李 樂 張麗娜 武 婷 王 智

(陜西省顱頜面精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究重點實驗室，西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院麻醉科，西安市 710004，電子郵箱：15038205675@163.com)

圍術(shù)期體溫過低是指由于麻醉藥物、周圍環(huán)境溫度變化、代謝減慢、手術(shù)創(chuàng)傷、液體輸入、體液流失和失血等因素的影響，患者核心體溫低于36℃[1-2]。圍術(shù)期低體溫可導(dǎo)致多種不良事件，如術(shù)后寒戰(zhàn)、躁動、手術(shù)部位感染、各種藥物清除率降低、蘇醒延遲，以及血壓、心率和顱內(nèi)壓升高等[3-4]，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。因此，維持患者圍術(shù)期體溫正常至關(guān)重要，不僅可以減少低體溫相關(guān)并發(fā)癥，還可以提高患者術(shù)后舒適度，利于患者術(shù)后恢復(fù)。目前臨床上常用的加溫設(shè)備或方法有電阻加熱床墊、充氣式加熱毯及液體加熱，但單獨使用某種加溫措施不足以提供完善的體溫保護，而綜合應(yīng)用多種加溫措施可以更好地進行體溫保護[5]。由于創(chuàng)傷大、出血多、輸入液體多、手術(shù)時間長等因素，下頜骨腫瘤切除手術(shù)患者圍術(shù)期低體溫的發(fā)生率較高[6]，因此，有效的保溫措施對于此類患者非常必要。本研究探討多模式保溫措施對下頜骨腫瘤切除患者圍術(shù)期體溫和術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的影響。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2019年3月至2020年2月在西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院行全身麻醉下頜骨腫瘤切除術(shù)的90例患者，男性60例，女性30例，年齡50～70(63.63±7.35)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前確診為下頜骨腫瘤，需行下頜骨部分切除術(shù)治療；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists)分級為Ⅰ～Ⅱ級；患者術(shù)前體溫在正常范圍(36.5℃～37.5℃)。排除合并嚴(yán)重心血管及合并內(nèi)分泌疾病、術(shù)前低體溫(<36.5℃)或術(shù)前體溫>37.5℃及膿毒癥的患者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為A組(液體加溫組)、B組(充氣式加溫毯組)與C組(液體加溫+充氣式加溫毯組)3組，每組30例。其中，A組中2例患者手術(shù)方式改變，1例患者術(shù)中輸血，最終納入27例；B組中1例患者由于技術(shù)原因，環(huán)境室溫沒有維持在固定范圍內(nèi)，1例患者手術(shù)方式改變，最終納入28例。3組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。本研究已獲本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者或家屬簽訂知情同意書。

表1 3組患者一般資料的比較

1.2 麻醉及保溫方法 3組患者均以丙泊酚2 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg進行麻醉誘導(dǎo),術(shù)中靜脈泵注丙泊酚3.0～6.0 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)維持麻醉，間斷追加順苯磺酸阿曲庫銨0.10～0.15 mg/(kg·h)維持肌松。手術(shù)結(jié)束前5 min停藥，靜脈注射新斯的明2 mg及阿托品1 mg拮抗殘余肌松作用，待患者拔管后，送入麻醉恢復(fù)室(postanesthesia care unit，PACU)觀察。手術(shù)開始后將手術(shù)室溫度控制在21℃～24℃之間，濕度為40%；手術(shù)結(jié)束時，將手術(shù)室溫度升高至24℃～27℃，全程監(jiān)測手術(shù)室空氣溫度和濕度。

A組患者采用液體加溫維持體溫：通過奇匯FT2800液體加溫裝置(奇匯醫(yī)療器械有限公司)將術(shù)中靜脈輸入液體加熱至37℃，然后進行靜脈輸液。B組患者采用充氣式加溫毯維持體溫：將3M6200型充氣式加溫毯置于患者身下，手術(shù)開始時將功率調(diào)至中功率(38℃)，一直保持至手術(shù)結(jié)束。C組患者采用液體加溫聯(lián)合充氣式加溫毯維持體溫：將3M 6200型充氣式加溫毯置于患者身下，手術(shù)開始時將功率調(diào)至中功率(38℃)，一直保持到手術(shù)結(jié)束，并且通過奇匯FT2800液體加溫裝置將術(shù)中靜脈輸入液體加熱至37℃，然后進行靜脈輸液。

