李 樂(lè) 張麗娜 武 婷 王 智

(陜西省顱頜面精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院麻醉科，西安市 710004，電子郵箱：15038205675@163.com)

圍術(shù)期體溫過(guò)低是指由于麻醉藥物、周?chē)h(huán)境溫度變化、代謝減慢、手術(shù)創(chuàng)傷、液體輸入、體液流失和失血等因素的影響，患者核心體溫低于36℃[1-2]。圍術(shù)期低體溫可導(dǎo)致多種不良事件，如術(shù)后寒戰(zhàn)、躁動(dòng)、手術(shù)部位感染、各種藥物清除率降低、蘇醒延遲，以及血壓、心率和顱內(nèi)壓升高等[3-4]，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。因此，維持患者圍術(shù)期體溫正常至關(guān)重要，不僅可以減少低體溫相關(guān)并發(fā)癥，還可以提高患者術(shù)后舒適度，利于患者術(shù)后恢復(fù)。目前臨床上常用的加溫設(shè)備或方法有電阻加熱床墊、充氣式加熱毯及液體加熱，但單獨(dú)使用某種加溫措施不足以提供完善的體溫保護(hù)，而綜合應(yīng)用多種加溫措施可以更好地進(jìn)行體溫保護(hù)[5]。由于創(chuàng)傷大、出血多、輸入液體多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等因素，下頜骨腫瘤切除手術(shù)患者圍術(shù)期低體溫的發(fā)生率較高[6]，因此，有效的保溫措施對(duì)于此類(lèi)患者非常必要。本研究探討多模式保溫措施對(duì)下頜骨腫瘤切除患者圍術(shù)期體溫和術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的影響。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2019年3月至2020年2月在西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院行全身麻醉下頜骨腫瘤切除術(shù)的90例患者，男性60例，女性30例，年齡50～70(63.63±7.35)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前確診為下頜骨腫瘤，需行下頜骨部分切除術(shù)治療；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；患者術(shù)前體溫在正常范圍(36.5℃～37.5℃)。排除合并嚴(yán)重心血管及合并內(nèi)分泌疾病、術(shù)前低體溫(<36.5℃)或術(shù)前體溫>37.5℃及膿毒癥的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組(液體加溫組)、B組(充氣式加溫毯組)與C組(液體加溫+充氣式加溫毯組)3組，每組30例。其中，A組中2例患者手術(shù)方式改變，1例患者術(shù)中輸血，最終納入27例；B組中1例患者由于技術(shù)原因，環(huán)境室溫沒(méi)有維持在固定范圍內(nèi)，1例患者手術(shù)方式改變，最終納入28例。3組患者一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬簽訂知情同意書(shū)。

表1 3組患者一般資料的比較

1.2 麻醉及保溫方法 3組患者均以丙泊酚2 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),術(shù)中靜脈泵注丙泊酚3.0～6.0 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)維持麻醉，間斷追加順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.10～0.15 mg/(kg·h)維持肌松。手術(shù)結(jié)束前5 min停藥，靜脈注射新斯的明2 mg及阿托品1 mg拮抗殘余肌松作用，待患者拔管后，送入麻醉恢復(fù)室(postanesthesia care unit，PACU)觀察。手術(shù)開(kāi)始后將手術(shù)室溫度控制在21℃～24℃之間，濕度為40%；手術(shù)結(jié)束時(shí)，將手術(shù)室溫度升高至24℃～27℃，全程監(jiān)測(cè)手術(shù)室空氣溫度和濕度。

A組患者采用液體加溫維持體溫：通過(guò)奇匯FT2800液體加溫裝置(奇匯醫(yī)療器械有限公司)將術(shù)中靜脈輸入液體加熱至37℃，然后進(jìn)行靜脈輸液。B組患者采用充氣式加溫毯維持體溫：將3M6200型充氣式加溫毯置于患者身下，手術(shù)開(kāi)始時(shí)將功率調(diào)至中功率(38℃)，一直保持至手術(shù)結(jié)束。C組患者采用液體加溫聯(lián)合充氣式加溫毯維持體溫：將3M 6200型充氣式加溫毯置于患者身下，手術(shù)開(kāi)始時(shí)將功率調(diào)至中功率(38℃)，一直保持到手術(shù)結(jié)束，并且通過(guò)奇匯FT2800液體加溫裝置將術(shù)中靜脈輸入液體加熱至37℃，然后進(jìn)行靜脈輸液。

