張 潔 張 林 曾國軍

(四川大學(xué)護(hù)理學(xué)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院血管外科， 成都市 610041，電子郵箱：3332353040@qq.com)

腹主動脈瘤是指腹主動脈呈瘤樣擴(kuò)張，直徑增大≥50%的一種血管外科常見性疾病，多發(fā)于老年男性，吸煙者較為多見，65歲以上人群患病率高達(dá)5%～9%[1]。目前，腹主動脈瘤的具體發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但普遍認(rèn)為與吸煙、高血壓、血脂異常、多發(fā)性囊腫、慢性阻塞性肺疾病等有關(guān)[2]。未破裂的腹主動脈瘤可以無任何癥狀，僅有少數(shù)患者可摸到臍周搏動性腫塊，大多數(shù)患者于偶然查體發(fā)現(xiàn)。突發(fā)臍周和中上腹部疼痛為瘤體先兆破裂最典型的癥狀表現(xiàn)，腹主動脈瘤先兆破裂是一種極其危重的狀態(tài)，具有發(fā)病急、病情兇險、病情發(fā)展迅猛的特點(diǎn)，患者常因瘤體破裂出血而導(dǎo)致死亡，該病死亡率高達(dá)90%[3]。對腹主動脈瘤先兆破裂患者及時采取有效的救治措施具有重大價值。

手術(shù)是防止腹主動脈瘤破裂的重要手段，其中覆膜支架修復(fù)術(shù)以其創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢而逐漸成為腹主動脈瘤的主要治療手段[4]。但研究顯示，腹主動脈瘤患者因?qū)膊≌J(rèn)知能力差，對疾病不重視，不愿改變不良生活方式，術(shù)后30 d內(nèi)早期內(nèi)漏的發(fā)生率達(dá)15%～30%，且早期支架移位發(fā)生率高達(dá)25%～50%，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[5]。另有研究發(fā)現(xiàn)，腹主動脈瘤患者術(shù)后大多存在焦慮、抑郁、煩躁心理，此類負(fù)性情緒極易導(dǎo)致腹壓增高，引起手術(shù)端出血，增加不良預(yù)后風(fēng)險[6]。此外，腹主動脈瘤多發(fā)于老年男性，此類患者感知能力、記憶力下降，導(dǎo)致護(hù)士護(hù)理工作難度增加，工作效率低下。以往在對腹主動脈瘤先兆破裂患者的治療過程中，臨床醫(yī)護(hù)人員主要將精力放在手術(shù)治療的過程，忽略了圍術(shù)期對患者進(jìn)行健康宣教，導(dǎo)致患者認(rèn)知能力不足，遵醫(yī)行為差。智慧醫(yī)療管理平臺是一種利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)施護(hù)理管理的手段，隨著智能手機(jī)的普及、APP的廣泛應(yīng)用，該平臺可將疾病相關(guān)知識通過視頻、圖片、文字等多種途徑生動形象地向患者展示，尤其有利于老年患者的學(xué)習(xí)。本研究探討智慧醫(yī)療管理平臺對腹主動脈瘤先兆破裂患者認(rèn)知能力、負(fù)性情緒、術(shù)后并發(fā)癥和護(hù)士工作效率的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年4月我院收治的47例接受覆膜支架修復(fù)術(shù)治療的腹主動脈瘤先兆破裂患者作為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)B超、CT檢查確診，且均符合美國血管外科學(xué)會2018年《腹主動脈瘤診治指南》[7]中有關(guān)腹主動脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，CT顯示有先兆破裂征象，如腹主動脈旁的后腹膜血腫、動脈瘤直徑增加、附壁血栓和鈣化、高密度新月征；(2)小學(xué)以上文化程度，具有較高的閱讀、認(rèn)知及表達(dá)能力，可在研究者指導(dǎo)下學(xué)會使用管理平臺；(3)知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)締組織病、梅毒、外傷等繼發(fā)原因所致的腹主動脈瘤；(2)合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；(3)合并血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病或嚴(yán)重感染者；(4)既往有精神疾病史或者認(rèn)知功能障礙者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組24例、對照組23例，兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、合并癥類型構(gòu)成等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具可比性，見表1。本研究已獲得院醫(yī)學(xué)倫理委員審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 對照組:(1)術(shù)前護(hù)理。① 先兆破裂的觀察?；颊呷朐汉笥涗浧淞鲶w大小，并告知患者在咳嗽、排便時動作盡量輕柔。為患者做好血液配型，并告知血庫備足該型血液，以備患者出現(xiàn)瘤體破裂時及時獲得充足血液補(bǔ)給。② 術(shù)前心理干預(yù)。術(shù)前30 min，向患者介紹腹主動脈瘤覆膜支架修復(fù)術(shù)治療的優(yōu)勢、方法、過程、手術(shù)配合要點(diǎn)等，向患者說明保持良好心態(tài)對術(shù)后的療效及轉(zhuǎn)歸的影響。③ 完善術(shù)前準(zhǔn)備。積極監(jiān)測患者的心率、血壓、血氧飽和度等各項生命體征，術(shù)前2 h內(nèi)為患者備皮、留置尿管。(2)術(shù)后護(hù)理。① 體位干預(yù)。術(shù)后給予患者常規(guī)吸氧，取平臥位，待患者生命體征平穩(wěn)后更換為半臥位，以保護(hù)腹部，減少張力。② 術(shù)后臟器保護(hù)。在患者床邊設(shè)置動態(tài)心電監(jiān)護(hù)，積極監(jiān)測患者的心、肝、腎功能，一旦發(fā)現(xiàn)異常需立即報告主治醫(yī)師，嚴(yán)格記錄患者每小時的尿量、血壓、心率變化及排便量，觀察出入量是否平衡，警惕發(fā)生慢性臟器功能衰竭。③ 口頭健康宣教。向患者介紹術(shù)后可能存在的并發(fā)癥、預(yù)防措施、干預(yù)要點(diǎn)及注意事項等。

