陳永杰 譚 倫 張紅慶 翁 貞 焦 勝 羅顯紅 吳明鑫 彭育超 邱進彪

(1 四川省榮縣人民醫(yī)院骨外科，榮縣 643100，電子郵箱：zhang123ds@163.com；2 四川省自貢市第四人民醫(yī)院骨科，自貢市 643000)

全髖關節(jié)置換術是治療股骨頭壞死及骨關節(jié)炎的有效手段，能恢復髖關節(jié)運動功能，快速提高患者的生活質量。隨著假體制作材料及制作工藝的提高，假體使用年限大幅增加，為了遵循早下地、早活動、早功能鍛煉的“快速康復”理念，選擇微創(chuàng)、安全性高的治療手段已成為關節(jié)外科研究的熱點[1-2]。Yoshino等[3]指出，經(jīng)典后外側入路(posterolateral approach，PLA)雖能完成幾乎所有類型的髖關節(jié)置換手術，但是此入路對肌肉損傷較大，易降低肌肉強度，患者術后臥床康復時間較長。雖然直接前入路(direct anterior approach，DAA)的學習曲線陡峭，術后早期并發(fā)癥發(fā)生率較高，但是隨著手術器械的更新?lián)Q代與術者經(jīng)驗的積累，DAA入路手術組織損傷小、脫位概率低、允許早期下地的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)。

Tanino等[4]指出，髖臼假體處于外展角40°±10°、前傾角15°±10°范圍內(nèi)能夠有效避免假體脫位。Maillot等[5]研究發(fā)現(xiàn)，PLA入路術中能夠將假體置于安全區(qū)域，但是仍有3%～15%的脫位概率，而DAA手術入路的脫位率明顯降低。究其原因，除了兩者后外側結構完整性有區(qū)別外，是否與假體安放位置有關尚未形成共識。因此，本文比較采用DAA與PLA行全髖關節(jié)置換術后的假體位置及臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1～12月期間于四川省榮縣人民醫(yī)院接受全髖關節(jié)置換術的124例股骨頭壞死或骨關節(jié)炎患者作為研究對象。納入標準：(1)經(jīng)X線證實為Ficat Ⅳ期股骨頭壞死或嚴重髖關節(jié)骨關節(jié)炎患者；(2)手術入路為DAA或PLA；(3)行單側初次全髖關節(jié)置換術；(4)CT檢查證實未見明顯髖臼缺損。排除標準：(1)既往有髖關節(jié)骨折病史者；(2)存在膝、踝關節(jié)嚴重畸形，影響Harris髖關節(jié)功能評分者；(3)先天性髖關節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨關節(jié)炎患者；(4)嚴重骨質疏松者。其中男性67例、女性57例，年齡32～81(66.24±8.31)歲。根據(jù)手術入路分為DAA組和PLA組，各62例。兩組患者的年齡、體質指數(shù)、性別等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》規(guī)定，并經(jīng)四川省榮縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過，所有患者均對本研究的利益與風險知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2 手術方法

1.2.1 DAA入路：全身麻醉成功后，取仰臥位，術區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾。(1)在患側髖關節(jié)髂前上棘下外側2 cm向腓骨小頭方向做一長約10 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，切開時注意保護股外側皮神經(jīng)。沿縫匠肌及闊筋膜張肌間隙進入Hueter間隙，結扎股外側動脈上升支，切開關節(jié)囊組織，暴露股骨頭。(2)于小轉子上方1 cm處鋸斷股骨頸，取出股骨頭。徹底清除髖臼內(nèi)增生滑膜，清晰暴露前內(nèi)、外側髖臼壁，用髖臼銼依次磨銼髖臼直至軟骨下骨，見髖臼壁均勻滲血為止。放置臼杯試模，通過臼杯試模中央孔檢查臼杯與宿主骨床的距離判斷穩(wěn)定性，確定穩(wěn)定性良好后，采用脈沖水槍沖洗髖臼，置入臼杯及內(nèi)襯。(3)調節(jié)手術床使患肢后伸30°，暴露股骨近端直至視野內(nèi)清晰可見股骨大粗隆部。股骨側行開口、擴髓，置入相應股骨側假體柄，放置標準號球頭試模，復位髖關節(jié)，確定關節(jié)穩(wěn)定性好、雙下肢等長后，更換標準球頭假體，再次確認髖關節(jié)穩(wěn)定后，采用脈沖水槍沖洗關節(jié)腔內(nèi)骨屑，縫合關節(jié)囊及闊筋膜，放置引流管后逐層關閉切口，無菌敷料包扎。

