陳永杰 譚 倫 張紅慶 翁 貞 焦 勝 羅顯紅 吳明鑫 彭育超 邱進(jìn)彪

(1 四川省榮縣人民醫(yī)院骨外科，榮縣 643100，電子郵箱：zhang123ds@163.com；2 四川省自貢市第四人民醫(yī)院骨科，自貢市 643000)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頭壞死及骨關(guān)節(jié)炎的有效手段，能恢復(fù)髖關(guān)節(jié)運動功能，快速提高患者的生活質(zhì)量。隨著假體制作材料及制作工藝的提高，假體使用年限大幅增加，為了遵循早下地、早活動、早功能鍛煉的“快速康復(fù)”理念，選擇微創(chuàng)、安全性高的治療手段已成為關(guān)節(jié)外科研究的熱點[1-2]。Yoshino等[3]指出，經(jīng)典后外側(cè)入路(posterolateral approach，PLA)雖能完成幾乎所有類型的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，但是此入路對肌肉損傷較大，易降低肌肉強(qiáng)度，患者術(shù)后臥床康復(fù)時間較長。雖然直接前入路(direct anterior approach，DAA)的學(xué)習(xí)曲線陡峭，術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率較高，但是隨著手術(shù)器械的更新?lián)Q代與術(shù)者經(jīng)驗的積累，DAA入路手術(shù)組織損傷小、脫位概率低、允許早期下地的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)。

Tanino等[4]指出，髖臼假體處于外展角40°±10°、前傾角15°±10°范圍內(nèi)能夠有效避免假體脫位。Maillot等[5]研究發(fā)現(xiàn)，PLA入路術(shù)中能夠?qū)⒓袤w置于安全區(qū)域，但是仍有3%～15%的脫位概率，而DAA手術(shù)入路的脫位率明顯降低。究其原因，除了兩者后外側(cè)結(jié)構(gòu)完整性有區(qū)別外，是否與假體安放位置有關(guān)尚未形成共識。因此，本文比較采用DAA與PLA行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的假體位置及臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1～12月期間于四川省榮縣人民醫(yī)院接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的124例股骨頭壞死或骨關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線證實為Ficat Ⅳ期股骨頭壞死或嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者；(2)手術(shù)入路為DAA或PLA；(3)行單側(cè)初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；(4)CT檢查證實未見明顯髖臼缺損。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有髖關(guān)節(jié)骨折病史者；(2)存在膝、踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形，影響Harris髖關(guān)節(jié)功能評分者；(3)先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎患者；(4)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。其中男性67例、女性57例，年齡32～81(66.24±8.31)歲。根據(jù)手術(shù)入路分為DAA組和PLA組，各62例。兩組患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)、性別等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》規(guī)定，并經(jīng)四川省榮縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，所有患者均對本研究的利益與風(fēng)險知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 DAA入路：全身麻醉成功后，取仰臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾。(1)在患側(cè)髖關(guān)節(jié)髂前上棘下外側(cè)2 cm向腓骨小頭方向做一長約10 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，切開時注意保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)。沿縫匠肌及闊筋膜張肌間隙進(jìn)入Hueter間隙，結(jié)扎股外側(cè)動脈上升支，切開關(guān)節(jié)囊組織，暴露股骨頭。(2)于小轉(zhuǎn)子上方1 cm處鋸斷股骨頸，取出股骨頭。徹底清除髖臼內(nèi)增生滑膜，清晰暴露前內(nèi)、外側(cè)髖臼壁，用髖臼銼依次磨銼髖臼直至軟骨下骨，見髖臼壁均勻滲血為止。放置臼杯試模，通過臼杯試模中央孔檢查臼杯與宿主骨床的距離判斷穩(wěn)定性，確定穩(wěn)定性良好后，采用脈沖水槍沖洗髖臼，置入臼杯及內(nèi)襯。(3)調(diào)節(jié)手術(shù)床使患肢后伸30°，暴露股骨近端直至視野內(nèi)清晰可見股骨大粗隆部。股骨側(cè)行開口、擴(kuò)髓，置入相應(yīng)股骨側(cè)假體柄，放置標(biāo)準(zhǔn)號球頭試模，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，確定關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好、雙下肢等長后，更換標(biāo)準(zhǔn)球頭假體，再次確認(rèn)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定后，采用脈沖水槍沖洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)骨屑，縫合關(guān)節(jié)囊及闊筋膜，放置引流管后逐層關(guān)閉切口，無菌敷料包扎。