1.3 觀察指標(biāo) (1)分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、手術(shù)開(kāi)始后1 h(T1)、手術(shù)開(kāi)始后2 h(T2)、手術(shù)開(kāi)始后3 h(T3)、手術(shù)開(kāi)始后4 h(T4)、手術(shù)開(kāi)始后5 h(T5)、術(shù)畢時(shí)(T6)、出PACU時(shí)(T7)，記錄3組患者的鼻咽溫度。將鼻咽溫度傳感器插入鼻咽進(jìn)行測(cè)量，深度為鼻翼內(nèi)側(cè)與耳垂之間的距離。(2)比較3組患者拔除氣管導(dǎo)管所需時(shí)間、PACU滯留時(shí)間，以及術(shù)后2 h內(nèi)寒戰(zhàn)、低體溫及躁動(dòng)的發(fā)生情況，術(shù)后24 h采用術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量量表(Quality of Recovery-40 Questionnaire,QoR-40)評(píng)估患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。拔除氣管導(dǎo)管標(biāo)準(zhǔn)[7]：① 患者完全清醒，呼之能睜眼和點(diǎn)頭；② 吞咽反射、咳嗽反射完全恢復(fù)；③ 潮氣量和呼吸頻率恢復(fù)至術(shù)前水平；④ 脫氧15 min后能維持經(jīng)皮血氧飽和度≥90%，動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aCO2≤50 mmHg，氧分壓≥60 mmHg，無(wú)酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂；⑤ 循環(huán)穩(wěn)定。PACU的出室標(biāo)準(zhǔn)[8]:① 肌力恢復(fù)，能活動(dòng)四肢與抬頭；② 能夠正常呼吸與咳嗽；③ 循環(huán)穩(wěn)定；④ 呼吸空氣情況下經(jīng)皮血氧飽和度>92%；⑤ 神志清醒。低體溫判定標(biāo)準(zhǔn)：鼻咽溫度<36.0℃定位低體溫。術(shù)后躁動(dòng)采用Ramsay鎮(zhèn)靜量表(Ramsay Sedation Scale，RSS)[9]進(jìn)行評(píng)估：① 0分為合作、安靜；② 1分為輕微躁動(dòng)；③ 2分為無(wú)刺激躁動(dòng)；④ 3分為激烈躁動(dòng)。寒戰(zhàn)程度采用Wrench分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[10]進(jìn)行評(píng)估:① 無(wú)寒戰(zhàn)為0級(jí)；② 豎毛和(或)外周血管收縮和(或)外周青紫,但不存在肌顫為Ⅰ級(jí)；③ 只有一組肌群肌顫為Ⅱ級(jí)；④ 有兩組及以上肌群肌顫為Ⅲ級(jí)；⑤ 全身肌顫為Ⅳ級(jí)。Ⅲ～Ⅳ級(jí)持續(xù)3 min未見(jiàn)消失判定為寒戰(zhàn)。熱舒適度評(píng)估[11]：于患者蘇醒拔管后進(jìn)行評(píng)估，0分代表最差，10分代表最優(yōu)。QoR-40評(píng)分[12]：分別從身體舒適度、情感狀態(tài)、心理支持、自理能力及疼痛5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，總分為200分，得分越高患者恢復(fù)質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P<0.05表示差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者各時(shí)間點(diǎn)體溫的比較 3組患者的體溫比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=42.583，P組間<0.001)，其中C組患者的體溫在T1～T7時(shí)均于高于A、B兩組患者(均P<0.05)；3組患者體溫均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=4.386，P時(shí)間=0.023)，呈先降低后升高的變化趨勢(shì)(C組于T2時(shí)才開(kāi)始出現(xiàn)體溫下降，而A、B兩組于T1時(shí)即開(kāi)始出現(xiàn))；分組和時(shí)間有交互作用(F交互=8.346，P交互=0.016)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者圍術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)體溫的變化(x±s，℃)

2.2 3組患者拔管所需時(shí)間、PACU滯留時(shí)間、熱舒適度及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 與A、B兩組相比較，C組患者拔管所需時(shí)間、PACU滯留時(shí)間更短，并且術(shù)后寒戰(zhàn)、低體溫和躁動(dòng)的發(fā)生率更低，術(shù)后熱適度更高，見(jiàn)表3。

表3 3組患者拔管所需時(shí)間、PACU滯留時(shí)間、熱舒適度及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

2.3 3組患者術(shù)后24 h QoR-40評(píng)分的比較 C組患者QoR-40評(píng)分總分以及身體舒適度得分、情緒狀態(tài)得分、疼痛得分均高于其他兩組(均P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 3組患者術(shù)后24 h QoR-40評(píng)分的比較(x±s，分)

