萬苗苗 胡 柳 吳克梅 余素君 耿 麗

(武漢科技大學(xué)附屬亞洲心臟病醫(yī)院暨武漢亞洲心臟病醫(yī)院1 心臟內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室，2 護(hù)理部，湖北省武漢市 430022，電子郵箱：282950101@qq.com)

心力衰竭是一個日益嚴(yán)重的健康問題，是全球心血管疾病患者死亡率和發(fā)病率增高的主要原因[1]。采用超濾脫水裝置對頑固性心力衰竭患者進(jìn)行超濾治療，可以清除多余的液體以獲得更為有效的臨床治療效果[2]。但此類超濾裝置運行過程中，根據(jù)患者的生命體征和腎功能調(diào)整超濾率，其有效去充血和減少心力衰竭事件的安全性和有效性結(jié)果是可變的。因此，對超濾過程中患者的選擇、液體去除率、靜脈通路、相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和治療費用進(jìn)行研究具有重要意義[3]。目前超濾治療可以經(jīng)外周靜脈入路及中心靜脈入路實施，但關(guān)于這兩種不同入路的超濾治療效果對比，目前尚未見文獻(xiàn)報告。本研究對經(jīng)外周靜脈入路與經(jīng)中心靜脈入路兩種方法實施超濾治療的效果進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月至2019年9月于我院行超濾治療的60例慢性心力衰竭患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各30例。慢性心力衰竭的診斷主要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)以及實驗室檢查綜合判斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)心力衰竭伴有利尿劑抵抗的患者，或利尿劑緩解瘀血癥狀效果達(dá)不到臨床滿意者。(2)心力衰竭伴有明顯的液體潴留表現(xiàn)，即有下肢或身體下垂部位的凹陷性水腫，同時具備如下二項或以上者：① 勞力性呼吸困難，陣發(fā)性夜間呼吸困難，或端坐呼吸；② 肺部濕啰音；③ 瘀血性肝大或腹水；④ 頸靜脈怒張>10 cm；⑤ 胸片有肺瘀血、肺水腫或胸腔積液。(3)因近期明顯的液體負(fù)荷增加，導(dǎo)致心力衰竭癥狀加重的患者。(4)血管條件好，符合穿刺要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：血清肌酐≥3 mg/dL(265.8 μmol/L)；紅細(xì)胞比容≥55%；有肝素抗凝禁忌證；嚴(yán)重的全身感染；局部穿刺部位有感染。所有患者的呼吸困難評分參考?xì)W洲心臟病學(xué)會急性心衰國際工作組制訂的標(biāo)準(zhǔn)[4]。觀察組男性19例、女性11例，年齡24～82(62.3±12.6)歲，對照組男性20例、女性10例，年齡30～79(65.6±13.1)歲。兩組患者的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 穿刺入路

1.2.2.1 觀察組采用外周靜脈入路：準(zhǔn)備16號或18號頭皮套管針兩個。選擇條件良好、粗大的淺表靜脈，如肘正中靜脈、頭靜脈等，按常規(guī)方法建立兩條靜脈通路。為保證血流速度，兩條靜脈通路盡量避免建立于同一側(cè)上肢。外周靜脈入路使用前，通過輸入生理鹽水確認(rèn)導(dǎo)管在血管內(nèi)：使用20 mL空注射器回抽管腔，不費力情況下5 s內(nèi)抽出>10 mL血液，再將血液注回體內(nèi)，用20 mL注射器推10 mL生理鹽水將動脈端管路內(nèi)血液沖洗干凈。同樣的方法將靜脈端準(zhǔn)備好[5]。然后打開機器，制備預(yù)沖液，調(diào)血泵速度30 mL/min，超濾泵速度300 mL/h，在預(yù)沖界面按運行鍵開始預(yù)沖，結(jié)束預(yù)沖后進(jìn)入治療界面，將超濾管道的動脈端和靜脈端分別連接兩條外周靜脈入路，即可開始治療。

1.2.2.2 對照組采用中心靜脈入路：準(zhǔn)備8F一次性雙腔中心導(dǎo)管包，經(jīng)有資質(zhì)的醫(yī)生評估并按常規(guī)方法置管，常規(guī)選擇鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈或股靜脈。大口徑血管通路放置雙腔透析導(dǎo)管[6]，以確保有效的流速保證超濾治療。待管路建立成功后，護(hù)士即妥善固定管道，血管的通暢性評估同外周靜脈。然后打開機器，預(yù)充同外周靜脈入徑，將超濾管道的動脈端和靜脈端分別連接雙腔中心靜脈管路的側(cè)控和主孔，即可開始治療。