1.2.2 PLA入路：全身麻醉麻成功后，取健側(cè)臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾。(1)于髖關(guān)節(jié)后外側(cè)做一長約12 cm切口，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜，向上經(jīng)臀中肌肌纖維間隙、向下經(jīng)股外側(cè)肌間隙剝離以顯露髖關(guān)節(jié)囊，向上剝離至髖臼緣，向下離斷梨狀肌、后旋肌群，剝離至顯露股骨上段。切開并切除部分關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頭、股骨頸。(2)以外側(cè)平大粗隆內(nèi)側(cè)基底，內(nèi)側(cè)平小粗隆上方1.5 cm為截骨平面行股骨頸截骨，取出股骨頭，徹底清除髖臼內(nèi)增生滑膜。以髖臼銼逐步擴(kuò)發(fā)髖臼壁，直至髖臼廣泛滲血，放置臼杯試模，通過臼杯試模中央孔檢查臼杯與宿主骨床的距離判斷穩(wěn)定性，確定穩(wěn)定性良好后，采用脈沖水槍沖洗髖臼，置入臼杯及內(nèi)襯。(3)做股骨近端準(zhǔn)備，矩形骨刀開口，髓腔擴(kuò)大器擴(kuò)髓，置入相應(yīng)型號股骨側(cè)假體柄，配以標(biāo)準(zhǔn)頭，檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好后，采用脈沖水槍沖洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)骨屑，放置引流管，修復(fù)主要髖周肌肉，逐層關(guān)閉切口，無菌敷料包扎。

1.2.3 圍術(shù)期處理：術(shù)后預(yù)防性使用抗生素48 h，術(shù)后12 h內(nèi)皮下注射低分子肝素鈣并采用物理性抗凝方法預(yù)防深靜脈血栓形成。所有患者均采用超前鎮(zhèn)痛模式鎮(zhèn)痛，即手術(shù)當(dāng)天口服西樂葆(輝瑞制藥有限公司，生產(chǎn)批號：H33020187)200 mg，關(guān)閉切口前給予羅哌卡因(邯鄲康業(yè)制藥有限公司，批號：H13021217)局部關(guān)節(jié)囊浸潤麻醉，術(shù)后72 h內(nèi)每12 h重復(fù)使用帕瑞昔布(正大天晴藥業(yè)股份有限公司，批號：H20183459)40 mg，肌肉注射。所有患者術(shù)后即刻行股四頭肌主動收縮鍛煉，逐漸過渡至下床功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) (1)影像學(xué)指標(biāo)：所有患者均于術(shù)后3 d行X線檢查觀察髖關(guān)節(jié)影像學(xué)指標(biāo)，包括髖臼外展角、前傾角、臼杯位于安全區(qū)的比例、股骨假體居中率。髖臼外展角=a與CD間夾角，a為兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)最低點的連線，CD為髖臼假體的長軸線；前傾角=sin-1[MA/(0.4×CD)]，沿髖臼假體邊緣描繪弧形，再沿股骨頭假體邊緣做切線并使之與CD垂直相交，交點為M，與弧形相交，交點分別為A、B；股骨假體居中指bc夾角≤3°，其中b為股骨中心線，c為股骨假體遠(yuǎn)端柱中心線；髖臼安全區(qū)指同時滿足外展角界于30°～50°、前傾角界于5°～25°。測量方法見圖1。(2)手術(shù)相關(guān)指標(biāo):包括手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中失血量(根據(jù)術(shù)中吸引器標(biāo)記線確定)、術(shù)后引流量(根據(jù)術(shù)后引流袋標(biāo)記線確定)、術(shù)后下地時間。(3)術(shù)后疼痛與功能恢復(fù)情況:術(shù)后1個月、3個月、6個月回院門診隨訪，評估患者的疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評分、Harris功能評分，以及并發(fā)癥發(fā)生情況。其中，VAS滿分10分，評分越高疼痛越明顯；Harris功能評分用于綜合評估疼痛、步態(tài)、畸形等方面，滿分100分，評分越高功能越好；并發(fā)癥包括切口淺表感染、股骨大粗隆骨折、脫位、肌肉間靜脈血栓、假體松動、假體感染等。

圖1 影像學(xué)指標(biāo)測量方法

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組設(shè)計兩樣本t檢驗或t′檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和(或)百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 DAA組患者的手術(shù)時間長于PLA組，而手術(shù)切口長度、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下地時間均短于或低于PLA組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較(x±s)

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛VAS評分及Harris功能評分的比較 術(shù)后1個月、3個月、6個月，DAA組的疼痛VAS評分均低于PLA組，Harris功能評分均高于PLA組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后Harris功能評分及疼痛VAS評分的比較(x±s，分)

2.3 兩組患者術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)的比較 術(shù)后3 d，兩組患者的外展角、前傾角及股骨假體居中比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，但DAA組髖臼位于安全區(qū)域的比例高于PLA組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)的比較

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 兩組患者均隨訪6～12(9.2±2.7)個月。DAA組出現(xiàn)切口淺表感染者1例、股骨大粗隆骨折4例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.06%(5/62)；PLA組出現(xiàn)假體后脫位1例、肌肉間靜脈血栓者2例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.84%(3/62)。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.134，P=0.715)。

