劉瑜，周春蘭，周君桂，鄧水娟，何任紅

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院a.康復(fù)理療科；b.護(hù)理部，廣東 廣州510515）

神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder，NGB）病程長且病情具有進(jìn)展性， 很多患者終身存在膀胱功能障礙[1-3]，研究指出神經(jīng)源性膀胱患者需要終身隨訪及自我管理， 良好的膀胱管理可以降低并發(fā)癥的發(fā)生、提高患者的生活質(zhì)量及生存周期等[4-5]。 綜合全面的膀胱管理評估有利于指導(dǎo)患者有效地進(jìn)行自我管理[6]，目前針對神經(jīng)源性膀胱的評估量表，僅關(guān)注生活質(zhì)量、膀胱癥狀、間歇導(dǎo)尿等單一方面[7-8]，難以對神經(jīng)源性患者自我管理水平進(jìn)行全面評估， 國內(nèi)有學(xué)者自行設(shè)計神經(jīng)源性膀胱患者自我管理問卷，但未進(jìn)行信效度驗證[9]。 因此本研究旨在編制適合我國神經(jīng)源性膀胱患者的自我管理量表， 為制定更有效的護(hù)理干預(yù)提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 函詢專家 納入要求為三級甲等醫(yī)院從事神經(jīng)源性膀胱和高校從事量表制作相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?；工?0 年以上；碩士以上學(xué)歷；副高級以上職稱；自愿參與本研究。 共邀請10 名專家進(jìn)行評審，分別來自廣東、湖北、江西省5 所三級甲等醫(yī)院、2 所高校，其中從事神經(jīng)源性膀胱領(lǐng)域的康復(fù)科、泌尿科醫(yī)生、治療師及護(hù)理專家7 名，量表編寫專家3 名；專家年齡40～57 歲；工作年限17～36 年；碩士6 名，博士4 名；副高5 名，正高5 名。

1.1.2 調(diào)查對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合神經(jīng)源性膀胱診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，病程≥1 個月；（2）年齡≥18 歲；（3）意識清楚，知情同意，能配合完成本調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情不穩(wěn)定，合并有嚴(yán)重的其他臟器疾病或并發(fā)癥者；（2）有語言溝通障礙的患者。 第1 階段于2019年7—8 月對廣州市、深圳市3 家三級甲等醫(yī)院康復(fù)科符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行預(yù)試量表調(diào)查，參考相關(guān)研究，預(yù)試量表調(diào)查樣本量根據(jù)條目數(shù)3～5 倍計算[11]，有效納入128 例患者進(jìn)行調(diào)查用于項目分析。第2 階段于2019 年9—12 月對廣州市、深圳市、東莞市、鄭州市、贛州市、太原市8 家三級甲等醫(yī)院康復(fù)科患者進(jìn)行正式量表調(diào)查，樣本量根據(jù)條目數(shù)的5～10 倍，另考慮10%的缺失率計算[6]，用于信效度檢驗，正式量表調(diào)查共發(fā)放問卷400 份，有效回收396份，有效回收率98.0%，其中，男228 例（57.6%），女168例（42.4%）；年齡18～75 歲；已婚210 例（53.0%），未婚、離異、喪偶186 例（47.0%）；小學(xué)以下文化127 例（32.1%），初中146 例（36.9%），高中/中專79 例（19.9%），大學(xué)以上44 例（11.1%）；農(nóng)村241 例（60.9%），城鎮(zhèn)155 例（39.1%）；脊髓損傷267 例（67.4%），顱腦損傷39 例（9.9%），腦卒中21 例（5.3%），其他外周神經(jīng)損傷69 例（17.4%）；病程1 年以下117 例（29.5%），1～2年83 例（21.0%），2 年以上196 例（49.5%）。

1.2 方法

1.2.1 確定量表理論框架 自我管理概念常被用于慢性病的管理中[12]，神經(jīng)源性膀胱的自我管理涉及專業(yè)化的知識， 病程長且病情的進(jìn)展性需要患者樹立正確的信念，才能克服疾病反復(fù)導(dǎo)致的負(fù)面情緒，堅持良好的行為[13-15]，符合“知信行”（knowledge,attitudebelief,practice, KAP）健康管理模式的內(nèi)涵[16]。為檢驗“知信行”理論用于神經(jīng)源性膀胱患者自我管理中的適用性及建構(gòu)條目池的需要，本研究通過對10 例神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談， 訪談提綱為：（1）您覺得神經(jīng)源性膀胱的自我管理重要嗎？請您談?wù)剬Π螂鬃晕夜芾淼睦斫狻＃?）如果說要管理好自己的膀胱，您覺得您需要具備些什么條件？訪談提取的主題涉及知識信息的獲取、心理負(fù)擔(dān)和顧慮、行為的執(zhí)行，支持本課題組的理論假設(shè)。

