李慶寬 方春梅 覃紹明 劉 伶 劉開有 沈繼臣

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，南寧市 530021，電子郵箱：lqkljy@163.com)

心房顫動(dòng)是臨床最常見的心律失常，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者心房顫動(dòng)的發(fā)生率高達(dá)5%～23%[1]。由于伴有心房泵功能喪失、快速心室率及心室收縮不同步，心房顫動(dòng)人群卒中及心力衰竭的發(fā)生率明顯升高。研究顯示，住院期間新發(fā)的心房顫動(dòng)可增加AMI患者心力衰竭、再梗、卒中及惡性心律失常等不良預(yù)后的發(fā)生率，從而增加患者的死亡率[2]。然而，由于目前AMI患者新發(fā)心房顫動(dòng)的具體機(jī)制尚未完全明確，因此臨床上還沒有可以預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)的有效指標(biāo)。本文旨在探討再灌注治療時(shí)代AMI患者新發(fā)心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素，為臨床及早識(shí)別、早發(fā)現(xiàn)高危患者并及早干預(yù)，從而降低AMI患者的病死率提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年1月至2019年10月因AMI在我科行急診冠狀動(dòng)脈介入治療且既往無心房顫動(dòng)病史的490例患者的臨床資料。根據(jù)住院期間有無新發(fā)心房顫動(dòng)將患者分為觀察組(有新發(fā)心房顫動(dòng))51例和對(duì)照組(無新發(fā)心房顫動(dòng))439例。AMI包括急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation acute myocardial infarction,STEMI)和急性非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation acute myocardial infarction,NSTEMI)。STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：典型的胸痛癥狀，心電圖改變(2個(gè)及以上鄰近導(dǎo)聯(lián)或新左束支傳導(dǎo)阻滯中ST段抬高≥0.2 mV)以及血清心肌酶升高。NSTEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：典型胸痛癥狀，心電圖改變(新發(fā)或一過性ST段壓低≥0.1 mV，或T波倒置≥0.2 mV)和血清心肌酶升高。急診冠狀動(dòng)脈介入治療指征：符合《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》[3]中關(guān)于AMI患者行急診冠狀動(dòng)脈介入治療的要求。心房顫動(dòng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：住院期間接受連續(xù)心電監(jiān)測(cè)，每日進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電檢查，心電圖或心電監(jiān)測(cè)能捕捉到持續(xù)30 s以上的心房顫動(dòng)，則定義為新發(fā)心房顫動(dòng)。入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷為STEMI/NSTEMI且行急診冠狀動(dòng)脈介入治療的患者；臨床資料完整者；有冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果者。排除既往有心房顫動(dòng)病史、甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性阻塞性肺疾病及瓣膜性心臟病的患者。本研究通過廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 研究方法及觀察指標(biāo) (1)收集患者的基本臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史(連續(xù)或累積吸煙6個(gè)月及以上)、臨床合并疾病情況及心臟彩超結(jié)果(左室射血分?jǐn)?shù)、左房?jī)?nèi)徑、二尖瓣返流量)。所有AMI患者行急診冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后均根據(jù)臨床狀況給予標(biāo)準(zhǔn)藥物治療，詳細(xì)記錄發(fā)病24 h內(nèi)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotension converting enzyme inhibitor，ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB)和β受體阻滯劑的使用情況。(2)收集患者的生化指標(biāo)，主要包括腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)、超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、 N末端B型利鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)。(3)根據(jù)造影結(jié)果，按冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分評(píng)估患者冠狀動(dòng)脈病變程度。冠狀動(dòng)脈造影采用德國(guó)Siemens公司HICORA-COM大型X線機(jī)與美國(guó)GE公司Advantx LC心血管造影機(jī)，用Judkin法多部位多角度造影，使用該造影機(jī)的圖像系統(tǒng)進(jìn)行狹窄定量分析。冠狀動(dòng)脈病變程度以Gensini評(píng)分表示，每處病變的積分為狹窄程度評(píng)分乘以病變部位評(píng)分，每例患者的積分為所有病變積分的總和，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如表1。

