尹婉紅，葉玉娥，尹雪瑩

（東莞市寮步醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣東 東莞 523400）

0 引言

子宮腺肌病即內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥，主要是指子宮肌層被子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入，出現(xiàn)過度增生以及肥大，從而形成彌漫或局限性的病變[1]。近年隨著人工終止妊娠頻率不斷上升，使得子宮腺肌病發(fā)病率呈現(xiàn)了年輕化趨勢(shì)。目前子宮腺肌病發(fā)病機(jī)制尚不明確，但與多種因素密切相關(guān)包括細(xì)胞凋亡、多次人流、高雌激素水平刺激以及遺傳因素等[2]。子宮腺肌病癥狀多樣，其中70%的患者存在經(jīng)期延長(zhǎng)、進(jìn)行性痛經(jīng)以及子宮增大等癥狀，會(huì)明顯影響患者正常生活。目前臨床治療子宮腺肌病主要包括根治性手術(shù)以及保守治療。根治性手術(shù)雖然能夠有效緩解患者病情，但會(huì)讓患者喪失生育功能，無法被育齡女性所接受[3]。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)是治療子宮腺肌病的常用藥物治療方法，但部分患者單獨(dú)采取左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療，容易出現(xiàn)不良反應(yīng)，實(shí)際療效會(huì)受到一定程度限制[4]。我院對(duì)2017 年4 月至2020 年1 月間收治的60 例子宮腺肌病患者采取了左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)聯(lián)合固定式宮內(nèi)節(jié)育器治療，效果較優(yōu)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：選入患者均符合子宮腺肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，存在進(jìn)行性加痛經(jīng)史以及月經(jīng)過多史。婦科檢查顯示子宮均勻增大或存在局部性隆起、觸診質(zhì)硬存在壓痛，且經(jīng)過陰道超聲確診，已婚已育或近期無妊娠要求?；颊咦栽竻⑴c本次研究，已得到院內(nèi)倫理委員會(huì)允許。

排除標(biāo)準(zhǔn)：藥物禁忌癥者；存在急慢性盆腔炎者；存在血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者；乳腺腫瘤者；子宮脫垂或?qū)m頸口松弛者；肝、腎等器官功能嚴(yán)重障礙者。

對(duì)2017 年4 月至2020 年1 月間在我院進(jìn)行的120 例子宮腺肌病患者以隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，分為聯(lián)合組（n=60）以及對(duì)照組（n=60）。聯(lián)合組年齡為23～51 歲，平均（36.12±4.76）歲，病程為1～6 年，平均（3.21±1.23）年；對(duì)照組年齡為23～47 歲，平均（35.45±4.23）歲，病程為1～7 年，平均（3.45±1.44）年。兩組在年齡、病程等方面比較差異性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組以左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（曼月樂）（國(guó)藥準(zhǔn)字J20090144，Bayer Schering Pharma Oy(芬蘭)產(chǎn)，規(guī)格：含左炔諾孕酮52mg/個(gè)）進(jìn)行治療，治療前向患者闡述具體治療方案、注意事項(xiàng)與可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，進(jìn)行適當(dāng)心理疏導(dǎo)，以取得患者配合。對(duì)外陰進(jìn)行常規(guī)消毒，然后對(duì)宮頸、陰道進(jìn)行消毒。以探針探測(cè)宮腔深度，確認(rèn)子宮位置，再將左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)置入宮腔中，距離宮頸口2cm 處剪斷尾絲。

聯(lián)合組聯(lián)合固定式宮內(nèi)節(jié)育器（吉妮柔適環(huán)）進(jìn)行治療，治療前先對(duì)左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)以及固定式宮內(nèi)節(jié)育器完整性進(jìn)行檢查，確認(rèn)無誤后再進(jìn)行治療。上推固定式宮內(nèi)節(jié)育器植入針，將手術(shù)線以及銅套顯露出來。將左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)用尾線固定于節(jié)育器第一銅套與手術(shù)線結(jié)之間，在第一銅套上緣設(shè)置固定點(diǎn)，剪斷剩余尾絲，多余的手術(shù)線結(jié)及銅套置入器鞘當(dāng)中。沿著宮腔方向?qū)⒎胖闷髦萌雽m腔底部，前端到達(dá)宮底后，取下固定式宮內(nèi)節(jié)育器，對(duì)尾絲進(jìn)行固定。在外鞘固定的情況，推進(jìn)內(nèi)桿，逐漸子宮底部肌層（深度為0.5～0.8cm），外鞘固定后將內(nèi)桿逐步退出，將放置器外鞘退出宮腔，距宮頸外口2～3cm 處將尾絲剪斷。

1.3 觀察指標(biāo)

治療后6 個(gè)月，以VAS 法對(duì)患者痛經(jīng)程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，記為0～10 分，分?jǐn)?shù)愈高表明患者痛經(jīng)程度愈嚴(yán)重[6]。對(duì)比兩組患者子宮體積水平以及不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以Epidata3.1 完成數(shù)據(jù)錄入，并以SPSS 17.0進(jìn)行處理。計(jì)量資料（以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示），進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（以[n(%)]表示），進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者痛經(jīng)程度比較

