賈曉云

(廣西南寧市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，南寧市 530003，電子郵箱：10845209211@qq.com)

臨床上將血漿同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平≥10 μmol/L判定為高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocysteinemia,HHcy)，伴有HHcy的原發(fā)性高血壓稱為H型高血壓。研究表明，HHcy和高血壓在導(dǎo)致心腦血管事件上具有協(xié)同作用，伴有HHcy的高血壓患者發(fā)生心腦血管疾病事件的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[1-2]。因此，對(duì)H型高血壓的治療，應(yīng)在控制血壓的基礎(chǔ)上降低Hcy水平。影響Hcy代謝的因素主要有遺傳、環(huán)境等[3]。亞甲基四氫葉酸還原酶(methylenetetrahydrofolate reductase，MTHFR)是Hcy代謝過程中的關(guān)鍵酶，MTHFR基因突變可導(dǎo)致葉酸代謝障礙，從而影響血漿Hcy水平。MTHFR基因多態(tài)性與人類心腦血管疾病關(guān)系密切,其中最常見的基因突變位點(diǎn)是C667T[4]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)人群中MTHFR基因C667T遺傳位點(diǎn)的突變率較高[5]。因此，分析MTHFR基因C667T位點(diǎn)的多態(tài)性及其與降壓藥物療效之間的關(guān)系，有助于對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化治療。馬來酸依那普利葉酸片為馬來酸依那普利和葉酸組成的復(fù)方制劑，是一種可有效地降低血漿Hcy水平的新型降壓藥。本文探討馬來酸依那普利葉酸片對(duì)H型高血壓患者血壓、Hcy水平的影響及其療效與MTHFR C667T基因多態(tài)性的關(guān)系，以期為H型高血壓患者的個(gè)體化治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年2月至2020年2月我院收治的233例H型高血壓患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)空腹血漿Hcy水平≥10 μmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性高血壓；(2)合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎疾??；(3)合并糖尿病、重癥感染、惡性腫瘤、精神性疾病等；(4)近3個(gè)月內(nèi)服用降脂、降糖、含有B族維生素及葉酸的藥物。根據(jù)患者服用藥物的不同分為觀察組113例和對(duì)照組120例。觀察組中男性60例、女性53例，年齡40～80(58.1±8.4)歲，病程2～15(3.8±2.0)年；對(duì)照組中男性68例、女性52例，年齡39～81(57.2±10.0)歲，病程2～18(4.3±2.1)年。兩組患者的性別和年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者口服依那普利片(上?，F(xiàn)代制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021938)5 mg/次，1次/d；觀察組患者口服馬來酸依那普利葉酸片(深圳奧薩制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字20103783)10 mg/次，1次/d。兩組均連續(xù)治療3個(gè)月，治療期間禁用可能影響Hcy 水平的藥物，必要時(shí)可聯(lián)用降脂藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)抽取患者隨機(jī)靜脈血3 mL，采用乙二胺四乙酸抗凝管保存，采用MTHFR C677T檢測(cè)試劑盒(深圳泰樂德公司，生產(chǎn)批號(hào)：20180201)提取DNA，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。DNA提取后置于-20℃冰箱中保存?zhèn)溆茫?8 h內(nèi)進(jìn)行基因分型(均由我院檢驗(yàn)科統(tǒng)一操作)。按照MTHFR C677T基因檢測(cè)試劑盒(深圳奧薩制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20180401)對(duì)MTHFR C677T進(jìn)行基因分型，正向引物為5′-CTTTGAGGCTGACCTGAAGC-3′，反向引物為5′-CTGGGAAGAACTCAGCGAAC-3′，F(xiàn)AM探針為5′-FAM-AGGTGTCTGCGGGAGTCGATTTC-TAMARA-3′，VIC探針為5′-VIC-AGGTGTCTGCGGGAGCCGATTTC-TAMARA-3′。(2)分別于治療前及治療后3個(gè)月，采用水銀血壓計(jì)在同一時(shí)間段，于患者靜坐5～10 min后測(cè)量血壓，間隔5～10 min重復(fù)測(cè)量1次，取兩次測(cè)量平均值。(3)分別于治療前及治療后3個(gè)月，抽取患者清晨空腹靜脈血2 mL，采用循環(huán)酶法檢測(cè)血漿Hcy水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用成組設(shè)計(jì)兩樣本t檢驗(yàn)或t′檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；多組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者M(jìn)THFR基因C677T位點(diǎn)基因型分布頻率的比較 兩組患者的MTHFR基因C677T位點(diǎn)基因型均為野生型CC、雜合型CT和突變型TT，且兩組患者均以CT型基因型分布頻率最高，但兩組MTHFR基因型分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.068，P=0.967)，見表1。

表1 兩組患者M(jìn)THFR基因C677T位點(diǎn)基因型分布頻率的比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療前后血壓及血漿Hcy水平的比較 治療前，兩組患者的血壓及血漿Hcy水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療3個(gè)月后，兩組血壓及血漿Hcy水平均較治療前下降，且觀察組低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血壓及血漿Hcy水平的比較(x±s)

組別nHcy(μmol /L)治療前治療后t值P值觀察組11322.19±3.8515.60±2.8214.679<0.001對(duì)照組12021.76±2.7319.95±3.024.870<0.001 t/t'值0.97811.346P值0.328<0.001

