謝曉星,趙敏慧
(1.同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院 護(hù)理部,上海200000;2.寧波市婦女兒童醫(yī)院 產(chǎn)科監(jiān)護(hù)室,浙江 寧波315010)
泌乳II 期指胎盤娩出后30~72 h, 由于胎盤釋放和孕酮的突然下降,此時(shí)產(chǎn)婦開始大量分泌乳汁,又稱為分泌腺體激活期[1]。 產(chǎn)后72 h 以后泌乳啟動(dòng)被認(rèn)為是泌乳II 期啟動(dòng)延遲,即泌乳啟動(dòng)延遲[2]。美國(guó)泌乳啟動(dòng)延遲率為23.7%[3],我國(guó)內(nèi)地報(bào)道泌乳啟動(dòng)延遲率為31.5%[4]。泌乳啟動(dòng)延遲會(huì)導(dǎo)致早期泌乳量減少,使母乳喂養(yǎng)過早中斷,新生兒出現(xiàn)病理性體質(zhì)量下降的危險(xiǎn)[5]。 高危妊娠產(chǎn)婦指在妊娠期或分娩期由于某種合并癥、并發(fā)癥或既往基礎(chǔ)疾病,可能危害母兒健康或?qū)е码y產(chǎn)的產(chǎn)婦。 國(guó)內(nèi)外高危妊娠產(chǎn)婦發(fā)生率為35.1%~64.5%[6-7]。 高危妊娠因素會(huì)增加不良妊娠結(jié)局, 導(dǎo)致新生兒轉(zhuǎn)入新生兒科觀察治療,產(chǎn)婦因病情加重轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室救治觀察,造成母嬰分離,因擔(dān)心自身病情及新生兒,高危妊娠產(chǎn)婦容易產(chǎn)生不良情緒,增加泌乳啟動(dòng)延遲的風(fēng)險(xiǎn)。 目前,國(guó)內(nèi)外泌乳啟動(dòng)相關(guān)研究多集中于母嬰同室產(chǎn)婦或住院早產(chǎn)兒母親,針對(duì)入住ICU 的高危妊娠產(chǎn)婦泌乳研究較少見。 本研究擬調(diào)查產(chǎn)科監(jiān)護(hù)室高危妊娠產(chǎn)婦泌乳Ⅱ期啟動(dòng)延遲現(xiàn)狀,分析其影響因素,旨在為有針對(duì)性地干預(yù)高危妊娠產(chǎn)婦泌乳啟動(dòng)延遲提供一定的參考和依據(jù)。
1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法,選取2019 年5—10 月浙江省某三級(jí)甲等母嬰??漆t(yī)院分娩后入住產(chǎn)科監(jiān)護(hù)室(maternal intensive care unit,MICU)的高危妊娠產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>18 歲,分娩后立即轉(zhuǎn)入MICU 監(jiān)護(hù);(2)愿意母乳喂養(yǎng)且無(wú)相關(guān)禁忌征;(3)知情并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):有明確診斷的精神系統(tǒng)疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn):因疾病原因(包括母親和新生兒)中途放棄母乳喂養(yǎng)。 本研究經(jīng)寧波市婦女兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[2019 倫審字(12)號(hào))]。
1.2 調(diào)查工具
1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行編制,包括年齡、體質(zhì)量、受教育程度、孕產(chǎn)史、母乳喂養(yǎng)經(jīng)歷、本次妊娠的胎次、分娩孕周、分娩方式、有無(wú)妊娠合并糖尿病、有無(wú)妊娠期高血壓疾病、 有無(wú)妊娠合并甲狀腺功能減退。
1.2.2 泌乳日志 使用本院制作的泌乳日志, 內(nèi)容包括開奶時(shí)間、擠奶日期、每日擠奶頻次、泌乳II 期啟動(dòng)時(shí)間。泌乳II 期啟動(dòng)時(shí)間:從產(chǎn)后24 h 開始,由2 名護(hù)士分別每4 h 詢問產(chǎn)婦進(jìn)行判斷, 直至產(chǎn)婦自我感知泌乳發(fā)動(dòng)。 評(píng)價(jià)方法包括2 方面,(1)乳房脹滿感評(píng)分,1 分為乳房無(wú)改變,3 分為乳房有脹感,5 分為乳房脹痛不舒適;其中評(píng)分≥3 分視為泌乳啟動(dòng)。該方法在臨床上較為常用,但主觀性較強(qiáng)。(2)當(dāng)乳房脹滿感評(píng)分≥3 分時(shí),加上以下癥狀之一:①乳房充盈;②產(chǎn)婦明顯溢乳增多;③乳汁顏色性狀發(fā)生改變;④乳房腫脹;判定為泌乳啟動(dòng)[8]。