1.3 觀察指標(biāo) (1)分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、手術(shù)開始后1 h(T1)、手術(shù)開始后2 h(T2)、手術(shù)開始后3 h(T3)、手術(shù)開始后4 h(T4)、手術(shù)開始后5 h(T5)、術(shù)畢時(T6)、出PACU時(T7)，記錄3組患者的鼻咽溫度。將鼻咽溫度傳感器插入鼻咽進行測量，深度為鼻翼內(nèi)側(cè)與耳垂之間的距離。(2)比較3組患者拔除氣管導(dǎo)管所需時間、PACU滯留時間，以及術(shù)后2 h內(nèi)寒戰(zhàn)、低體溫及躁動的發(fā)生情況，術(shù)后24 h采用術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量量表(Quality of Recovery-40 Questionnaire,QoR-40)評估患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。拔除氣管導(dǎo)管標(biāo)準(zhǔn)[7]：① 患者完全清醒，呼之能睜眼和點頭；② 吞咽反射、咳嗽反射完全恢復(fù)；③ 潮氣量和呼吸頻率恢復(fù)至術(shù)前水平；④ 脫氧15 min后能維持經(jīng)皮血氧飽和度≥90%，動脈血氣分析PaCO2≤50 mmHg，氧分壓≥60 mmHg，無酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂；⑤ 循環(huán)穩(wěn)定。PACU的出室標(biāo)準(zhǔn)[8]:① 肌力恢復(fù)，能活動四肢與抬頭；② 能夠正常呼吸與咳嗽；③ 循環(huán)穩(wěn)定；④ 呼吸空氣情況下經(jīng)皮血氧飽和度>92%；⑤ 神志清醒。低體溫判定標(biāo)準(zhǔn)：鼻咽溫度<36.0℃定位低體溫。術(shù)后躁動采用Ramsay鎮(zhèn)靜量表(Ramsay Sedation Scale，RSS)[9]進行評估：① 0分為合作、安靜；② 1分為輕微躁動；③ 2分為無刺激躁動；④ 3分為激烈躁動。寒戰(zhàn)程度采用Wrench分級標(biāo)準(zhǔn)[10]進行評估:① 無寒戰(zhàn)為0級；② 豎毛和(或)外周血管收縮和(或)外周青紫,但不存在肌顫為Ⅰ級；③ 只有一組肌群肌顫為Ⅱ級；④ 有兩組及以上肌群肌顫為Ⅲ級；⑤ 全身肌顫為Ⅳ級。Ⅲ～Ⅳ級持續(xù)3 min未見消失判定為寒戰(zhàn)。熱舒適度評估[11]：于患者蘇醒拔管后進行評估，0分代表最差，10分代表最優(yōu)。QoR-40評分[12]：分別從身體舒適度、情感狀態(tài)、心理支持、自理能力及疼痛5個方面進行評估，總分為200分，得分越高患者恢復(fù)質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用(x±s)表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗；重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析。以P<0.05表示差異統(tǒng)計學(xué)有意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者各時間點體溫的比較 3組患者的體溫比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=42.583，P組間<0.001)，其中C組患者的體溫在T1～T7時均于高于A、B兩組患者(均P<0.05)；3組患者體溫均有隨時間變化的趨勢(F時間=4.386，P時間=0.023)，呈先降低后升高的變化趨勢(C組于T2時才開始出現(xiàn)體溫下降，而A、B兩組于T1時即開始出現(xiàn))；分組和時間有交互作用(F交互=8.346，P交互=0.016)。見表2。

表2 3組患者圍術(shù)期各時間點體溫的變化(x±s，℃)

2.2 3組患者拔管所需時間、PACU滯留時間、熱舒適度及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 與A、B兩組相比較，C組患者拔管所需時間、PACU滯留時間更短，并且術(shù)后寒戰(zhàn)、低體溫和躁動的發(fā)生率更低，術(shù)后熱適度更高，見表3。

表3 3組患者拔管所需時間、PACU滯留時間、熱舒適度及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

2.3 3組患者術(shù)后24 h QoR-40評分的比較 C組患者QoR-40評分總分以及身體舒適度得分、情緒狀態(tài)得分、疼痛得分均高于其他兩組(均P<0.05)，見表4。

表4 3組患者術(shù)后24 h QoR-40評分的比較(x±s，分)