1.2.2 PLA入路：全身麻醉麻成功后，取健側臥位，術區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾。(1)于髖關節(jié)后外側做一長約12 cm切口，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜，向上經(jīng)臀中肌肌纖維間隙、向下經(jīng)股外側肌間隙剝離以顯露髖關節(jié)囊，向上剝離至髖臼緣，向下離斷梨狀肌、后旋肌群，剝離至顯露股骨上段。切開并切除部分關節(jié)囊，暴露股骨頭、股骨頸。(2)以外側平大粗隆內(nèi)側基底，內(nèi)側平小粗隆上方1.5 cm為截骨平面行股骨頸截骨，取出股骨頭，徹底清除髖臼內(nèi)增生滑膜。以髖臼銼逐步擴發(fā)髖臼壁，直至髖臼廣泛滲血，放置臼杯試模，通過臼杯試模中央孔檢查臼杯與宿主骨床的距離判斷穩(wěn)定性，確定穩(wěn)定性良好后，采用脈沖水槍沖洗髖臼，置入臼杯及內(nèi)襯。(3)做股骨近端準備，矩形骨刀開口，髓腔擴大器擴髓，置入相應型號股骨側假體柄，配以標準頭，檢查髖關節(jié)穩(wěn)定性良好后，采用脈沖水槍沖洗關節(jié)腔內(nèi)骨屑，放置引流管，修復主要髖周肌肉，逐層關閉切口，無菌敷料包扎。

1.2.3 圍術期處理：術后預防性使用抗生素48 h，術后12 h內(nèi)皮下注射低分子肝素鈣并采用物理性抗凝方法預防深靜脈血栓形成。所有患者均采用超前鎮(zhèn)痛模式鎮(zhèn)痛，即手術當天口服西樂葆(輝瑞制藥有限公司，生產(chǎn)批號：H33020187)200 mg，關閉切口前給予羅哌卡因(邯鄲康業(yè)制藥有限公司，批號：H13021217)局部關節(jié)囊浸潤麻醉，術后72 h內(nèi)每12 h重復使用帕瑞昔布(正大天晴藥業(yè)股份有限公司，批號：H20183459)40 mg，肌肉注射。所有患者術后即刻行股四頭肌主動收縮鍛煉，逐漸過渡至下床功能鍛煉。

1.3 觀察指標 (1)影像學指標：所有患者均于術后3 d行X線檢查觀察髖關節(jié)影像學指標，包括髖臼外展角、前傾角、臼杯位于安全區(qū)的比例、股骨假體居中率。髖臼外展角=a與CD間夾角，a為兩側坐骨結節(jié)最低點的連線，CD為髖臼假體的長軸線；前傾角=sin-1[MA/(0.4×CD)]，沿髖臼假體邊緣描繪弧形，再沿股骨頭假體邊緣做切線并使之與CD垂直相交，交點為M，與弧形相交，交點分別為A、B；股骨假體居中指bc夾角≤3°，其中b為股骨中心線，c為股骨假體遠端柱中心線；髖臼安全區(qū)指同時滿足外展角界于30°～50°、前傾角界于5°～25°。測量方法見圖1。(2)手術相關指標:包括手術時間、切口長度、術中失血量(根據(jù)術中吸引器標記線確定)、術后引流量(根據(jù)術后引流袋標記線確定)、術后下地時間。(3)術后疼痛與功能恢復情況:術后1個月、3個月、6個月回院門診隨訪，評估患者的疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評分、Harris功能評分，以及并發(fā)癥發(fā)生情況。其中，VAS滿分10分，評分越高疼痛越明顯；Harris功能評分用于綜合評估疼痛、步態(tài)、畸形等方面，滿分100分，評分越高功能越好；并發(fā)癥包括切口淺表感染、股骨大粗隆骨折、脫位、肌肉間靜脈血栓、假體松動、假體感染等。

圖1 影像學指標測量方法

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組設計兩樣本t檢驗或t′檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和(或)百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術相關指標的比較 DAA組患者的手術時間長于PLA組，而手術切口長度、術中失血量、術后引流量、術后下地時間均短于或低于PLA組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術相關指標的比較(x±s)

2.2 兩組患者術后疼痛VAS評分及Harris功能評分的比較 術后1個月、3個月、6個月，DAA組的疼痛VAS評分均低于PLA組，Harris功能評分均高于PLA組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后Harris功能評分及疼痛VAS評分的比較(x±s，分)

2.3 兩組患者術后影像學指標的比較 術后3 d，兩組患者的外展角、前傾角及股骨假體居中比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，但DAA組髖臼位于安全區(qū)域的比例高于PLA組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后影像學指標的比較

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 兩組患者均隨訪6～12(9.2±2.7)個月。DAA組出現(xiàn)切口淺表感染者1例、股骨大粗隆骨折4例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.06%(5/62)；PLA組出現(xiàn)假體后脫位1例、肌肉間靜脈血栓者2例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.84%(3/62)。兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.134，P=0.715)。

