郭盟迪 張 璇 寇立華 楊木澤

(1 北京市大興區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，北京市 102600，電子郵箱：wgl0100@163.com；2 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科，北京市 100036)

肺癌是臨床上常見的惡性腫瘤，在全球范圍內(nèi)有較高的發(fā)病率，特別是發(fā)展中國(guó)家的肺癌發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上漲的趨勢(shì)。目前治療肺癌最有效的方式是肺癌病灶切除術(shù)，傳統(tǒng)的開胸手術(shù)具有創(chuàng)傷性大、易發(fā)生術(shù)后感染等缺點(diǎn)，隨著肺癌切除術(shù)的不斷發(fā)展與創(chuàng)新，近年來胸腔鏡下肺癌切除術(shù)得到廣泛的應(yīng)用[1]。無論采取何種手術(shù)方式行肺癌切除術(shù)都可能造成患者術(shù)后肺部感染，這可能是由于肺癌患者年齡通常較大，身體免疫力較低，抵抗病毒入侵的能力較弱[2]。但目前關(guān)于麻醉用藥及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥品的選擇對(duì)肺癌切除術(shù)患者術(shù)后感染及炎性因子影響的研究較少。本研究探討右美托咪定鎮(zhèn)痛對(duì)胸腔鏡下肺癌根治術(shù)后患者血清炎癥因子和肺部感染的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月至2018年2月在北京市大興區(qū)人民醫(yī)院接受胸腔鏡下肺癌根治手術(shù)治療的205例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)過病理檢查確診為肺癌，均接受胸腔鏡下肺癌根治手術(shù)治療；所有患者均有完整的病例資料，均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神失?；颊?；有嚴(yán)重肺部感染史的患者；對(duì)右美托咪定、依托咪酯過敏患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組102例和對(duì)照組103例，其中觀察組男性60例，女性42例，年齡53～78(57.1±6.5)歲；對(duì)照組男性65例，女性38例，年齡55～75(58.2±6.3)歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)北京市大興區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論通過。

1.2 方法 觀察組患者采用右美托咪定進(jìn)行術(shù)中麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛，對(duì)照組患者采用依托咪酯進(jìn)行術(shù)中麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛。手術(shù)麻醉方法：觀察組于麻醉誘導(dǎo)前30 min靜脈輸注負(fù)荷量右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：16113032)1.0 μg/(kg·min)15 min，然后以0.5 μg/(kg·h)的速度維持至手術(shù)結(jié)束前30 min[3]；對(duì)照組患者于麻醉誘導(dǎo)前30 min靜脈輸注依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：20141202)1 μg/(kg·min)15 min，術(shù)中用丙泊酚(阿斯利康公司，批號(hào)：GD377)6～10 mg/(kg·h)、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，批號(hào)：010701)0.1～0.125 μg/(kg·min)進(jìn)行麻醉維持至手術(shù)結(jié)束前30 min[4]。

1.3 觀察指標(biāo) (1)腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α、白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-6水平。分別采集患者術(shù)前和術(shù)后6 h、1 d、3 d、7 d靜脈血各3 mL，3 000 r/min離心15 min，取上清液置于-80℃保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測(cè)患者的血清TNF-α、IL-6水平，試劑盒由中國(guó)南京建成生物有限公司提供(批號(hào)：20140912，20161210)，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。(2)術(shù)后兩周肺部感染情況。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重， 并出現(xiàn)膿性痰， 伴或不伴胸痛；(2)發(fā)熱,體溫≥38℃；(3)肺實(shí)變體征和(或)聽診聞及濕啰音； (4)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L， 伴或不伴細(xì)胞核左移；(5)胸部 X 線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。 以上1～4項(xiàng)中任一項(xiàng)加第5項(xiàng)并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒 胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等可診斷為肺部感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用成組設(shè)計(jì)兩樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)血清IL-6、TNF-α水平的比較 兩組患者的血清IL-6、TNF-α水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=1 306.515，P組間<0.001；F組間=589.341，P組間<0.001)，兩組患者的血清IL-6、TNF-α水平均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=1 528.472，P時(shí)間<0.001；F時(shí)間=714.293，P時(shí)間<0.001)，分組與時(shí)間均有交互效應(yīng)(F交互=146.210，P交互<0.001；F交互=52.163，P交互<0.001)。其中術(shù)前兩組血清IL-6、TNF-α水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但術(shù)后各時(shí)點(diǎn)，觀察組的血清IL-6、TNF-α水平均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表1至表2。