1.2.2 治療方法：采用北京哈凱特醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的FQ16心衰超濾機進(jìn)行治療，超濾循環(huán)管路為上海達(dá)華醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性血液透析管路。血泵速度為25～40 mL/min，超濾量為100～150 mL/h。采用肝素抗凝，根據(jù)部分凝血酶原時間調(diào)整肝素的用量，每4～6 h監(jiān)測部分凝血酶原時間，保持部分凝血酶原時間為正常值的1.5～2.5倍，治療時間為24～48 h。

1.3 觀察指標(biāo) (1)有效性指標(biāo):包括超濾前后體重變化、呼吸困難評分、血氧飽和度、左室射血分?jǐn)?shù)。(2)安全性指標(biāo)：超濾開始至超濾后72 h內(nèi)不良事件的發(fā)生情況，包括出血、血栓、感染等。(3)總超濾液量、住院時間和住院費用。(4)舒適度指標(biāo)：對日常生活的影響以及置管后患者心理。采用自制舒適度調(diào)查問卷及焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)[7]對兩組患者置管后行超濾過程中的舒適程度和心理狀況進(jìn)行評估。舒適度問卷的調(diào)查內(nèi)容包括進(jìn)食、如廁、更衣、翻身、洗漱共5項生活自理能力的舒適程度，每個項目設(shè)0～10分，分值越高代表舒適程度越高。SAS量表包括20個項目：我覺得平常容易緊張和著急；我無緣無故地感到害怕；我容易心里煩亂或覺得驚恐；我覺得我可能將要發(fā)瘋；我覺得一切都不好，會發(fā)生什么不幸；我手腳發(fā)抖打顫；我因為頭痛、頭頸痛和背痛而苦惱；我感覺容易衰弱和疲乏；我覺得心煩，不能安靜坐著；我覺得心跳得很快；我因為一陣陣頭暈而苦惱；我有暈倒發(fā)作或覺得要暈倒似的；我覺得憋氣，呼吸不暢；我手腳麻木和刺痛；我因為胃痛和消化不良而苦惱；我常常要小便；我的手常常是潮濕的；我臉紅發(fā)熱；我不易入睡，并且一夜睡得都不好；我做噩夢。每個項目1～4分，沒有或很少有時間為1分；少部分時間為2分；相當(dāng)多時間為3分，絕大部分時間或全部時間為4分?？傇u分越高則代表焦慮或抑郁程度越嚴(yán)重。問卷由責(zé)任護(hù)士向患者發(fā)放，調(diào)查過程中無任何護(hù)理干預(yù)行為，問卷當(dāng)場填寫當(dāng)場收回。本研究共發(fā)放問卷60份，收回60份，其中有效問卷60份，問卷有效率為100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，同組治療前后比較采用配對χ2檢驗；計量資料以(x±s)表示，同組治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組設(shè)計兩獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后有效性指標(biāo)的比較 治療后，兩組患者體重均較治療前降低，呼吸困難評分、血氧飽和度、左室射血分?jǐn)?shù)均較治療前升高(均P<0.05)，但兩組患者治療前后的上述指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后有效性指標(biāo)的比較(x±s)

組別n血氧飽和度(%)超濾前超濾后t值P值左室射血分?jǐn)?shù)(%)超濾前超濾后t值P值觀察組3090.0±5.095.0±2.54.899<0.00134.6±7.344.37±5.265.947<0.001對照組3089.0±4.595.0±3.55.765<0.00135.4±7.944.56±4.925.391<0.001 t值0.8140.0000.4070.144P值0.4191.0000.6850.886

2.2 兩組患者安全性指標(biāo)的比較 從超濾開始至超濾72 h內(nèi)，觀察組僅有1例患者發(fā)生血栓事件，表現(xiàn)為下肢靜脈血流瘀滯。對照組有1例患者發(fā)生中心靜脈置管處感染，局部可見發(fā)紅伴分泌物；2例發(fā)生血栓事件，表現(xiàn)為腦梗死；2例超濾過程中出現(xiàn)濾器內(nèi)凝血，需更換管路；3例超濾過程中出現(xiàn)穿刺局部出血伴血腫。觀察組不良事件發(fā)生率(3.33%，1/30)低于對照組(26.67%,8/30)(χ2=4.706，P=0.030)。

2.3 兩組患者住院費用和住院時間的比較 觀察組治療過程中的總超濾液量、住院時間、耗材費用均短于或少于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者耗材費用和住院時間的比較