表1 冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)或t′檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M(P25,P75)]表示，比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用 Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般臨床資料的比較 兩組患者的男性比例、吸煙者比例、合并二尖瓣返流者比例及左心房前后徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；而觀察組患者的年齡、左室射血分?jǐn)?shù)<50%者比例、合并高血壓者比例、合并糖尿病者比例、合并心功能不全者比例、合并腎功能不全者比例均高于對(duì)照組(均P<0.05)；觀察組發(fā)病24 h內(nèi)服用β受體阻滯劑或ACEI/ARB類藥物者比例低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者一般資料的比較

組別n合并腎功能不全[n(%)]左室射血分?jǐn)?shù)<50%[n(%)]二尖瓣返流[n(%)]左心房前后徑(x±s,mm)ACEI/ARB[n(%)]β受體阻滯劑[n(%)]觀察組5114(27.45)24(47.06)5(9.80)31.93±5.1227(52.94)30(58.82)對(duì)照組43942(9.57)141(32.12)27(6.15)30.61±3.89329(74.94)330(75.17) t'/χ2值14.4374.5670.4901.78211.1336.264P值0.0010.0330.4840.0750.0010.012

2.2 兩組生化指標(biāo)的比較 兩組患者的血脂、血鉀及空腹血糖比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；觀察組患者的cTnI、NT-proBNP、hs-CRP及血肌酐水平均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組生化指標(biāo)的比較

2.3 兩組患者急診冠狀動(dòng)脈介入治療結(jié)果的比較 兩組患者發(fā)病至冠狀動(dòng)脈血管開通的時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者急診冠狀動(dòng)脈介入治療結(jié)果的比較(x±s)

2.4 影響行急診冠狀動(dòng)脈介入治療AMI患者住院期間發(fā)生心房顫動(dòng)的多因素分析 以行急診冠狀動(dòng)脈介入治療AMI患者住院期間是否新發(fā)心房顫動(dòng)為因變量(新發(fā)心房顫動(dòng)=1，未發(fā)心房顫動(dòng)=2)，將上述單因素分析中具體有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，納入多因素Logistic回歸模型中進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，血漿NT-proBNP水平及冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分是行急診冠狀動(dòng)脈介入治療AMI患者住院期間新發(fā)心房顫動(dòng)的預(yù)測(cè)因子(均P<0.05)(本文僅列出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，分析時(shí)均以連續(xù)變量納入)。見表5。

表5 影響行急診冠狀動(dòng)脈介入治療AMI患者住院期間新發(fā)心房顫動(dòng)的多因素分析

3 討 論

本研究中，490例行急診冠狀動(dòng)脈介入治療的AMI患者住院期間新發(fā)心房顫動(dòng)51例，心房顫動(dòng)發(fā)生率為10.4%，低于既往非再灌注時(shí)代[5]。分析其原因可能為：既往研究人群并非全部行急診介入治療的患者，而本研究的人群全部為行急診冠狀動(dòng)脈介入治療患者，發(fā)病至球囊開通罪犯冠狀動(dòng)脈的時(shí)間為(7.45±3.53)h，及時(shí)開通了罪犯血管，最大限度地減少壞死心肌，保護(hù)患者心功能，從而減少心房顫動(dòng)的發(fā)生概率；β受體阻滯劑及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS)抑制劑(ACEI/ARB)的廣泛使用，能在一定程度上減少心房顫動(dòng)的發(fā)生。本研究分析的AMI患者中，發(fā)病24 h內(nèi)有72.65%(356例)的患者使用了RAAS抑制劑，73.47%(360例)的患者使用了β受體阻滯劑。RAAS的激活通過增加血管緊張素Ⅱ來促使細(xì)胞外基質(zhì)纖維化，間質(zhì)纖維化能引起部分區(qū)域傳導(dǎo)減慢，導(dǎo)致心房復(fù)極離散度增加，易產(chǎn)生心房顫動(dòng)，而自主神經(jīng)激活同樣可以通過改變心房不應(yīng)期誘發(fā)心房顫動(dòng)[6]。藥物阻斷這兩個(gè)系統(tǒng)的激活可以減少AMI患者新發(fā)心房顫動(dòng)的概率，這與相關(guān)研究[7-8]結(jié)果相似。