1.2.2 構(gòu)建條目池 通過文獻(xiàn)分析及半結(jié)構(gòu)式訪談，參考國內(nèi)外指南及量表[10，17-20]，歸納出神經(jīng)源性膀胱患者自我管理內(nèi)容，涉及治療護(hù)理相關(guān)知識、用藥檢查、并發(fā)癥預(yù)防、資源獲取、間歇導(dǎo)尿、膀胱日記、飲水計劃、定期復(fù)查、自我賦能、心理狀態(tài)等。 基于“知信行”理論框架下，初步形成量表的知識、態(tài)度、行為3 個維度共39 個條目池。

1.2.3 德爾菲專家評審 制定專家一般資料收集表和條目函詢表，采用Liker 5 級評分法，邀請專家對條目池的相關(guān)性、重要程度及維度的劃分、表述的準(zhǔn)確性進(jìn)行評審，并邀請給出修改意見。計算專家的權(quán)威系數(shù)及條目的變異系數(shù)、肯德爾和諧系數(shù)，刪除變異系數(shù)＞0.3 的條目。

1.2.4 預(yù)調(diào)查 為保證條目的通俗易懂、 表述無歧義，采用目的抽樣法，選取廣州市某三級甲等醫(yī)院就診的15 例不同文化程度的神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查。 根據(jù)預(yù)調(diào)查反饋的意見，修改2 處：（1）患者反映“膀胱容量壓力”易混淆，刪除“容量”兩字，強調(diào)“壓力”；（2）一般資料調(diào)查中，診斷選項“脊髓損傷”修改為“脊髓損傷（包括脊髓腫瘤、脊椎術(shù)后、脊髓炎等）”。

1.3 項目分析及問卷信效度檢驗

1.3.1 調(diào)查工具 包括自行編制的一般資料調(diào)查表和神經(jīng)源性膀胱患者自我管理量表2 部分。 患者一般資料包括性別、年齡、婚姻、文化程度、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、職業(yè)、疾病診斷、病程等。 第1 階段調(diào)查選用德爾菲專家評審后的神經(jīng)源性膀胱患者自我管理預(yù)試量表，包括3 個維度41 個條目，用于項目分析。第2 階段調(diào)查采用項目分析后的神經(jīng)源性膀胱自我管理量表，包括3 個維度34 個條目，用于信效度檢驗。知識維度考慮所涉及知識的客觀性及單一性， 采用2 級評分（是、否）,“是”賦值1 分，“否”賦值0 分；態(tài)度維度采用5 級評分（非常不贊同、不贊同、不確定、贊同、非常贊同），行為維度采用5 級評分（從不、很少、有時、經(jīng)常、總是），分別賦值為0.2、0.4、0.6、0.8、1.0；反向語義的條目進(jìn)行反向計分。

1.3.2 資料收集 采用便利抽樣法進(jìn)行， 調(diào)查前使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，取得其配合，讓患者自行填寫，對于高位截癱上肢功能障礙、視力低下、文盲的患者，由調(diào)查員或者家屬閱讀條目內(nèi)容，讓患者選擇，代替填寫，所填問卷當(dāng)場收回，逐份查閱。2 周后選取20例患者進(jìn)行重測，計算重測信度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 和AMOS 24.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。采用項目分析方法篩選條目，內(nèi)容效度采用專家評審的內(nèi)容效度指數(shù)，結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析和驗證性因子分析評價，采用Cronbach α系數(shù)、重測信度檢驗量表內(nèi)部一致性。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 德爾菲專家函詢結(jié)果 共進(jìn)行2 輪專家函詢，2輪問卷回收率分別為100.0%，專家權(quán)威系數(shù)為0.920。2 輪評審共刪除5 個條目，增加7 個條目，并對條目的表述和用詞做了修改， 如：“我曾做過膀胱容量壓力測定或尿動力學(xué)檢查”修改為“我知道膀胱容量壓力測定或尿動力學(xué)檢查的意義”等。2 輪評審的肯德爾和諧系數(shù)分別為：0.302、0.315，最終各條目的變異系數(shù)為0.03～0.25。 形成的量表包括3 個維度41 個條目。