1.2.3 愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表 (Edinburgh Postnatal Deprseeion,EPDS) 由Cox 等[9]于1978 年編制,用于評(píng)估產(chǎn)后婦女抑郁,量表Cronbach α 系數(shù)為0.87,靈敏度為86%,特異度為78%。 中文版由Lee 等[10]于1998 年翻譯及跨文化調(diào)適,用于評(píng)估中國(guó)女性產(chǎn)后抑郁程度,Cronbach α 系數(shù)為0.76,靈敏度和特異度為80%和83%。 該量表包括10 個(gè)條目,分別涉及心境、樂趣、自責(zé)、焦慮、恐懼、失眠、應(yīng)付能力、悲傷、哭泣和自傷。 采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法,按從不這樣~總是這樣分別賦值0~3 分。 得分范圍0~30 分,得分越高表示抑郁程度越嚴(yán)重,臨床上常以總分10 分作為篩查產(chǎn)后抑郁的臨界值[11]。 本研究正式調(diào)查中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.799。
1.2.4 中文版疲乏評(píng)定量表(Fatigue Scale-14,F(xiàn)S-14) 由Chalder 等[12]于1992 年編制,用于評(píng)估18~45歲人群的疲乏嚴(yán)重程度, 量表Cronbach α 系數(shù)為0.845。中文版由王天芳等[13]于2000 年翻譯及跨文化調(diào)適,用于評(píng)估慢性疲乏綜合征患者的疲勞程度,量表各維度的Cronbach α 系數(shù)為0.88~0.90。該量表包括軀體疲乏(8 個(gè)條目)和腦力疲乏(6 個(gè)條目),共2 個(gè)維度14 個(gè)條目。 正向條目回答“是”計(jì)1 分,“否”計(jì)0 分,反向條目回答是計(jì)0 分,回答否計(jì)1 分。 得分范圍為0~14 分,分值越高,表示受試對(duì)象的疲乏越嚴(yán)重。 本研究正式調(diào)查中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.809。
1.3 調(diào)查方法 本研究采用問卷調(diào)查法,由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員發(fā)放問卷。首先,采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向受試對(duì)象解釋調(diào)查目的、意義及問卷填寫方法,獲得其知情同意后發(fā)放泌乳日志, 指導(dǎo)擠奶方法,MICU住院期間由當(dāng)班護(hù)士每日根據(jù)實(shí)際情況填寫泌乳日志,轉(zhuǎn)出后由患者本人填寫。一般資料調(diào)查表由患者本人及調(diào)查員查閱病歷的方式填寫; 中文版疲乏評(píng)定量表與愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表于患者轉(zhuǎn)出MICU 當(dāng)天由其獨(dú)立填寫,當(dāng)場(chǎng)收回。 共發(fā)放問卷245 份,回收有效問卷229 份,有效回收率93.5%。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 分析數(shù)據(jù), 正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)或單因素方差分析; 計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述, 組間比較采用卡方檢驗(yàn);MICU 高危妊娠產(chǎn)婦泌乳啟動(dòng)延遲影響因素采用二分類Logistic 回歸分析。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