1.2.2 觀察組：在對照組護(hù)理的基礎(chǔ)上，術(shù)后第1天麻醉清醒后開始予以智慧醫(yī)療管理平臺干預(yù)。指導(dǎo)患者登錄我院自行研制的“智慧醫(yī)療管理平臺”APP，該管理平臺的內(nèi)容主要包括健康宣教、康復(fù)百科、答疑解惑三大板塊。其中腹主動脈瘤的健康宣教板塊包括腹主動脈瘤發(fā)病機(jī)制、治療方案、手術(shù)配合要點(diǎn)、術(shù)后藥物處方、飲食處方、運(yùn)動處方、戒煙限酒處方、腹主動脈瘤危險因素控制等，每項內(nèi)容均用文字展示，個別內(nèi)容配有視頻演示?？祻?fù)百科板塊重點(diǎn)介紹術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及處理措施，包括：(1)尿潴留及腎功能不全的預(yù)防。介紹術(shù)后積極配合護(hù)理人員監(jiān)測腎功能的重要性，指導(dǎo)患者家屬要密切觀察尿量、尿色的變化，告知患者配合醫(yī)務(wù)人員定時抽血監(jiān)測腎功能。(2)發(fā)熱。告知患者支架置入后機(jī)體會對異物產(chǎn)生異物炎癥反應(yīng)而引起術(shù)后發(fā)熱，但體溫一般不超過38.5℃，必要時可進(jìn)行物理降溫或服用非甾體類抗炎藥物降溫，并遵醫(yī)囑常規(guī)應(yīng)用抗生素抗感染。(3)疼痛。告知患者術(shù)后患側(cè)肢體支架的附壁反應(yīng)及肢體的伸直制動體位會引起疼痛，護(hù)理人員或者家屬可幫助患者按摩背部以緩解疼痛，同時術(shù)后24 h內(nèi)可平展術(shù)側(cè)肢體緩解疼痛。(4)支架移位及內(nèi)漏。告知患者術(shù)后短期內(nèi)避免劇烈運(yùn)動的重要性。要養(yǎng)成良好的飲食及運(yùn)動習(xí)慣，避免便秘。同時積極控制血壓，穩(wěn)定情緒，防止腹內(nèi)壓增高，以免發(fā)生支架移位或內(nèi)漏。康復(fù)過程中盡量避免做強(qiáng)體力勞動，勞動過程避免做下蹲動作；如廁時盡量使用馬桶，以免發(fā)生腹主動脈瘤覆膜支架移位或斷裂；告知患者遠(yuǎn)離有磁場的場所。答疑解惑板塊包括對患者可能存在的疑問進(jìn)行自助問答，并提供心理療法，包括意志訓(xùn)練、音樂療法、暗示、升華、冥想等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 認(rèn)知能力評估：術(shù)前(干預(yù)前)和術(shù)后1、3、5、7 d，采用醫(yī)院自制的認(rèn)知問卷調(diào)查表評估患者的認(rèn)知能力，調(diào)查內(nèi)容涵蓋腹主動脈瘤基礎(chǔ)知識、危險因素、預(yù)防措施、對待疾病的態(tài)度、遵醫(yī)行為等5項內(nèi)容，共25個條目。問卷調(diào)查表內(nèi)容經(jīng)3位專家審核，內(nèi)容效度達(dá)0.93，Cronbach α系數(shù)為0.82。量表采取Likert 4 級評分法進(jìn)行評分，“不知”“了解”“知道”“熟悉”依次計1～4分。量表總分100分，得分越高，提示患者對疾病認(rèn)知能力越理想。

