鄒 昕，虞 茜，葛平英，許 飛，楊紅梅△

1.江蘇省常州市中心血站輸血研究室,江蘇常州 213004；2.江蘇省常州市兒童醫(yī)院輸血科,江蘇常州 213004

新生兒溶血病(HDN)通常指母親和胎兒血型不合引起的同種免疫性溶血，母親的抗體通過胎盤屏障導(dǎo)致胎兒的紅細(xì)胞破壞、受損。嚴(yán)重的HDN可導(dǎo)致胎兒水腫、缺氧、貧血、黃疸、膽紅素腦病，甚至死亡。隨著二孩政策的開放，重癥HDN病例明顯增多，目前臨床上對(duì)ABO血型和Rh(D)陰性不合所致的HDN都有較為完善的處理措施，通過產(chǎn)前篩查、產(chǎn)后處理及時(shí)減少溶血對(duì)新生兒的損傷。臨床對(duì)于其他血型抗體所致的HDN未能引起足夠的重視，這類HDN往往風(fēng)險(xiǎn)也很高，在臨床上也可引起嚴(yán)重的高膽紅素血癥，若不及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致核黃疸的發(fā)生，甚至死亡[1]。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，輸血及換血治療是HDN最有效的治療手段之一。本研究將常州地區(qū)2013-2019年由于不規(guī)則抗體導(dǎo)致的HDN病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集常州地區(qū)2013-2019年23例因不規(guī)則抗體導(dǎo)致HDN的患兒和母親相關(guān)資料、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)數(shù)據(jù)，以及臨床診斷、治療情況等進(jìn)行回顧性分析。23例患兒年齡1～10 d，主要特點(diǎn)是高膽紅素血癥、貧血，或伴有不同程度的水腫、肝脾腫大。患兒的母親健康，無其他相關(guān)疾病，其抗體篩選試驗(yàn)均為陽性，且有多次妊娠史。

1.2儀器與試劑 電熱恒溫水浴鍋(56 ℃)，電熱恒溫水浴箱(37 ℃)，久保田KA-2200型血清學(xué)專用離心機(jī)?？?A、抗-B、抗-D血清，ABO標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞，直接抗人球蛋白試劑(多特異性、抗-IgG、抗-C3d)，抗體篩選紅細(xì)胞，譜細(xì)胞試劑均購自上海血液生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司?？谷饲虻鞍讬z測(cè)卡購自長春博迅生物技術(shù)有限責(zé)任公司。試劑均在有效期內(nèi)使用。

1.3方法

1.3.1HDN血型血清學(xué)檢測(cè) 標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程參照文獻(xiàn)[2-3]進(jìn)行。

1.3.2特異性抗體鑒定 患兒血清和放散液均采用譜細(xì)胞按抗人球蛋白檢測(cè)卡說明書操作及判斷結(jié)果。

1.3.3換血治療 換血指征：(1)新生兒出生時(shí)就有明顯貧血、黃疸、水腫、心力衰竭等，一般認(rèn)為臍血血紅蛋白為120～140 g/L，同時(shí)臍血膽紅素>68.4 μmol/L；(2)臍血膽紅素>68.4 μmol/L，24 h后血清膽紅素為342.0 μmol/L以上者；(3)已有早期膽紅素腦病癥狀者、早產(chǎn)兒等應(yīng)適當(dāng)放寬指征[4]。

血液品種的選擇：(1)單純Rh系統(tǒng)溶血時(shí)，首選O型Rh血型同母親的洗滌紅細(xì)胞，次選ABO血型同患兒、Rh血型同母親的懸浮紅細(xì)胞，以及抗體篩查陰性的AB型血漿。(2)Rh系統(tǒng)與ABO系統(tǒng)溶血同時(shí)存在時(shí)，選擇O型Rh血型同母親的洗滌紅細(xì)胞，抗體篩查陰性的AB型血漿[5]。交叉配血相合，血液首選新鮮血(5 d以內(nèi))，換血總量150～180 mL/kg，約為2倍新生兒血容量。