2.1 一般資料 229 例MICU 高危妊娠產(chǎn)婦, 年齡(31.88±5.03)歲;教育程度:初中及以下44 例(19.2%),高中21 例(9.2%),大專94 例(41.0%),本科及以上70 例(30.6%);產(chǎn)次:初產(chǎn)婦108 例(47.2%),經(jīng)產(chǎn)婦121 例(52.8%);多為剖宮產(chǎn),212 例(92.6%);孕周:≥37 周125 例(54.6%),<37 周104 例(45.4%);95 例(41.5%)有母乳喂養(yǎng)經(jīng)驗(yàn);52 例(22.7%)妊娠合并糖尿??;67 例(29.3%)有妊娠期高血壓疾?。?4 例(6.1%)妊娠合并甲狀腺功能減退。
2.2 本組MICU 高危妊娠產(chǎn)婦泌乳II 期啟動(dòng)情況本組MICU 高危妊娠產(chǎn)婦泌乳II 期啟動(dòng)時(shí)間為(74.34±16.93)h, 根據(jù)產(chǎn)后72 h 后泌乳啟動(dòng)為泌乳啟動(dòng)延遲[2],97 例(42.4%)發(fā)生泌乳II 期啟動(dòng)延遲。2.3 不同特征MICU 高危妊娠產(chǎn)婦泌乳II 期啟動(dòng)延遲的比較 根據(jù)是否發(fā)生泌乳II 期啟動(dòng)延遲,將本組高危妊娠產(chǎn)婦分為泌乳啟動(dòng)延遲組(n=97)和泌乳啟動(dòng)非延遲組(n=132),比較其一般資料情況。 結(jié)果顯示:不同產(chǎn)次、分娩方式、有無(wú)母乳喂養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)、有無(wú)妊娠合并糖尿病、愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表得分及產(chǎn)后疲乏得分、有無(wú)妊娠合并甲狀腺功能減退的高危妊娠產(chǎn)婦,其泌乳II 期啟動(dòng)延遲發(fā)生情況比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);不同擠奶頻次、開奶時(shí)間、年齡、孕周、有無(wú)妊娠期高血壓疾病的高危妊娠產(chǎn)婦,其泌乳II 期啟動(dòng)延遲發(fā)生情況比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見表1。
2.4 本組MICU 高危妊娠產(chǎn)婦泌乳II 期啟動(dòng)延遲影響因素的二分類Logistic 回歸分析 以MICU 高危妊娠產(chǎn)婦是否發(fā)生泌乳II 期啟動(dòng)延遲為因變量(1=泌乳啟動(dòng)延遲,0=泌乳啟動(dòng)非延遲), 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的5 個(gè)因素(不同擠奶頻次、開奶時(shí)間、年齡、孕周、有無(wú)妊娠期高血壓疾?。┳鳛樽宰兞浚M(jìn)行二分類Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示,MICU高危妊娠產(chǎn)婦年齡≥35 歲(OR=2.523,P=0.003)、有妊娠期高血壓疾?。∣R=2.522,P=0.004)、開奶時(shí)間晚(OR=0.924,P=0.025) 是泌乳II 期啟動(dòng)延遲的危險(xiǎn)因素。 見表2。
表1 不同特征MICU 高危妊娠產(chǎn)婦泌乳啟動(dòng)延遲情況的比較(例)
表2 本組MICU 高危妊娠產(chǎn)婦泌乳II 期啟動(dòng)延遲多因素回歸分析(n=229)
3.1 本組MICU 高危妊娠產(chǎn)婦泌乳II 期延遲率為42.4% 本研究結(jié)果顯示,本組MICU 高危妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳II 期啟動(dòng)時(shí)間為(74.34±16.93)h,根據(jù)產(chǎn)后72 h 后泌乳啟動(dòng)為泌乳啟動(dòng)延遲[2],97 例(42.4%)發(fā)生泌乳II 期啟動(dòng)延遲;高于欒丹丹等[14]報(bào)道的住院早產(chǎn)兒母親泌乳延遲率36%, 可能與研究對(duì)象選擇差異及社會(huì)支持力度不同有關(guān)。 本研究中MICU高危妊娠產(chǎn)婦泌乳II 期啟動(dòng)延遲率為42.4%, 究其原因:(1)有研究表明,剖宮產(chǎn)是泌乳啟動(dòng)延遲的危險(xiǎn)因素[15]。 