2.3 不同基因型患者治療前后血壓及血漿Hcy水平變化情況 治療前，各組內(nèi)TT基因型患者的收縮壓、血漿Hcy水平均高于CC基因型和CT基因型患者(均P<0.05)；各組內(nèi)CC基因型和CT基因型患者之間的收縮壓、血漿Hcy水平，以及各組內(nèi)3種基因型患者之間的舒張壓水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療3個(gè)月后，各組內(nèi)3種基因型患者的血壓、血漿Hcy水平均較治療前降低(均P<0.05)，且TT基因型患者的血壓、血漿Hcy水平仍高于CC基因型和CT基因型患者；觀察組TT基因型患者的收縮壓、血漿Hcy水平下降幅度均大于CC基因型和CT基因型患者(均P<0.05)，而對(duì)照組3種基因型患者的收縮壓、血漿Hcy水平下降幅度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3和表4。

表3 不同基因型患者治療前后血壓水平變化情況(x±s)

組別基因型Hcy(μmol /L)治療前治療后t值P值觀察組(n=113)CC(n=28)18.79±7.3414.52±6.092.3640.009CT(n=48)19.04±5.0216.83±3.452.5140.036TT(n=37)28.35±10.17*#19.40±7.24*#4.3610.012F值19.0266.151P值<0.0010.003對(duì)照組(n=120)CC(n=29)19.36±3.9015.69±4.103.4930.022CT(n=53)19.83±7.2416.14±6.822.7010.047TT(n=38)27.65±8.55*#22.98±7.61*#2.5150.035F值16.58514.832P值<0.001<0.001

表4 不同基因型患者治療前后收縮壓、血漿Hcy水平變化幅度的比較(x±s)

3 討 論

HHcy是心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，當(dāng)高血壓伴有HHcy時(shí)，引發(fā)心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)更大。因此，控制血壓和降低血漿Hcy水平對(duì)減少高血壓患者心腦血管疾病的發(fā)生具有重要意義。利尿劑、β受體阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑是目前臨床上常用的降壓藥物，但是這些藥物降低血漿Hcy水平的作用并不明顯。研究顯示，補(bǔ)充葉酸可以有效地降低HHcy患者的血漿Hcy水平[7]。馬來酸依那普利葉酸片是一種由馬來酸依那普利及葉酸構(gòu)成的復(fù)方制劑。馬來酸依那普利為第二代血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，在體內(nèi)被分解為依那普利，通過抑制血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，改善外周循環(huán)，達(dá)到降低血壓的效果[8]。而馬來酸依那普利葉酸片中的葉酸成分在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為四氫葉酸輔酶，參與多種氨基酸的合成與代謝，當(dāng)其參與蛋氨酸循環(huán)時(shí)，可使Hcy發(fā)生甲基化而生成蛋氨酸，從而降低Hcy含量[9]。本研究結(jié)果顯示，治療3個(gè)月后，兩組患者的血壓及血漿Hcy水平均較治療前下降，且觀察組低于對(duì)照組(均P<0.05)，提示與單純依那普利片相比，馬來酸依那普利葉酸片可更有效地降低H型高血壓患者的血壓和血漿Hcy水平。這可能與馬來酸依那普利葉酸片能夠補(bǔ)充葉酸以增加一氧化氮水平，而后者可增加動(dòng)脈血管彈性、改善血管舒張有關(guān)[10]，也可能與血壓和血漿Hcy水平互為因果有關(guān)。

Hcy水平升高與葉酸缺乏及遺傳特征有關(guān)[11]。Hcy在體內(nèi)主要通過再甲基化和轉(zhuǎn)硫兩種途徑代謝，MTHFR是Hcy再甲基化代謝過程中的關(guān)鍵酶。正常的MTHFR活性是維持體內(nèi)葉酸-蛋氨酸循環(huán)和Hcy水平正常的關(guān)鍵因素。人類MTHFR基因位于1號(hào)染色體上，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)其有20個(gè)突變位點(diǎn)，其中MTHFR基因第677位點(diǎn)上的胞嘧啶(C)突變?yōu)樾叵汆奏?T)最為常見[12]。有研究表明，MTHFR基因C667T位點(diǎn)變異使MTHFR活性及熱穩(wěn)定性降低，從而影響Hcy再甲基化途徑，導(dǎo)致體內(nèi)Hcy堆積，促使HHcy發(fā)生[12]。本研究結(jié)果顯示，治療前兩組H型高血壓患者中，TT基因型者的收縮壓、血漿Hcy水平均高于CC基因型和CT基因型者(均P<0.05)，提示MTHFR基因C667T位點(diǎn)純合突變可能是H型高血壓患者血漿Hcy水平升高的重要遺傳因素。治療3個(gè)月后，兩組3種基因型患者的收縮壓、舒張壓、血漿Hcy水平均較治療前降低，且觀察組TT基因型患者的收縮壓、血漿Hcy水平的下降幅度高于CC基因型和CT基因型患者(均P<0.05)，這與董莉等[12]的研究結(jié)果相似。TT基因型患者血漿Hcy水平下降最顯著的原因可能在于：Hcy由四氫葉酸提供甲基，然后在MTHFR催化下轉(zhuǎn)變?yōu)榈鞍彼?；?dāng)MTHFR基因C667T位點(diǎn)發(fā)生突變時(shí)，MTHFR的活性明顯降低，抑制體內(nèi)Hcy正常代謝，導(dǎo)致體內(nèi)Hcy蓄積，因此對(duì)補(bǔ)充葉酸的干預(yù)最為敏感。TT基因型患者收縮壓下降最顯著可能與血壓與血漿Hcy水平互為因果有關(guān)，當(dāng)Hcy水平明顯下降時(shí)，血壓也會(huì)顯著下降。

綜上所述，與依那普利片相比，馬來酸依那普利葉酸片可更有效地控制H型高血壓患者的血壓以及降低血漿Hcy水平，其中攜帶MTHFR基因C667T位點(diǎn)TT基因型者獲益最大。這或可為根據(jù)基因突變類型采取個(gè)體化治療H型高血壓提供了一定的理論依據(jù)。