阮懷玉 曾 彬

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科，湖北省武漢市 430060，電子郵箱：2875829429@qq.com)

急性心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生急性狹窄或閉塞而引起的心肌壞死，其起病急、進(jìn)展快、有效急救時(shí)間短，是嚴(yán)重危害人類健康的心血管疾病。目前研究顯示，心血管疾病是認(rèn)知障礙與癡呆癥的主要危險(xiǎn)因素之一，如急性心肌梗死[1]、心房顫動(dòng)[2]等。而大多數(shù)心血管疾病都將引起一定程度的心功能障礙，這可能與伴隨發(fā)生的認(rèn)知功能降低存在某種潛在的關(guān)系。因此，本研究分析急性心肌梗死患者心功能變化和認(rèn)知功能的相關(guān)性，為急性心肌梗死患者早期認(rèn)知功能的評(píng)估和治療方案的調(diào)整提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年1月在湖北省人民醫(yī)院心內(nèi)科進(jìn)行治療的104例急性心肌梗死患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性心肌梗死的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《急性ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)所有患者均接受血液學(xué)檢測(cè)和超聲心動(dòng)圖檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已經(jīng)存在可引起相關(guān)認(rèn)知功能障礙的腦部疾病；(2)患者存在無(wú)法配合檢查的情況，如身體殘疾、情緒欠佳等；(3)存在其他影響認(rèn)知功能的因素。根據(jù)Killip心功能分級(jí)法將患者分為心功能Ⅱ級(jí)組(n=71)和心功能Ⅲ級(jí)組(n=33)。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 (1)一般資料采集：通過查閱患者相關(guān)的病歷資料，記錄其年齡、性別、受教育年限、飲酒史、吸煙史等。(2)超聲心動(dòng)圖檢查：入院24 h內(nèi)完成超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)定所有患者的左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。(3)血液學(xué)指標(biāo)檢測(cè)：入院24 h內(nèi)采集患者外周靜脈血，使用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定N末端B型利鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)、肌紅蛋白、高敏肌鈣蛋白、三酰甘油、膽固醇、肌酐、尿素氮等。(4)認(rèn)知功能評(píng)估：入院48 h內(nèi)，在患者的配合下，由專業(yè)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)定[4-5]。MMSE評(píng)估內(nèi)容包括時(shí)間定向力、即刻記憶、注意力、計(jì)算力、延遲記憶、語(yǔ)言、視空間7個(gè)方面，總分30分，得分越高說明認(rèn)知功能越好。MoCA評(píng)估內(nèi)容包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語(yǔ)言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計(jì)算、定向力8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，量表總分30分，得分越高說明認(rèn)知功能越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M(QR)]表示，比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。變量的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)或Spearman相關(guān)進(jìn)行分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般資料的比較 心功能Ⅲ級(jí)組的LVEF、MoCA總分、MMSE總分均低于心功能Ⅱ級(jí)組(均P<0.05)，兩組患者其余指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般資料的比較

2.2 兩組患者血液學(xué)指標(biāo)的比較 心功能Ⅲ級(jí)組的血清NT-proBNP、肌紅蛋白、高敏肌鈣蛋白、三酰甘油、尿素氮水平高于心功能Ⅱ級(jí)組(P<0.05)，兩組患者血清膽固醇、肌酐水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者血液學(xué)指標(biāo)的比較

2.3 急性心肌梗死患者的認(rèn)知功能與心功能的相關(guān)性分析 在急性心肌梗死患者中，LVEF與MoCA總分和MMSE總分呈正相關(guān)，NT-proBNP水平與MoCA總分和MMSE總分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 急性心肌梗死患者認(rèn)知功能與心功能的相關(guān)性分析