本組高危妊娠產(chǎn)婦分娩方式中,剖宮產(chǎn)手術(shù)占92.6%,剖宮產(chǎn)手術(shù)中交感神經(jīng)系統(tǒng)激活,產(chǎn)生多巴胺等神經(jīng)興奮激素,引起血清泌乳素分泌減少,同時(shí)麻醉和術(shù)后切口疼痛使其飲食、休息、活動(dòng)受影響,阻礙泌乳反射的建立,以致泌乳啟動(dòng)延遲。(2)本組研究對(duì)象為MICU 高危妊娠產(chǎn)婦, 可能同時(shí)存在多種高危因素,使產(chǎn)婦分娩恐懼加劇[16],更加擔(dān)心自身疾病及新生兒安危。同時(shí),由于對(duì)監(jiān)護(hù)室的陌生感及社會(huì)支持系統(tǒng)的減弱, 使高危妊娠產(chǎn)婦比正常產(chǎn)婦更容易產(chǎn)生負(fù)性情緒, 導(dǎo)致血液中的兒茶酚胺及腎上腺素升高,延遲泌乳啟動(dòng)時(shí)間。 (3)高危妊娠產(chǎn)婦結(jié)束妊娠轉(zhuǎn)入MICU 后,其家屬及嬰兒均不能24 h陪伴在旁,新生兒無(wú)法對(duì)產(chǎn)婦乳房進(jìn)行吸吮,抑制了乳汁的分泌,以致泌乳II 期啟動(dòng)時(shí)間延后。
3.2 MICU 高危妊娠產(chǎn)婦泌乳II 期啟動(dòng)延遲的影響因素
3.2.1 年齡 本研究結(jié)果顯示, 年齡是MICU 高危妊娠產(chǎn)婦泌乳II 期啟動(dòng)延遲的危險(xiǎn)因素(OR=2.523,P=0.003), 即以年齡<35 歲為參照, 年齡≥35 歲的MICU 高危妊娠產(chǎn)婦, 其泌乳II 期啟動(dòng)延遲發(fā)生率較高,與Rocha 等[17]研究結(jié)果一致。 究其原因,(1)年齡≥35 歲的MICU 高危妊娠產(chǎn)婦,各類器官組織及生理機(jī)能趨于衰退,乳腺細(xì)胞減少,泌乳功能變差,導(dǎo)致體內(nèi)泌乳素水平降低。(2)營(yíng)養(yǎng)是母乳分解和合成代謝的來(lái)源,是乳汁形成的物質(zhì)基礎(chǔ)[4]。 本組高齡產(chǎn)婦在選擇分娩方式時(shí),74 例(98.7%)高齡產(chǎn)婦選擇以剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠,與適齡產(chǎn)婦相比,消化系統(tǒng)功能減退,術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)慢,肛門排氣所需時(shí)間更長(zhǎng),營(yíng)養(yǎng)攝入不佳,易導(dǎo)致其泌乳啟動(dòng)延遲發(fā)生。3.2.2 妊娠期高血壓疾病 本研究結(jié)果顯示, 合并妊娠期高血壓疾病是MICU 高危妊娠產(chǎn)婦泌乳II 期啟動(dòng)延遲的危險(xiǎn)因素(OR=2.522,P=0.004),即以無(wú)妊娠期高血壓疾病為參照, 合并妊娠期高血壓疾病的MICU 高危妊娠產(chǎn)婦,其泌乳啟動(dòng)延遲發(fā)生高。據(jù)報(bào)道,妊娠合并高血壓疾病的產(chǎn)婦泌乳II 期啟動(dòng)延遲是正常血壓產(chǎn)婦的4.589 倍[18],與本研究結(jié)果相似。 究其原因,(1)MICU 高危妊娠產(chǎn)婦合并妊娠期高血壓通常為子癇前期、慢性高血壓并發(fā)子癇前期、HELLP 綜合征等,其小血管痙攣、血管內(nèi)皮損傷明顯,導(dǎo)致胎盤功能受損嚴(yán)重,影響胎盤泌乳素分泌,進(jìn)而使血清泌乳素分泌減少。(2)合并妊娠期高血壓疾病的患者由于脈管系統(tǒng)“滲漏”,可能出現(xiàn)不同程度的水腫,影響水分?jǐn)U散到乳腺細(xì)胞,不利于大量乳汁的產(chǎn)生,造成泌乳啟動(dòng)延遲[19]。
3.2.3 開奶時(shí)間 本研究結(jié)果顯示, 開奶時(shí)間是MICU 高危妊娠產(chǎn)婦泌乳II 期啟動(dòng)延遲的危險(xiǎn)因素(OR=0.924,P=0.025),即開奶時(shí)間越晚,其泌乳啟動(dòng)延遲風(fēng)險(xiǎn)越高。開奶時(shí)間與泌乳啟動(dòng)密切相關(guān),開奶時(shí)間每延遲1 h, 泌乳啟動(dòng)延遲發(fā)生概率增加1.12倍[18]。 Liu 等[20]研究顯示產(chǎn)后1 h 內(nèi)開奶可縮短泌乳啟動(dòng)時(shí)間,本組高危妊娠產(chǎn)婦平均開奶時(shí)間(10.49±4.42)h,離產(chǎn)后1 h 有較大差距。 