3 討 論

患者術(shù)中體溫過(guò)低是麻醉醫(yī)師面臨的常見(jiàn)問(wèn)題，大約有70%的手術(shù)患者在術(shù)中會(huì)出現(xiàn)體溫過(guò)低。體溫過(guò)低可分為輕度(32℃～35℃)、中度(28℃～32℃)及重度(<28℃)[13-14]。低體溫在長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)中更容易發(fā)生，特別是時(shí)間超過(guò)180 min的手術(shù)。術(shù)中低體溫主要由麻醉引起體溫調(diào)節(jié)中樞抑制，體溫從中心向周?chē)脑俜峙洌约盎颊咂つw和組織暴露在寒冷環(huán)境中導(dǎo)致[15-16]。本研究選擇的研究對(duì)象為全身麻醉下行下頜骨腫瘤切除術(shù)的患者。由于手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)中輸入液體多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等因素，此類(lèi)患者圍術(shù)期常發(fā)生低體溫，而這可影響患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。有研究顯示，患者核心體溫每降低1.9℃，住院時(shí)間就會(huì)延長(zhǎng)20%[17-18]。

有效地避免患者圍術(shù)期出現(xiàn)低體溫的措施主要是給患者主動(dòng)加熱，包括給予患者皮膚加溫和輸入液體加溫[19]。術(shù)中主動(dòng)加熱措施主要為使用加熱裝置通過(guò)對(duì)流加熱來(lái)增加患者皮膚溫度和總熱量含量，減小核心組織和外周組織之間的熱梯度，并減少熱量重新分配，從而保持患者術(shù)中體溫接近正常體溫，同時(shí)可以通過(guò)減少設(shè)備的溫度調(diào)節(jié)來(lái)保持術(shù)中溫度的穩(wěn)定性[20-21]。本研究采用了3種不同的保溫方法維持患者圍術(shù)期體溫，結(jié)果顯示，3組患者圍術(shù)期體溫呈先降低后升高的變化趨勢(shì)，其中C組于T2才開(kāi)始出現(xiàn)下降，而其他兩組于T1即開(kāi)始出現(xiàn)體溫下降；同時(shí)C組患者的體溫在T1～T7時(shí)均于高于A、B兩組患者(均P<0.05)。這提示C組患者體溫開(kāi)始降低時(shí)間較其他兩組患者均延長(zhǎng)，且體溫降低幅度縮短，說(shuō)明液體加溫聯(lián)合充氣式加溫毯較單一措施更能有效地維持患者的核心體溫。有研究表明，將主動(dòng)預(yù)熱(麻醉前的主動(dòng)升溫)措施與術(shù)中升溫措施相結(jié)合，較單獨(dú)術(shù)中升溫措施更能有效提高患者的核心體溫[22]；在垂直部分喉切除術(shù)術(shù)中使用充氣加熱毯結(jié)合術(shù)前或術(shù)中采用保溫器圍術(shù)期體溫保護(hù)，可有效地預(yù)防圍手術(shù)期低體溫，改善患者周?chē)貉h(huán)，提高患者術(shù)后的舒適度[23]。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在整形外科手術(shù)中，多模式保溫可以防止患者在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)體溫過(guò)低，從而縮短麻醉恢復(fù)時(shí)間，并避免體溫過(guò)低帶來(lái)的不良影響[24]。

圍術(shù)期躁動(dòng)是手術(shù)患者的常見(jiàn)不良反應(yīng)，研究表明，患者圍術(shù)期躁動(dòng)的發(fā)生與熱舒適度降低相關(guān)[25]，對(duì)寒冷的主觀感知會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不適從而引發(fā)躁動(dòng)[26]。而寒戰(zhàn)會(huì)增加患者的耗氧量、代謝率，以及呼吸困難和心臟疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[27]。本研究結(jié)果顯示，C組患者術(shù)后躁動(dòng)、寒戰(zhàn)及低體溫的發(fā)生率均低于A組與B組，術(shù)后熱舒適度均高于A組與B組(均P<0.05)，說(shuō)明液體加溫聯(lián)合充氣式加溫毯保溫模式較單一措施能更有效地預(yù)防術(shù)后低體溫的發(fā)生，而低體溫發(fā)生的減少有助于降低患者術(shù)后躁動(dòng)及寒戰(zhàn)的發(fā)生率。QoR-40是一種有效評(píng)估患者恢復(fù)質(zhì)量的可靠問(wèn)卷，對(duì)任何臨床改變都高度敏感，患者可接受性高[28]。本研究結(jié)果顯示，C組患者QoR-40總分以及身體舒適度得分、情緒狀態(tài)得分、疼痛得分均高于A組與B組(均P<0.05)，說(shuō)明液體加溫聯(lián)合充氣式加溫毯保溫模式可更好地提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。

綜上所述，與單一措施相比，液體加溫聯(lián)合充氣式加溫毯保溫模式可更有效地維持行下頜骨腫瘤切除術(shù)患者的核心體溫，降低患者術(shù)后低體溫、寒戰(zhàn)及躁動(dòng)的發(fā)生率，提高患者熱舒適度及術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，值得臨床推廣。