2.4 兩組患者治療前后舒適度指標(biāo)的比較 兩組患者超濾前的舒適度評分和SAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；超濾后，兩組的舒適度評分較超濾前升高、SAS評分均較超濾前降低，且觀察組的舒適度評分高于對照組、SAS評分低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后舒適度指標(biāo)的比較(x±s，分)

3 討 論

3.1 經(jīng)外周靜脈行單純超濾治療可提高慢性心力衰竭患者的治療舒適度 本研究結(jié)果顯示，超濾后，兩組的舒適度評分較超濾前升高、SAS評分均較超濾前降低，且觀察組的舒適度評分高于對照組、SAS評分低于對照組(均P<0.05)。這可能是因為：中心靜脈一般置管深度10～15 cm，外露長度將近10 cm，為避免管道各銜接口污染，需要用治療巾進(jìn)行包裹，外露部分因重力作用易對局部皮膚造成牽扯，且部分患者在床上更換體位時易壓迫管道造成不適，而外周靜脈入路置管的外露部分短，易于固定，基本無牽扯現(xiàn)象，因此其舒適度優(yōu)于中心靜脈。大多數(shù)患者采用中心靜脈置管者因頸部留置粗大管道，導(dǎo)致心理負(fù)擔(dān)重，在未實施干預(yù)情況下其心理焦慮程度普遍高于采用外周靜脈入路者。

3.2 經(jīng)外周靜脈行單純超濾治療的超濾效果與經(jīng)中心靜脈入路相當(dāng) 簡化、便攜的新型FQ-16心力衰竭超濾裝置可有效緩解急性失代償性心力衰竭伴利尿劑抵抗患者的水鈉潴留，快速緩解呼吸困難、水腫等癥狀，其治療方式及治療原理引起國內(nèi)外學(xué)者的興趣。劉鴻玲等[8]報告，應(yīng)用超濾脫水裝置對頑固性心衰患者進(jìn)行超濾治療的臨床療效顯著，能夠迅速緩解患者的癥狀，改善患者心功能，且操作簡便，有較高的臨床應(yīng)用價值。多項研究表明，超濾治療心力衰竭安全、有效[9-11]，是一種很有前途的治療急性失代償性心力衰竭的方法[12-14]。呂蓉等[15]認(rèn)為，超濾治療通路可以選擇經(jīng)外周靜脈或是中心靜脈，但這兩種途徑給患者帶來的獲益如何則需進(jìn)一步探討。本研究中的超濾治療裝置實際上是在模擬腎臟腎小球的工作原理，即通過連續(xù)的超濾，將患者體內(nèi)多余的水分和其他有毒物質(zhì)排出體外，使腎間質(zhì)的水腫情況得到有效緩解，從而降低心臟負(fù)荷并提高心排出量。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后的體重均較治療前降低，呼吸困難評分、血氧飽和度、左室射血分?jǐn)?shù)均較治療前升高(均P<0.05)，但兩組間這些指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。這提示，采用這兩種入路行心力衰竭超濾脫水治療均可達(dá)到治療效果，且效果相當(dāng)。這也可能與本研究的樣本量較少有關(guān)，因此其長遠(yuǎn)獲益還需加大樣本量進(jìn)行比對研究。

3.3 經(jīng)外周靜脈行單純超濾治療的安全性優(yōu)于經(jīng)中心靜脈入路、治療費用較低 本研究結(jié)果顯示，經(jīng)外周靜脈入路行單純超濾治療的患者從超濾開始至超濾后72 h內(nèi)的不良事件發(fā)生率低于經(jīng)中心靜脈置管組，且治療過程中的總超濾液量、住院時間、耗材費用均短于或少于對照組(均P<0.05)。這提示，經(jīng)外周靜脈行單純超濾治療的安全性優(yōu)于經(jīng)中心靜脈入路，且超濾液用量少，住院時間短，住院費用低。

綜上所述，經(jīng)外周靜脈入路行超濾治療的有效性優(yōu)于經(jīng)中心靜脈入路，且其相關(guān)并發(fā)癥少，舒適度高。但臨床患者實施超濾治療前，護(hù)士應(yīng)充分評估患者的外周血管條件情況，在征得患者的知情同意下選擇超濾入路。如患者傾向于選擇外周靜脈，前提條件是患者的外周靜脈條件好，其血流量符合超濾治療的要求，否則需要進(jìn)行中心靜脈置管來進(jìn)行治療。無論采用哪種入路進(jìn)行超濾治療，治療期間患者的血流動力學(xué)觀察，以及各并發(fā)癥的預(yù)警、儀器的報警處理等均需要臨床護(hù)理人員熟練掌握，切實做好超濾期間的安全管理。