本研究結(jié)果顯示，高齡、合并心功能不全、腎功能不全及既往有高血壓病、糖尿病的AMI患者更容易發(fā)生心房顫動(dòng)，同時(shí)新發(fā)心房顫動(dòng)的AMI患者血cTnI、hs-CRP、NT-proBNP水平更高，術(shù)后能耐受ACEI/ARB及β受體阻滯劑的比例更少(P<0.05)，這與既往研究[9-12]結(jié)果相似。因此，出現(xiàn)合并癥多、cTnI、NT-proBNP等生化指標(biāo)升高，以及術(shù)后無法耐受ACEI/ARB和β受體阻滯劑是發(fā)生AMI的高危因素，患者新發(fā)心房顫動(dòng)的發(fā)生率更高，臨床中對(duì)具有上述特點(diǎn)的AMI患者，需高度警惕其新發(fā)心房顫動(dòng)的可能，應(yīng)加強(qiáng)心電監(jiān)測(cè)、強(qiáng)化藥物治療。

本研究中，兩組患者的急診冠狀動(dòng)脈介入時(shí)間，即發(fā)病至罪犯血管開通時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。主要原因在于胸痛中心的建立，為這類患者的救治提供了極大的便利，大部分患者均在急診介入治療時(shí)間窗內(nèi)開通了罪犯血管，減輕了心肌壞死的嚴(yán)重程度，這也解釋了為何在冠狀動(dòng)脈介入時(shí)代AMI患者新發(fā)心房顫動(dòng)概率低于既往研究結(jié)果[13]。

研究顯示，高水平的NT-proBNP與AMI患者心肌梗死面積大相關(guān)，可提示心肌重構(gòu)較嚴(yán)重及預(yù)后不良[14]。還有研究顯示，NT-proBNP水平升高提示梗死相關(guān)血管病變更嚴(yán)重或者罪犯血管為前降支，相較于左室射血分?jǐn)?shù)及臨床心功能分級(jí)，NT-proBNP更能反映心功能狀態(tài)[15]。本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高水平的NT-proBNP是AMI患者新發(fā)心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因子(P<0.05)。NT-proBNP越高，患者心功能越差，心房壓力增加，心房牽拉導(dǎo)致心房有效不應(yīng)期縮短，從而促進(jìn)心房顫動(dòng)的發(fā)生。

冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分是評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變程度的有效方法，冠狀動(dòng)脈病變?cè)絿?yán)重，Gensini評(píng)分越高[16]。與其他評(píng)分系統(tǒng)相比，Gensini評(píng)分能根據(jù)患者的心臟功能做出更精確的分層，在冠狀動(dòng)脈病變范圍的評(píng)價(jià)上更詳細(xì)，在冠狀動(dòng)脈病變程度的評(píng)價(jià)上更敏感[17]。本研究結(jié)果顯示，新發(fā)心房顫動(dòng)AMI患者的冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，提示新發(fā)心房顫動(dòng)組的冠狀動(dòng)脈病變更嚴(yán)重。冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重者，其側(cè)支循環(huán)供血差，心肌缺血嚴(yán)重，心功能更易受損，此時(shí)RAAS及自主神經(jīng)系統(tǒng)的激活更明顯，更易導(dǎo)致心房顫動(dòng)的發(fā)生。同時(shí)冠狀動(dòng)脈病變?cè)絿?yán)重，代表竇房結(jié)缺血的可能性更高，既往研究顯示，竇房結(jié)缺血與AMI患者早期并發(fā)心房顫動(dòng)相關(guān)[18]。

綜上所述，血漿NT-proBNP水平高及冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分高是冠狀動(dòng)脈介入時(shí)代AMI患者新發(fā)心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素，臨床工作中要加強(qiáng)對(duì)這類患者的監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)、及早治療，改善患者預(yù)后。但本研究為回顧性分析，納入的患者例數(shù)偏少，隨訪時(shí)間短，且并未對(duì)新發(fā)心房顫動(dòng)的患者進(jìn)行干預(yù)研究，研究結(jié)論存在一定局限性，今后仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。