2 結(jié) 果

2.1常州地區(qū)引起HDN的抗體分布情況 回顧性分析這23例患兒的試驗(yàn)數(shù)據(jù)，經(jīng)特異性抗體鑒定發(fā)現(xiàn)，Rh(D)陰性孕婦產(chǎn)抗-D所致HDN為8例(34.78%)，Rh(D)陽性孕婦產(chǎn)抗-E為13例(56.52%)，抗-M為2例(8.70%)。Rh系統(tǒng)引起的HDN直接抗人球蛋白試驗(yàn)為強(qiáng)陽性，MNS血型系統(tǒng)引起的HDN直接抗人球蛋白試驗(yàn)為陰性。見表1。

表1 患兒信息和血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果

續(xù)表1 患兒信息和血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果

2.2換血前后各項(xiàng)指標(biāo)比較 23例患兒入院后首先進(jìn)行常規(guī)保守治療，采用藍(lán)光照射、口服藥物，以及注射免疫球蛋白和清蛋白等支持治療。隨時(shí)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，根據(jù)患兒的胎齡、年齡、體質(zhì)量、黃疸程度、疾病進(jìn)展、是否伴膽紅素腦病，以及前期治療效果等進(jìn)行綜合評(píng)估。其中7例為重癥(重癥組)，達(dá)到了換血指征，16例為輕癥(輕癥組)，未達(dá)到換血指征。重癥組患兒總膽紅素和間接膽紅素水平明顯高于輕癥組患兒,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

重癥組7例患兒進(jìn)行換血治療，其中有2例重癥患兒在初次換血后膽紅素水平明顯下降，2 d后膽紅素水平再次上升，故又進(jìn)行了第2次換血，其他5例患兒只進(jìn)行了1次換血治療。密切觀察所有患兒，各項(xiàng)指標(biāo)趨于正常。與換血前相比，換血后患兒的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平升高，膽紅素水平明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 重癥組和輕癥組患兒的膽紅素水平比較

表3 重癥患兒換血前后各項(xiàng)指標(biāo)水平比較

3 討 論

2013-2019年常州地區(qū)檢出23例由不規(guī)則抗體導(dǎo)致的HDN，患兒母親有多次妊娠史。HDN的發(fā)生與母親輸血、妊娠等因素密切相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)，妊娠導(dǎo)致的HDN發(fā)生率逐漸上升，而且發(fā)展更為隱匿[6-7]。本研究中引起HDN的血型系統(tǒng)有Rh(21/23,91.0%)和MNS(2/23,9.0%)2個(gè)血型系統(tǒng)，顯然，Rh系統(tǒng)抗體仍是本地區(qū)重癥HDN的主要原因，臨床上應(yīng)引起足夠重視。本研究發(fā)現(xiàn)，引起HDN的抗體可能是由患兒母親通過妊娠獲得的。抗-E所致的HDN有13例，已躍居第1位，且直接抗人球蛋白試驗(yàn)為強(qiáng)陽性結(jié)果，這也是Rh血型系統(tǒng)HDN的重要標(biāo)志,與文獻(xiàn)[8-9]報(bào)道一致。健康人群中，E抗原的陰性率接近50%，其次是c抗原(陰性率約為42%)，且E抗原的免疫原性僅次于D抗原，產(chǎn)生相應(yīng)的免疫抗體不容忽視。常州市中心血站輸血研究室在早期對(duì)相關(guān)試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，抗-D引起的HDN在Rh系統(tǒng)中比例最高，與本研究結(jié)果有一定差距。原因?yàn)槟壳拔覈衙鞔_要求在非緊急搶救時(shí)，輸血前應(yīng)對(duì)患者ABO和Rh(D)血型進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)，并做到同型輸注，隨著江蘇省各血站使用的PASS SPRING SYSTEM計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)的改進(jìn)以及調(diào)度平臺(tái)的利用，Rh(D)陰性人群受到Rh(D)陽性血同種免疫的概率減少；同時(shí)Rh(D)陰性的女性自我保健意識(shí)增強(qiáng)，在妊娠前后注重檢查，適時(shí)注射抗-D免疫球蛋白治療，這在一定程度上減少了抗-D的產(chǎn)生。目前對(duì)Rh血型系統(tǒng)其他抗原的檢測(cè)，國內(nèi)缺乏明確、強(qiáng)制的規(guī)定。有專家推薦Rh血型系統(tǒng)和MNS血型系統(tǒng)同型輸注，可以減少輸血反應(yīng)[9]。而臨床上并未真正做到Rh血型同型輸注，因此可能產(chǎn)生抗-C、抗-c、抗-E、抗-e等不規(guī)則抗體而引起同種免疫。