2.2 項目分析結(jié)果 通過4 種項目分析方法對條目進(jìn)行篩選[21]。（1）離散趨勢法：刪除標(biāo)準(zhǔn)差＜0.80 的條目；（2）刪除臨界比值未達(dá)到顯著統(tǒng)計意義（P≥0.05）的條目；（3）Cronbach α 系數(shù)：刪除該條目后α 系數(shù)有上升；（4）相關(guān)系數(shù)法：刪除相關(guān)系數(shù)＜0.4 的條目。若條目刪除次數(shù)≥2 次，則考慮刪除該條目,最終條目取舍根據(jù)項目分析結(jié)果及課題組討論決定。 條目刪除次數(shù)≥2 次的條目有8 個，予以刪除7 個，特別之處是條目14 （我知道停止間歇導(dǎo)尿的時機是：連續(xù)1 周測得的殘余尿量＜100 mL， 或少于膀胱容量的20%，且無其他并發(fā)癥發(fā)生），雖有2 種統(tǒng)計方法（臨界比值法、Cronbach α 系數(shù)）支持刪除，但課題組討論后認(rèn)為此條目較重要，予以保留。綜上所述，形成的量表包括3 個維度34 個條目，進(jìn)行信效度檢驗。

2.3 信度分析 總量表Cronbach α 系數(shù)為0.725，知識、態(tài)度、行為3 個分量表的Cronbach α 系數(shù)分別為：0.823、0.789、0.800，2 周后的總量表重測信度為0.790。

2.4 效度分析

2.4.1 內(nèi)容效度 總量表的內(nèi)容效度為0.900，各條目的內(nèi)容效度為0.830～1.000。

2.4.2 結(jié)構(gòu)效度 量表編制依據(jù)“知信行”理論，知識、態(tài)度、行為分屬于3 個不同維度，概念框架界定清楚， 因此從以上3 個維度分別進(jìn)行因子探索和驗證，3 個維度的KMO 值分別為0.813、0.824、0.771，Bartlett 球形檢驗卡方值分別為788.825 （P＜0.001）、969.305（P＜0.001）、756.640（P＜0.001），適合行因子分析。 將正式調(diào)查的396 份數(shù)據(jù)按照隨機原則分成2 部分[22]，分別進(jìn)行探索性因子分析（n=168）和驗證性因子分析（n=228）。 采用主成分分析和最大方差正交旋轉(zhuǎn)法，按照特征值＞1，條目在其所屬的公因子上的載荷值＞0.4，無雙載荷現(xiàn)象，公因子所含條目數(shù)≥2的原則。經(jīng)多次嘗試和探索，刪除因子載荷值＜0.4 的5 個條目，分別為：知識維度的條目10、行為維度的條目22、26、28、31。 最終， 知識維度提取2 個公因子，命名為膀胱理論、相關(guān)并發(fā)癥，因子累計方差貢獻(xiàn)率為62.004%，共9 個條目；態(tài)度維度提取2 個公因子，命名為信念、顧慮，累計方差貢獻(xiàn)率為62.366%，共10 個條目；行為維度提取3 個公因子，命名為專業(yè)依從、良好習(xí)慣、間歇導(dǎo)尿，累計方差貢獻(xiàn)率為67.142%，共10 個條目。 具體因子探索載荷結(jié)果詳見表1-表3。 根據(jù)因子探索結(jié)果，形成的最終正式量表包括3個維度共29 個條目，運用驗證性因子分析對模型進(jìn)行驗證，各維度的驗證性因子分析結(jié)果見圖1-圖3。采用最大似然估計法估計各個參數(shù)， 結(jié)果顯示各擬合指標(biāo)均接近標(biāo)準(zhǔn)值，表明模型匹配良好，詳見表4。