1.3.2 焦慮、抑郁情緒評估：干預(yù)前和術(shù)后1、3、5、7 d，采用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)、抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)分別評估患者焦慮、抑郁情緒嚴(yán)重程度，兩個量表均各涵蓋20個條目，均采用Likert 4級評分法，總分20～80分，其中SAS>50分、SDS>53分分別表示存在焦慮、抑郁情緒，且評分越高，焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重[8]。其中，SAS 量表Cronbach α系數(shù)為0.86，SDS量表Cronbach α系數(shù)為0.83。

1.3.3 并發(fā)癥：記錄并統(tǒng)計兩組術(shù)后腹腔感染、尿潴留、發(fā)熱、支架移位或內(nèi)漏、腎功能不全等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.4 護(hù)士工作效率：采取我院護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)士在護(hù)理患者期間的護(hù)理程序進(jìn)行評估，工作效率較高為在規(guī)定時間內(nèi)全部順利完成護(hù)理項目；工作效率較低為未在固定時間內(nèi)完成項目≥2項；工作效率一般為未在規(guī)定時間內(nèi)完成項目1項。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者認(rèn)知能力的比較 術(shù)后兩組患者的認(rèn)知能力評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=22.641，P組間<0.001)，在術(shù)后第1、3、5、7天，觀察組的認(rèn)知能力評分高于對照組(P<0.05)；兩組的認(rèn)知能力評分均有隨干預(yù)時間延長而增加的趨勢(F時間=24.173，P時間<0.001)；分組與時間有交互效應(yīng)(F交互=8.473，P交互<0.001)。見表2。

表2 兩組患者認(rèn)知能力得分比較(x±s,分)

2.2 兩組患者焦慮情緒的比較 兩組的SAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=16.492，P組間<0.001)；在術(shù)后第3、5、7天，觀察組的SAS評分低于對照組(P<0.05)；兩組的SAS評分均有隨干預(yù)時間延長而減少的趨勢(F時間=19.210，P時間<0.001)；分組與時間有交互效應(yīng)(F交互=5.247，P交互<0.001)。見表3。

表3 兩組患者SAS評分比較(x±s,分)

2.3 兩組患者抑郁情緒的比較 兩組SDS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=18.674，P組間<0.001)；在術(shù)后第3、5、7天，觀察組的SDS評分低于對照組(P<0.05)；兩組的SDS評分均有隨干預(yù)時間延長而減少的趨勢(F時間=26.175，P時間<0.001)；分組與時間有交互效應(yīng)(F交互=9.476，P交互<0.001)。見表4。

表4 兩組患者SDS評分比較(x±s,分)

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為12.50%，低于對照組的39.13%(χ2=4.381，P=0.036)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

2.5 兩組護(hù)士工作效率的比較 在對觀察組24例患者的護(hù)理過程中，護(hù)理工作效率較高者23例、一般者1例，沒有工作效率較低的情況；在對對照組23例患者的護(hù)理過程中，護(hù)理工作效率較高15例、一般6例、較低2例，護(hù)士對觀察組患者的護(hù)理工作效率高于對照組(u=2.659，P=0.008)。

3 討 論

3.1 對腹主動脈瘤先兆破裂患者進(jìn)行管理的重要性 由于腹主動脈瘤以老年男性患者多見，此類患者大多合并有較多基礎(chǔ)疾病，并且有較多不良生活方式，加上老年人的文化水平、個性特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)條件、家庭環(huán)境及人生經(jīng)歷不同，導(dǎo)致老年患者心態(tài)存在較大差異，主要表現(xiàn)為對疾病恐懼、情緒低落、孤獨(dú)、煩惱急躁、疑慮的心理，嚴(yán)重者會出現(xiàn)不配合治療與護(hù)理的消極行為，極大地影響了術(shù)后康復(fù)[9]。此外，老年人感知能力、記憶力均下降，傳統(tǒng)的口頭健康宣教方式效果有限，導(dǎo)致有的患者不配合或拒絕接受治療護(hù)理，增加護(hù)理人員工作負(fù)擔(dān)，工作效率低下，令護(hù)理人員產(chǎn)生挫敗感[10]。尋求讓患者更容易接受、認(rèn)可的管理干預(yù)方案具有重要意義。