MNS系統(tǒng)以抗-M比較常見，抗-M大多屬于IgM型的天然抗體?？?M導(dǎo)致的HDN在臨床上并不多見，雖然IgG型的抗-M具有溶血活性，但直接抗人球蛋白試驗(yàn)為陰性，這可能與M抗原的數(shù)量、空間結(jié)構(gòu)等因素有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，Rh和MNS系統(tǒng)HDN的直接抗人球蛋白試驗(yàn)結(jié)果是有區(qū)別的。有假說認(rèn)為：MNS等抗原表達(dá)于紅系祖系細(xì)胞上，大多數(shù)抗原在出生時(shí)就已發(fā)育完全，抗-M/抗-N能破壞紅系祖細(xì)胞，且溶血速度較快，引起胎兒水腫、貧血、流產(chǎn)。而患兒出生時(shí)盡管貧血嚴(yán)重，但溶血相關(guān)檢查可能為陰性，且患兒血小板計(jì)數(shù)低[10]，在出生后，被致敏的紅細(xì)胞已經(jīng)基本消耗完或數(shù)量較少，低于檢測(cè)限，所以直接抗人球蛋白試驗(yàn)為陰性。本研究發(fā)現(xiàn)，抗-M可影響HDN放散試驗(yàn)和游離試驗(yàn)結(jié)果，需要制備NN型反定型紅細(xì)胞重新進(jìn)行游離試驗(yàn)和放散試驗(yàn)，排除抗-M的干擾。

換血療法在臨床上還比較少見，治療經(jīng)驗(yàn)不足，但是對(duì)于達(dá)到換血指征的患兒應(yīng)立刻進(jìn)行抗體鑒定并制訂換血方案、進(jìn)行手術(shù)。換血療法主要作用是快速降低血清膽紅素水平并去除已被致敏的紅細(xì)胞，同時(shí)降低患兒體內(nèi)來自母體的不相容血型抗體水平[11]。多數(shù)患兒經(jīng)1次換血治療即有好轉(zhuǎn)，術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)患兒呼吸、心率、血壓、體溫及經(jīng)皮血氧飽和度。本研究中經(jīng)換血治療的患兒均情況穩(wěn)定，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。換血治療結(jié)束后應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)患兒各項(xiàng)生化指標(biāo)，減少換血并發(fā)癥(如毛細(xì)血管滲漏綜合征等)發(fā)生，并結(jié)合光照療法，防止膽紅素水平再次升高。若患兒出現(xiàn)膽紅素水平再次上升，應(yīng)馬上進(jìn)行再次換血治療。本研究根據(jù)以上原則及時(shí)制訂及調(diào)整輸血方案，以最大的努力保障新生兒生命安全。本研究發(fā)現(xiàn)，所有經(jīng)換血治療的患兒換血前后的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平升高，膽紅素水平明顯降低，與相關(guān)研究的結(jié)果一致[12]。所有患兒術(shù)后追蹤觀察1個(gè)月，患兒生長良好，無并發(fā)癥發(fā)生。由此可見，重癥HDN溶血反應(yīng)重、進(jìn)展快，換血治療仍為最有效的方法。

綜上所述，目前常州地區(qū)抗-E是Rh血型系統(tǒng)HDN中最常見的抗體，且患兒母親均有多次妊娠史。為預(yù)防HDN的發(fā)生，對(duì)有妊娠史、輸血史的孕婦，需加強(qiáng)產(chǎn)前不規(guī)則抗體血清學(xué)檢測(cè)，對(duì)于血型不合所導(dǎo)致的HDN重癥患兒，制訂個(gè)體化的診療方案及換血方案具有重要意義。