3 討 論

近年來(lái)，急性心肌梗死已成為全球常見的心血管疾病之一，但目前的臨床治療效果仍不理想，易遺留一系列并發(fā)癥，比如心功能受損等。心功能受損患者心臟泵血能力下降，導(dǎo)致全身器官的供血不足；當(dāng)腦血流量持續(xù)降低時(shí)，引起腦灌注壓下降，可導(dǎo)致腦部缺氧和代謝廢物積累等，最終造成不可逆的腦部損害；若不進(jìn)行有效及時(shí)的治療，甚至?xí)M(jìn)一步引起癡呆等腦部疾病的發(fā)生，進(jìn)而對(duì)患者的生活自理能力造成巨大影響，急劇加重家庭負(fù)擔(dān)。目前，急性心肌梗死發(fā)病率呈不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì)，且發(fā)病人群以中老年為主[6]。對(duì)于急性心肌梗死，大多數(shù)醫(yī)生因更多關(guān)注的是如何進(jìn)一步挽救患者的生命，而忽視了急性心肌梗死發(fā)病后可能因心功能受損所帶來(lái)的認(rèn)知功能下降，導(dǎo)致患者的預(yù)后并未得到有效的提高。目前已有研究表明，心臟疾病如心力衰竭等是癡呆發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，并與疾病進(jìn)展相關(guān)[7]。

目前，臨床上評(píng)價(jià)心功能的常見指標(biāo)有LVEF、NT-proBNP等。研究顯示，心臟泵血功能受損與認(rèn)知功能下降存在一定關(guān)系[8]。本研究分析心功能指標(biāo)與認(rèn)知功能之間的相關(guān)性，結(jié)果顯示，急性心肌梗死患者的LVEF與MoCA總分和MMSE總分呈正相關(guān)，NT-proBNP與MoCA總分和MMSE總分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。心功能受損引發(fā)或加重認(rèn)知障礙甚至導(dǎo)致癡呆的可能機(jī)制主要包括：心排血量的亞臨床減少可能會(huì)干擾大腦血流量的傳遞，造成或加劇血腦屏障的破壞，使有害物質(zhì)進(jìn)入腦內(nèi)，導(dǎo)致tau蛋白磷酸化、產(chǎn)生神經(jīng)毒性，繼而引起神經(jīng)元死亡[9-10]；腦血流灌注不足和心泵功能減弱引起的神經(jīng)激素激活導(dǎo)致腦組織營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)減少和神經(jīng)元損傷[11]，也可通過激活神經(jīng)激素，引起腦部炎癥和大腦微血管功能障礙[12]。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)心功能水平更差的患者急性心肌梗死NT-proBNP、肌紅蛋白、高敏肌鈣蛋白水平顯著增高，而這些指標(biāo)通常用來(lái)反映心肌受損嚴(yán)重程度以及疾病預(yù)后情況，臨床上可通過綜合監(jiān)測(cè)這些指標(biāo)來(lái)全面評(píng)估心功能。本研究還發(fā)現(xiàn)心功能水平更差的急性心肌梗死患者，三酰甘油水平也更高，間接提示了心功能變化可能與血脂代謝存在一定的關(guān)系。王亞紅等[13]的研究顯示，心梗后心力衰竭模型大鼠存在明顯脂質(zhì)代謝紊亂表現(xiàn)，引起顯著的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)及硝化應(yīng)激反應(yīng)，伴心肌多不飽和脂肪酸結(jié)構(gòu)紊亂，脂肪酸的轉(zhuǎn)運(yùn)率和利用率降低。

綜上所述，急性心肌梗死患者心功能與認(rèn)知功能具有相關(guān)性，心功能水平越差者認(rèn)知功能受損越重。因此，應(yīng)該積極評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)急性心肌梗死患者心功能受損程度，并通過調(diào)整生活方式和采取藥物干預(yù)等方式，來(lái)避免或減緩認(rèn)知功能下降，以進(jìn)一步改善患者的預(yù)后情況。此外，通過綜合檢測(cè)某些心功能指標(biāo)如LVEF、NT-proBNP等，預(yù)測(cè)急性心肌梗死患者認(rèn)知障礙相關(guān)疾病的發(fā)生，或有助于其臨床的早發(fā)現(xiàn)和早治療。