治療前，聯(lián)合組與對(duì)照組VAS 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.470，P=0.639）；經(jīng)過治療，兩組患者痛經(jīng)程度明顯下降，但聯(lián)合組VAS 評(píng)分要低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=18.554，P=0.001），見表1。

表1 兩組患者VAS 評(píng)分對(duì)比（，分）

注：與治療前相比，*P＜0.05。

2.2 兩組患者子宮體積水平比較

治療前，聯(lián)合組與對(duì)照組子宮體積水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.225，P=0.822）；經(jīng)過治療，兩組患者子宮體積所有縮減，但聯(lián)合組子宮體積更小，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.478，P=0.001），見表2。

表2 兩組患者子宮體積對(duì)比（，cm3）

表2 兩組患者子宮體積對(duì)比（，cm3）

注：與治療前相比，*P＜0.05。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率（13.33%）要低于對(duì)照組（28.33%），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.093，P=0.043），見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

3 討論

子宮腺肌病是一種具備浸潤(rùn)、增殖以及轉(zhuǎn)移等惡性生物學(xué)行為的婦科良性疾病，其主要特征為異位內(nèi)膜周圍肌細(xì)胞代償性增生及肥大，會(huì)形成局部性或彌漫性病變[7]。子宮腺肌病患者會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性加重性痛經(jīng)、子宮異常出血等癥狀，會(huì)對(duì)患者正常生活產(chǎn)生較大影響[8]。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)是治療子宮腺肌病的常用藥物治療方法，它是一種新型宮內(nèi)激素避孕系統(tǒng)。將左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)置于宮腔內(nèi)，其所釋放的激素能夠直接作用于靶器官，可發(fā)揮局部孕激素作用[9]。在子宮內(nèi)膜高左炔諾孕酮濃度作用下，使得子宮內(nèi)膜雌激素與孕激素受體下調(diào)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜對(duì)血液循環(huán)當(dāng)中的雌二醇失去敏感性，以此發(fā)揮內(nèi)膜增生拮抗作用[10]。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)對(duì)子宮內(nèi)膜合成具有顯著的抑制作用，能夠讓內(nèi)膜周圍增生和肥大的平滑肌纖維萎縮，促進(jìn)子宮體積縮小，可改善痛經(jīng)、子宮出血、子宮內(nèi)膜增生等癥狀，從而緩解子宮腺肌病[11]。但單獨(dú)使用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)長(zhǎng)期使用會(huì)出現(xiàn)脫落、下移、陰道不規(guī)則出血等不良反應(yīng)，會(huì)對(duì)實(shí)際治療效果產(chǎn)生一定程度影響[12]。

本次研究當(dāng)中，聯(lián)合組以左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)聯(lián)合固定式宮內(nèi)節(jié)育器治療，結(jié)果表明經(jīng)過治療，兩組患者痛經(jīng)程度明顯下降，但聯(lián)合組VAS 評(píng)分要低于對(duì)照組，兩組患者子宮體積均存在一定幅度縮小，但聯(lián)合組子宮體積要小于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明聯(lián)合使用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)以及固定式宮內(nèi)節(jié)育器可進(jìn)一步緩解子宮腺肌病痛經(jīng)癥狀，有利于縮小子宮體積。固定式宮內(nèi)節(jié)育器遵循無支架柔性設(shè)計(jì)，較傳統(tǒng)硬支架模式更具優(yōu)勢(shì)，彎曲范圍大，能夠充分占據(jù)宮腔，與宮腔保持較好關(guān)系，配合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)可降低血漿P 物質(zhì)、PGE2、子宮內(nèi)膜COX-2水平，從而降低子宮內(nèi)膜神經(jīng)纖維密度，限制NGF及其受體表達(dá)，以此緩解痛經(jīng)癥狀[13]。同時(shí)對(duì)雌孕激素受體能夠進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，讓血管、腺體以及間質(zhì)受到抑制，使得異位病灶組間萎縮，讓肥大增生平滑肌纖維退化，使得子宮體積縮小[14]。另外，聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率要明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。利用固定式宮內(nèi)節(jié)育器可形成雙環(huán)結(jié)構(gòu)，與宮腔關(guān)系可保持較為理想的關(guān)系，能夠避免機(jī)械摩擦以及相關(guān)炎性反應(yīng)，具有良好的舒適性與固定性，可有效降低脫落、下移以及陰道不規(guī)則等不良反應(yīng)，適用性更好[15]。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)聯(lián)合固定式宮內(nèi)節(jié)育器所形成的雙環(huán)，能夠促進(jìn)左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)釋放藥效，并且能夠在一定程度上增強(qiáng)固定式宮內(nèi)節(jié)育器的舒適性與固定性，產(chǎn)生優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)效果。

綜上所述，左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)聯(lián)合固定式宮內(nèi)節(jié)育器治療子宮腺肌病能夠進(jìn)一步緩解患者疼痛癥狀，縮小子宮體積，不良反應(yīng)較少，值得推廣。