3 討 論

患者術(shù)中體溫過低是麻醉醫(yī)師面臨的常見問題，大約有70%的手術(shù)患者在術(shù)中會出現(xiàn)體溫過低。體溫過低可分為輕度(32℃～35℃)、中度(28℃～32℃)及重度(<28℃)[13-14]。低體溫在長時間手術(shù)中更容易發(fā)生，特別是時間超過180 min的手術(shù)。術(shù)中低體溫主要由麻醉引起體溫調(diào)節(jié)中樞抑制，體溫從中心向周圍的再分配，以及患者皮膚和組織暴露在寒冷環(huán)境中導(dǎo)致[15-16]。本研究選擇的研究對象為全身麻醉下行下頜骨腫瘤切除術(shù)的患者。由于手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)中輸入液體多、手術(shù)時間長等因素，此類患者圍術(shù)期常發(fā)生低體溫，而這可影響患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。有研究顯示，患者核心體溫每降低1.9℃，住院時間就會延長20%[17-18]。

有效地避免患者圍術(shù)期出現(xiàn)低體溫的措施主要是給患者主動加熱，包括給予患者皮膚加溫和輸入液體加溫[19]。術(shù)中主動加熱措施主要為使用加熱裝置通過對流加熱來增加患者皮膚溫度和總熱量含量，減小核心組織和外周組織之間的熱梯度，并減少熱量重新分配，從而保持患者術(shù)中體溫接近正常體溫，同時可以通過減少設(shè)備的溫度調(diào)節(jié)來保持術(shù)中溫度的穩(wěn)定性[20-21]。本研究采用了3種不同的保溫方法維持患者圍術(shù)期體溫，結(jié)果顯示，3組患者圍術(shù)期體溫呈先降低后升高的變化趨勢，其中C組于T2才開始出現(xiàn)下降，而其他兩組于T1即開始出現(xiàn)體溫下降；同時C組患者的體溫在T1～T7時均于高于A、B兩組患者(均P<0.05)。這提示C組患者體溫開始降低時間較其他兩組患者均延長，且體溫降低幅度縮短，說明液體加溫聯(lián)合充氣式加溫毯較單一措施更能有效地維持患者的核心體溫。有研究表明，將主動預(yù)熱(麻醉前的主動升溫)措施與術(shù)中升溫措施相結(jié)合，較單獨術(shù)中升溫措施更能有效提高患者的核心體溫[22]；在垂直部分喉切除術(shù)術(shù)中使用充氣加熱毯結(jié)合術(shù)前或術(shù)中采用保溫器圍術(shù)期體溫保護，可有效地預(yù)防圍手術(shù)期低體溫，改善患者周圍血液循環(huán)，提高患者術(shù)后的舒適度[23]。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在整形外科手術(shù)中，多模式保溫可以防止患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)體溫過低，從而縮短麻醉恢復(fù)時間，并避免體溫過低帶來的不良影響[24]。

圍術(shù)期躁動是手術(shù)患者的常見不良反應(yīng)，研究表明，患者圍術(shù)期躁動的發(fā)生與熱舒適度降低相關(guān)[25]，對寒冷的主觀感知會導(dǎo)致患者出現(xiàn)不適從而引發(fā)躁動[26]。而寒戰(zhàn)會增加患者的耗氧量、代謝率，以及呼吸困難和心臟疾病的發(fā)生風(fēng)險[27]。本研究結(jié)果顯示，C組患者術(shù)后躁動、寒戰(zhàn)及低體溫的發(fā)生率均低于A組與B組，術(shù)后熱舒適度均高于A組與B組(均P<0.05)，說明液體加溫聯(lián)合充氣式加溫毯保溫模式較單一措施能更有效地預(yù)防術(shù)后低體溫的發(fā)生，而低體溫發(fā)生的減少有助于降低患者術(shù)后躁動及寒戰(zhàn)的發(fā)生率。QoR-40是一種有效評估患者恢復(fù)質(zhì)量的可靠問卷，對任何臨床改變都高度敏感，患者可接受性高[28]。本研究結(jié)果顯示，C組患者QoR-40總分以及身體舒適度得分、情緒狀態(tài)得分、疼痛得分均高于A組與B組(均P<0.05)，說明液體加溫聯(lián)合充氣式加溫毯保溫模式可更好地提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。

綜上所述，與單一措施相比，液體加溫聯(lián)合充氣式加溫毯保溫模式可更有效地維持行下頜骨腫瘤切除術(shù)患者的核心體溫，降低患者術(shù)后低體溫、寒戰(zhàn)及躁動的發(fā)生率，提高患者熱舒適度及術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，值得臨床推廣。