3.2 智慧醫(yī)療管理平臺干預(yù)利于提高腹主動脈瘤先兆破裂患者認(rèn)知能力、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 認(rèn)知能力主要是指患者對疾病相關(guān)知識的掌握程度，良好的疾病認(rèn)知能力可以提高患者遵醫(yī)行為，從而利于減輕術(shù)后并發(fā)癥、控制病情、促進(jìn)疾病康復(fù)[11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者認(rèn)知能力評分均隨時間的延長而逐漸提升，且術(shù)后第1、3、5、7天，觀察組認(rèn)知能力評分均高于術(shù)前及對照組，同時觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。提示相較于常規(guī)干預(yù)，行智慧醫(yī)療管理平臺干預(yù)有利于提高腹主動脈瘤先兆破裂患者的認(rèn)知能力，減少術(shù)后并發(fā)癥。分析原因為：智慧醫(yī)療管理平臺能夠整合資源，通過多途徑、多方式，從健康宣教、康復(fù)百科、答疑解惑等維度，從生活、運(yùn)動及精神等各方面為患者提供優(yōu)質(zhì)的術(shù)后綜合管理，可以第一時間滿足患者的知識需求，同時保證患者獲取知識的專業(yè)性、針對性、正確性，能夠充分激發(fā)患者這一主體在戰(zhàn)勝疾病中的主觀能動性，促進(jìn)其以更積極的態(tài)度主動學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識，積極配合各項護(hù)理操作。

3.3 智慧醫(yī)療管理平臺干預(yù)利于減輕腹主動脈瘤先兆破裂患者焦慮、抑郁情緒 腹主動脈瘤患者術(shù)后常伴發(fā)焦慮、抑郁情緒，易導(dǎo)致腹壓增高，引起手術(shù)端出血，增加死亡風(fēng)險[12-13]。積極的心理狀態(tài)是人類應(yīng)對壓力的重要資源及有效動力，積極心理狀態(tài)個體擁有更好的心理適應(yīng)能力與抗壓能力，能夠在長期高壓力狀態(tài)下激發(fā)出更多積極的應(yīng)對策略，有效戰(zhàn)勝疾病[14-15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者SAS、SDS評分均隨時間的延長而逐漸降低，且術(shù)后第3、5、7天觀察組SAS、SDS評分均低于干預(yù)前及對照組(P<0.05)。提示行智慧醫(yī)療管理平臺干預(yù)利于減輕腹主動脈瘤先兆破裂患者焦慮、抑郁情緒。分析原因可能與智慧醫(yī)療管理平臺能夠讓患者正確認(rèn)知疾病，消除因過度擔(dān)心疾病而產(chǎn)生的恐懼心理有關(guān)；同時通過意志訓(xùn)練、音樂療法、暗示、升華、冥想等綜合心理療法，利于緩解患者負(fù)性情緒，保持健康心態(tài)[16]。

3.4 行智慧醫(yī)療管理平臺干預(yù)利于提高護(hù)士工作效率 既往在對腹主動脈瘤患者進(jìn)行護(hù)理操作的過程中，主要采用口頭講解方法介紹護(hù)理操作內(nèi)容及方法。但大多數(shù)患者由于受教育水平低、對疾病認(rèn)知不足而存在疑惑，導(dǎo)致護(hù)理操作較難開展，極大地增加了護(hù)理難度。且部分新入職護(hù)士由于經(jīng)驗不足，較易存在遺漏護(hù)理工作項目的問題，導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量降低[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)士護(hù)理工作效率高于對照組(P<0.05)。提示相較于常規(guī)干預(yù)，采用智慧醫(yī)療管理平臺對腹主動脈瘤先兆破裂患者進(jìn)行干預(yù)可以提高護(hù)士工作效率。分析原因：采取智慧醫(yī)療管理平臺進(jìn)行疾病相關(guān)知識健康宣教，可以通過語言、文字、圖片、視頻等多種途徑加深患者對宣教知識的理解，使其更好地配合護(hù)理操作，從而減輕護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)，提升工作效率；同時，通過智慧醫(yī)療管理平臺進(jìn)行宣教可以彌補(bǔ)臨床經(jīng)驗少、低年資護(hù)理人員宣教時遺漏教育內(nèi)容。

綜上所述，對腹主動脈瘤先兆破裂患者行智慧醫(yī)療管理平臺干預(yù)利于提升患者認(rèn)知能力，減輕焦慮、抑郁情緒，提高護(hù)士工作效率，值得推廣及應(yīng)用。