3 討 論

目前臨床已證實PLA入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頭壞死及重度髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的效果良好，但是為了充分顯露髖關(guān)節(jié)，該入路術(shù)中需切斷髖周外旋肌群等組織，創(chuàng)傷較大，嚴(yán)重破壞髖關(guān)節(jié)后外側(cè)的穩(wěn)定性，容易引起脫位等并發(fā)癥[6]。隨著“加速康復(fù)外科”理念的推廣與普及，高齡患者PLA入路術(shù)后臥床時間長，易導(dǎo)致壓瘡、深靜脈血栓形成，逐漸引起關(guān)節(jié)外科學(xué)者的重視[6]。DAA入路可經(jīng)肌間隙直達(dá)關(guān)節(jié)囊，無須切斷任何肌群，對軟組織損傷較少。羅正亮等[7]研究結(jié)果顯示，采用DAA入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者血清炎性介質(zhì)及肌酸激酶等肌肉損傷標(biāo)志物的濃度明顯低于采用PLA入路手術(shù)的患者。本研究結(jié)果顯示，DAA組患者的手術(shù)切口長度、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下地時間均低于或短于PLA組患者(均P<0.05)，這提示經(jīng)DAA入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)符合“加速康復(fù)外科”理念，其原因有以下幾點：(1)DAA入路經(jīng)Hueter間隙(縫匠肌及闊筋膜張肌間隙)直達(dá)關(guān)節(jié)囊，顯露過程中肌肉損傷輕微，同時術(shù)中結(jié)扎旋股外側(cè)動脈上升支后可有效減少術(shù)中失血量及術(shù)后引流量。(2)研究表明，外力作用下結(jié)構(gòu)完整的髖關(guān)節(jié)發(fā)生前脫位的概率僅為發(fā)生后脫位概率的1/6，經(jīng)PLA入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋動作下假體后外側(cè)脫位發(fā)生率激增，不利于患者早期功能鍛煉[8]。經(jīng)DAA入路手術(shù)的患者后外側(cè)關(guān)節(jié)囊、外旋肌群等結(jié)構(gòu)保持完整，可為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期功能鍛煉提供足夠的力學(xué)需求。

術(shù)后疼痛與功能恢復(fù)情況直接決定了患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，DAA組患者術(shù)后1個月、3個月、6個月的疼痛VAS評分及Harris功能評分均明顯低于PLA組(均P<0.05)，且兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。究其原因主要有：(1)DAA入路手術(shù)經(jīng)Hueter間隙直達(dá)關(guān)節(jié)囊，術(shù)中將股神經(jīng)支配的縫匠肌與臀上神經(jīng)支配的闊筋膜張肌分開，在充分保護(hù)皮外側(cè)皮神經(jīng)的情況下能夠最大限度地減少神經(jīng)損害，降低疼痛激發(fā)[9]。(2)DAA入路可充分保護(hù)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)，即使在髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋動作下，假體亦可保持良好的穩(wěn)定性。本研究中DAA組有5例患者于術(shù)后2周嘗試下蹲動作，亦無假體脫位發(fā)生，提示經(jīng)DAA入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有利于減輕患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，安全性高。

目前在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中安裝壓配型生物型假體過程中，假體位置安置正確與否對解剖標(biāo)志定位及術(shù)者手感的依賴性較高。Hayashi等[10]研究指出，術(shù)中髖臼緣標(biāo)志、橫韌帶定位、術(shù)中透視質(zhì)量及手桿導(dǎo)向器等因素均可造成髖臼假體位置出現(xiàn)偏差。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，兩組患者的外展角、前傾角及股骨假體居中比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，但DAA組臼杯位于安全區(qū)的比例高于PLA組(P<0.05)。這提示經(jīng)DAA入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在保證假體位置(臼杯)方面可能具有潛在優(yōu)勢，究其原因主要有：經(jīng)DAA入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時患者取仰臥位，術(shù)中C臂透視方便，能夠獲得標(biāo)準(zhǔn)的髖臼假體位置影像指標(biāo)，便于確定臼杯處于安全區(qū)；另外，側(cè)臥位使用腋窩墊可造成骨盆傾斜，尤其是體質(zhì)指數(shù)低及身材矮小的患者，常規(guī)厚度軟墊即可造成骨盆前傾，進(jìn)而引起臼杯位置準(zhǔn)確度降低。

本研究存在一定的局限性：首先，本研究為單中心研究，僅納入同地區(qū)患者，具有一定地域性，對結(jié)果的精確性可能產(chǎn)生一定影響；其次，本研究納入的研究對象相對較少，在假體位置影像學(xué)指標(biāo)、疼痛VAS評分、Harris功能評分的評估中可能存在偏倚。

綜上所述，相比于PLA入路，經(jīng)DAA入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對患者肌肉損傷程度更輕、假體位置處于安全區(qū)的比例更高，更有利于減輕患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。