3 討 論

目前臨床已證實PLA入路行全髖關節(jié)置換術治療股骨頭壞死及重度髖關節(jié)骨性關節(jié)炎的效果良好，但是為了充分顯露髖關節(jié)，該入路術中需切斷髖周外旋肌群等組織，創(chuàng)傷較大，嚴重破壞髖關節(jié)后外側的穩(wěn)定性，容易引起脫位等并發(fā)癥[6]。隨著“加速康復外科”理念的推廣與普及，高齡患者PLA入路術后臥床時間長，易導致壓瘡、深靜脈血栓形成，逐漸引起關節(jié)外科學者的重視[6]。DAA入路可經(jīng)肌間隙直達關節(jié)囊，無須切斷任何肌群，對軟組織損傷較少。羅正亮等[7]研究結果顯示，采用DAA入路行全髖關節(jié)置換術的患者血清炎性介質及肌酸激酶等肌肉損傷標志物的濃度明顯低于采用PLA入路手術的患者。本研究結果顯示，DAA組患者的手術切口長度、術中失血量、術后引流量、術后下地時間均低于或短于PLA組患者(均P<0.05)，這提示經(jīng)DAA入路行全髖關節(jié)置換術符合“加速康復外科”理念，其原因有以下幾點：(1)DAA入路經(jīng)Hueter間隙(縫匠肌及闊筋膜張肌間隙)直達關節(jié)囊，顯露過程中肌肉損傷輕微，同時術中結扎旋股外側動脈上升支后可有效減少術中失血量及術后引流量。(2)研究表明，外力作用下結構完整的髖關節(jié)發(fā)生前脫位的概率僅為發(fā)生后脫位概率的1/6，經(jīng)PLA入路行全髖關節(jié)置換術后，髖關節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋動作下假體后外側脫位發(fā)生率激增，不利于患者早期功能鍛煉[8]。經(jīng)DAA入路手術的患者后外側關節(jié)囊、外旋肌群等結構保持完整，可為全髖關節(jié)置換術后患者早期功能鍛煉提供足夠的力學需求。

術后疼痛與功能恢復情況直接決定了患者的生活質量。本研究結果顯示，DAA組患者術后1個月、3個月、6個月的疼痛VAS評分及Harris功能評分均明顯低于PLA組(均P<0.05)，且兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。究其原因主要有：(1)DAA入路手術經(jīng)Hueter間隙直達關節(jié)囊，術中將股神經(jīng)支配的縫匠肌與臀上神經(jīng)支配的闊筋膜張肌分開，在充分保護皮外側皮神經(jīng)的情況下能夠最大限度地減少神經(jīng)損害，降低疼痛激發(fā)[9]。(2)DAA入路可充分保護髖關節(jié)后外側結構，即使在髖關節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋動作下，假體亦可保持良好的穩(wěn)定性。本研究中DAA組有5例患者于術后2周嘗試下蹲動作，亦無假體脫位發(fā)生，提示經(jīng)DAA入路行全髖關節(jié)置換術有利于減輕患者術后疼痛，促進關節(jié)功能恢復，安全性高。

目前在全髖關節(jié)置換術中安裝壓配型生物型假體過程中，假體位置安置正確與否對解剖標志定位及術者手感的依賴性較高。Hayashi等[10]研究指出，術中髖臼緣標志、橫韌帶定位、術中透視質量及手桿導向器等因素均可造成髖臼假體位置出現(xiàn)偏差。本研究結果顯示，術后3 d，兩組患者的外展角、前傾角及股骨假體居中比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，但DAA組臼杯位于安全區(qū)的比例高于PLA組(P<0.05)。這提示經(jīng)DAA入路行全髖關節(jié)置換術在保證假體位置(臼杯)方面可能具有潛在優(yōu)勢，究其原因主要有：經(jīng)DAA入路行全髖關節(jié)置換術時患者取仰臥位，術中C臂透視方便，能夠獲得標準的髖臼假體位置影像指標，便于確定臼杯處于安全區(qū)；另外，側臥位使用腋窩墊可造成骨盆傾斜，尤其是體質指數(shù)低及身材矮小的患者，常規(guī)厚度軟墊即可造成骨盆前傾，進而引起臼杯位置準確度降低。

本研究存在一定的局限性：首先，本研究為單中心研究，僅納入同地區(qū)患者，具有一定地域性，對結果的精確性可能產(chǎn)生一定影響；其次，本研究納入的研究對象相對較少，在假體位置影像學指標、疼痛VAS評分、Harris功能評分的評估中可能存在偏倚。

綜上所述，相比于PLA入路，經(jīng)DAA入路行全髖關節(jié)置換術對患者肌肉損傷程度更輕、假體位置處于安全區(qū)的比例更高，更有利于減輕患者術后疼痛，促進關節(jié)功能恢復，安全性高，值得臨床推廣應用。