表1 知識維度探索性因子分析結(jié)果（n=168）

表2 態(tài)度維度探索性因子分析結(jié)果（n=168）

表3 行為維度探索性因子分析結(jié)果（n=168）

圖1 知識維度驗證性因子分析

圖2 態(tài)度維度驗證性因子分析

圖3 行為維度驗證性因子分析

表4 驗證性因子分析結(jié)果（n=228）

3 討論

3.1 神經(jīng)源性膀胱患者自我管理量表具有較好的科學(xué)性 本量表在文獻(xiàn)分析的基礎(chǔ)上通過半結(jié)構(gòu)式訪談， 了解到神經(jīng)源性膀胱患者對自我管理的理解和看法，契合“知信行”的理論模式；借鑒綜合國內(nèi)外相關(guān)量表、指南編寫條目池，嚴(yán)格按照德爾菲專家遴選原則， 選取5 所醫(yī)院、2 大高校的10 名專家進(jìn)行評審。所邀請專家皆為高級職稱，來自臨床的專家不僅在神經(jīng)源性膀胱領(lǐng)域有著較豐富的工作經(jīng)驗，還在此領(lǐng)域有著較深的科研造詣，走在學(xué)科發(fā)展前沿，引領(lǐng)疾病規(guī)范管理。 同時來自高校的專家在量表編制、 德爾菲專家評審領(lǐng)域有著較豐富的理論和實踐經(jīng)驗，她們的指導(dǎo)進(jìn)一步保證了條目的質(zhì)量。本研究中專家權(quán)威系數(shù)為0.920＞0.7，專家權(quán)威性高；2 輪評審中每位專家均提出條數(shù)不等的意見， 說明專家參與性高，通過補充、刪減、修改條目池，使條目更全面精簡、更方便于臨床使用；通過肯德爾和諧系數(shù)及條目的變異系數(shù)表示專家意見的一致性， 本研究中肯德爾和諧系數(shù)僅為0.315，考慮是納入專家略少，且每位專家均提出較多的評審意見所致，但最終各條目的變異系數(shù)為0.03～0.25，說明專家意見趨于一致。通過預(yù)實驗和項目分析對條目完善、篩選，通過大樣本調(diào)查進(jìn)行信效度檢驗，研制過程科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)。

3.2 神經(jīng)源性膀胱患者自我管理量表具有較好的信效度 本研究總量表的Cronbach α 系數(shù)為0.725，各維度的Cronbach α 系數(shù)在0.789～0.823，2 周后的量表重測信度為0.790，表示本量表信度良好。 通過邀請權(quán)威的專家對條目池進(jìn)行評審， 保證本量表的內(nèi)容效度，結(jié)果顯示內(nèi)容效度指數(shù)為0.900，各條目的內(nèi)容效度指數(shù)為0.830～1.000， 提示內(nèi)容效度較好。采用結(jié)構(gòu)效度評價量表是否符合相應(yīng)的理論框架，分別對3 個維度進(jìn)行探索驗證，提取7 個公因子，3 個維度的累計方差貢獻(xiàn)率分別為62.004%、62.366%、67.142%。 依據(jù)累積方差貢獻(xiàn)率至少在40%以上，每個條目在其中一個因子上有較高的負(fù)荷， 而對其他的因子負(fù)荷小[20]，以及驗證性因子分析所示的路徑、擬合指數(shù)， 提示本量表的結(jié)構(gòu)效度與預(yù)先假設(shè)的理論模型擬合良好。

3.3 神經(jīng)源性膀胱患者自我管理量表具有較好的實用性 本量表形成的最終正式量表包括3 個維度共29 個條目，提取7 個公因子，分別為膀胱理論知識、相關(guān)并發(fā)癥知識、信念、顧慮、專業(yè)依從、良好習(xí)慣、間歇導(dǎo)尿。 量表條目少、內(nèi)容全面、緊貼臨床，從膀胱管理理論知識、并發(fā)癥預(yù)防，到對膀胱管理的態(tài)度和信念，關(guān)注到了患者內(nèi)心深處對生育等隱私方面的顧慮，最后落實到?？浦委熥o(hù)理的配合和依從、良好習(xí)慣的建立、間歇導(dǎo)尿的正確操作等不同方面的管理行為中。不但能綜合評估患者管理膀胱的水平，也可以從膀胱知識、態(tài)度、行為3 個不同維度評估患者，有助于臨床工作者了解在其膀胱管理方面存在的不足，識別膀胱管理過程中的薄弱環(huán)節(jié)或障礙因素，從而制定更有針對性的健康教育措施。

[致謝] 本研究感謝蔡文智、高鈺琳、方蘅英、吳紅瑛、王娟、吳艷妮等老師在本量表研制過程中的幫助，感謝金捷琦老師在統(tǒng)計學(xué)方法上的支持，感謝崔秀娥在量表調(diào)查中給予的幫助。