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)IL-6水平的比較(x±s，μg/L)

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)血清TNF-α水平的比較(x±s，μg/L)

2.2 兩組患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率的比較 觀察組患者術(shù)后發(fā)生2例肺部感染，肺部感染發(fā)生率為1.96%；對(duì)照組患者術(shù)后發(fā)生11例肺部感染，肺部感染率發(fā)生率為10.68%。對(duì)照組術(shù)后肺部感染發(fā)生率高于觀察組(χ2=6.559，P=0.010)。

3 討 論

有研究表明，我國(guó)的肺癌發(fā)病率呈逐年增高且趨于年輕化的趨勢(shì)[5-6]。隨著人們生活水平及醫(yī)療科技水平的提高，微創(chuàng)肺癌根治術(shù)成為應(yīng)用相對(duì)廣泛的手術(shù)方式，其具有創(chuàng)傷性小、不易發(fā)生術(shù)后感染等優(yōu)勢(shì)[7]。有研究表明，術(shù)中麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥的選擇對(duì)肺癌根治術(shù)后患者的恢復(fù)及肺部感染的發(fā)生有一定的影響[8-9]。右美托咪定在手術(shù)麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛及機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜中應(yīng)用廣泛[10]，為有效的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，與α2-腎上腺素受體的親和力比可樂定高8倍，可以有效地減輕患者術(shù)后的氧化應(yīng)激反應(yīng)，降低炎性因子的表達(dá)水平[11-13]。本研究結(jié)果顯示，在肺癌根治術(shù)中，使用右美托咪定鎮(zhèn)痛的患者術(shù)后6 h、1 d、3 d、7 d的血清TNF-α、IL-6水平均低于使用依托咪酯鎮(zhèn)痛的患者(均P<0.05)，說明右美托咪定可以明顯抑制患者術(shù)后發(fā)生炎性應(yīng)激反應(yīng)，有效地促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。其原因可能是右美托咪定能夠抑制機(jī)體交感神經(jīng)的活性，同時(shí)增強(qiáng)機(jī)體相關(guān)的副交感神經(jīng)活性來控制炎癥，從而降低炎性因子水平[14]。伍俏媚等[15]研究表明，舌癌患者在圍術(shù)期中應(yīng)用右美托咪定能降低患者超敏C反應(yīng)蛋白、TNF-α、IL-6、IL-1等炎性因子水平。王麗等[16]研究表明，癌癥根治術(shù)中使用右美托咪定超前鎮(zhèn)痛可以有效地緩解患者術(shù)后的肺部炎性反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，使用右美托咪定鎮(zhèn)痛的觀察組患者術(shù)后肺部感染率低于對(duì)照組(P<0.05)，提示右美托咪定可有效地保護(hù)患者肺部并減少感染的發(fā)生。其原因可能是美托咪定能抑制炎癥應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后免疫功能恢復(fù)，從而減少肺部感染的發(fā)生[17]。余建英等[18]研究表明，右美托咪定可降低全身麻醉患者的蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率，同時(shí)降低圍術(shù)期患者的醫(yī)學(xué)感染率并改善預(yù)后。

綜上所述，右美托咪定可以降低胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者術(shù)后血清炎癥因子水平，并減少術(shù)后肺部感染的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究病例數(shù)較少，炎性指標(biāo)相對(duì)單一，其結(jié)論仍有待進(jìn)一步的研究加以驗(yàn)證。