮的活性，延緩動脈粥樣硬化進(jìn)展，實現(xiàn)降壓的效果；通過抑制二酰甘油?；D(zhuǎn)移酶2 的高表達(dá)，實現(xiàn)降脂的效果，同時通過排出尿糖，降低血糖水平。

綜上所述，達(dá)格列凈片治療冠心病合并T2DM 臨床效果顯著，可有效改善血糖、血壓、血脂指標(biāo)，降低心血管風(fēng)險事件發(fā)生率，值得臨床推廣。