究其原因,(1)開奶時(shí)間晚的高危妊娠產(chǎn)婦因自身疾病因素可能導(dǎo)致病情不穩(wěn)定,需要救治和嚴(yán)密的病情觀察[21],以致MICU護(hù)理人員需要做的治療和護(hù)理記錄增多,導(dǎo)致工作量加大,不能及時(shí)幫助其進(jìn)行擠奶,從而導(dǎo)致開奶時(shí)間延后。(2)MICU 各類護(hù)理常規(guī)中均無(wú)泌乳促進(jìn)有關(guān)的護(hù)理措施,對(duì)開奶時(shí)間未做具體要求,部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)母乳喂養(yǎng)不夠重視,缺乏促進(jìn)泌乳的知識(shí)[22],從而輕視早開奶的重要性,不愿意盡早幫助高危妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行擠奶。 (3)開奶時(shí)間晚的高危妊娠產(chǎn)婦受到泌乳知識(shí)、疾病狀態(tài)、術(shù)后疼痛的影響,而產(chǎn)生不積極的心理,不主動(dòng)尋求護(hù)士幫助,從而導(dǎo)致開奶時(shí)間延后。
綜上所述, 本組MICU 高危妊娠產(chǎn)婦泌乳II 期啟動(dòng)延遲發(fā)生率較高,年齡、合并妊娠期高血壓病、開奶時(shí)間是其危險(xiǎn)因素。 針對(duì)年齡≥35 歲,合并妊娠期高血壓疾病、 開奶時(shí)間晚的MICU 高危妊娠產(chǎn)婦,建議:(1)MICU 管理者對(duì)科室人員進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)和技能培訓(xùn)及考核, 提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)母乳喂養(yǎng)的重視。將開奶時(shí)間,擠奶的具體要求寫入護(hù)理常規(guī)中,健全母乳喂養(yǎng)干預(yù)措施,要求科室人員在日常工作中嚴(yán)格執(zhí)行。同時(shí),應(yīng)嘗試創(chuàng)造開放式的產(chǎn)科監(jiān)護(hù)室環(huán)境,使家屬及嬰兒能夠陪伴在旁, 幫助產(chǎn)婦實(shí)現(xiàn)母乳喂養(yǎng),促進(jìn)泌乳啟動(dòng)。 (2)規(guī)范產(chǎn)前檢查對(duì)子癇前期有早期預(yù)警作用,有利于臨床干預(yù)[23]。 在圍生期保健中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)孕期保健宣傳,提高孕婦對(duì)妊娠期高血壓疾病的認(rèn)識(shí),使其定期產(chǎn)檢,發(fā)現(xiàn)血壓異常時(shí),加強(qiáng)自我監(jiān)測(cè),并及時(shí)有效治療以控制血壓。 對(duì)于剖宮產(chǎn)手術(shù)的高齡產(chǎn)婦,MICU 護(hù)士應(yīng)在床邊鼓勵(lì)其進(jìn)行床上翻身,并幫助盡早下床活動(dòng),以促進(jìn)腸蠕動(dòng),肛門排氣后及時(shí)提醒醫(yī)生更改飲食醫(yī)囑,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入。 (3)孕婦學(xué)校應(yīng)針對(duì)高危妊娠孕婦開始泌乳宣教課程,講解正確的促進(jìn)泌乳及保存乳汁等知識(shí),提高其泌乳認(rèn)知,使分娩后能主動(dòng)積極進(jìn)行泌乳干預(yù)。
本研究的局限性在于, 僅在1 家愛嬰醫(yī)院MICU 進(jìn)行調(diào)查與數(shù)據(jù)收集,且樣本量較小,有選擇性偏倚的可能。 今后研究應(yīng)擴(kuò)大研究范圍及樣本量進(jìn)行相關(guān)因素探討,以及基于現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果構(gòu)建科學(xué)的MICU 高危妊娠產(chǎn)婦泌乳啟動(dòng)延遲護(hù)理干預(yù)方案。
[致謝] 感謝同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室艾自勝老師給予數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方面的幫助和指導(dǎo)。