劉曉華，羅云勇，楊 珊△

重慶市萬州區(qū)中醫(yī)院:1.麻醉科;2.內(nèi)五科,重慶 404140

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和設(shè)備的更新，臨床對(duì)氣管插管的需求不斷增加，而如何控制氣管插管所致的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)和應(yīng)激反應(yīng)已成為麻醉醫(yī)師普遍關(guān)注的重點(diǎn)問題[1]。氣管插管操作難度大，容易損傷黏膜組織，甚至可引起心律失常，影響供氧和手術(shù)的順利進(jìn)行，因而常需在設(shè)備輔助下進(jìn)行操作[2]。高亮光棒和可視喉鏡均是目前常用的氣管插管輔助工具，可幫助麻醉醫(yī)師觀察患者的術(shù)中情況和氣管插管操作進(jìn)度，提高插管成功率，減少氣管插管所致的不良反應(yīng)，且其在經(jīng)口氣管插管中的應(yīng)用價(jià)值已得到肯定[3]。但是關(guān)于高亮光棒引導(dǎo)與可視喉鏡下經(jīng)口氣管插管對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)及氧化應(yīng)激的影響尚缺乏系統(tǒng)化的報(bào)道。本研究選取96例擬實(shí)施氣管插管術(shù)的患者分別予以高亮光棒引導(dǎo)與可視喉鏡下經(jīng)口氣管插管操作，重點(diǎn)對(duì)比其血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化，旨在為麻醉醫(yī)師合理選擇輔助方案提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年5月至2020年3月收治的96例擬實(shí)施氣管插管術(shù)的患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，各48例。A組中男29例，女19例；年齡20～80歲，平均(54.55±10.85)歲；體質(zhì)量45～88 kg，平均(65.52±10.10)kg；體質(zhì)量指數(shù)17.4～27.8 kg/m2，平均(22.50±2.71)kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)22例、Ⅱ級(jí)26例；疾病類型：呼吸系統(tǒng)疾病7例，顱腦疾病8例，脊髓損傷4例，腹部手術(shù)12例，骨科手術(shù)7例，婦科手術(shù)6例，其他4例。B組中男27例，女21例；年齡22～79歲，平均(53.61±10.15)歲；體質(zhì)量42～88 kg，平均(64.89±9.76)kg；體質(zhì)量指數(shù)17.2～27.5 kg/m2，平均(22.30±2.58)kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)28例；疾病類型：呼吸系統(tǒng)疾病8例，顱腦疾病7例，脊髓損傷4例，腹部手術(shù)10例，骨科手術(shù)8例，婦科手術(shù)7例，其他4例。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過本院倫理委員會(huì)審批。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)擬實(shí)施經(jīng)口氣管插管術(shù)，且符合該手術(shù)適應(yīng)證[4]；(2)ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(3)成年患者，年齡20～80歲；(4)對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有口腔疾病者，如口腔惡性腫瘤患者等；(2)伴喉頭水腫、急慢性咽炎、氣道急性炎癥等患者；(3)伴有高血壓、心臟病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病者；(4)肝腎功能不全者；(5)精神障礙者；(6)休克或昏迷患者；(7)有呼吸道手術(shù)史或近3個(gè)月有重大創(chuàng)傷史者；(8)有藥物濫用史或吸毒史、傳染病史者。

1.3方法 兩組均予以麻醉誘導(dǎo)前常規(guī)操作：常規(guī)禁食12 h、禁飲4 h，術(shù)前30 min予以阿托品(成都第一制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H51023078)0.5 mg+苯巴比妥(山東新華制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20094207，)0.1 g肌肉注射。進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)建立靜脈通路，滴注乳酸林格液，連接生命體征監(jiān)護(hù)儀等。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980026)0.05 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H200541732)0.3 μg/kg、依托咪酯(江蘇恩華藥液，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022999)0.4 mg/kg、順阿曲庫銨(浙江仙琚制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090202)0.20 mg/kg依次靜脈注射，順阿曲庫銨注射后2～5 min開始進(jìn)行氣管插管操作，并注意誘導(dǎo)期間先予以面罩給氧。取仰臥位，待下頜松弛后開始經(jīng)口氣管插管，男性和女性分別選用7.0～7.5、6.5～7.0 mm內(nèi)徑加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管。A組采用高亮光棒引導(dǎo)經(jīng)口氣管插管，采用第4代高亮光棒引導(dǎo)系統(tǒng)(廣州艾默克醫(yī)療器械有限公司)實(shí)施經(jīng)口氣管插管，利用光棒前端在喉部區(qū)域產(chǎn)生的明亮光斑來定位氣管導(dǎo)管與聲門的關(guān)系，并根據(jù)觀察到的情況將氣管插管送入患者氣道。B組采用可視喉鏡下經(jīng)口氣管插管，將可視喉鏡(西安海業(yè)醫(yī)療設(shè)備有限公司)管芯插入氣管導(dǎo)管中，根據(jù)口咽及氣道弧度適當(dāng)對(duì)管芯塑形，打開光源沿著口腔正中位置將其放入，通過顯示屏觀察局部解剖結(jié)構(gòu)，待聲門暴露后調(diào)整屏幕視野至合適位置，將導(dǎo)管輕柔送入，保持導(dǎo)管位置并將可視喉鏡管芯緩慢退出。兩組患者均由同1位工作經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師完成經(jīng)口氣管插管操作。

1.4觀察指標(biāo) (1)對(duì)比兩組一次插管成功率；(2)對(duì)比兩組麻醉誘導(dǎo)前(T0)、插管前(T1)、插管完成即刻(T2)、插管后3 min(T3)、插管后10 min(T4)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化，包括心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)，均在相應(yīng)時(shí)刻讀取生命體征監(jiān)護(hù)儀數(shù)據(jù)；(3)對(duì)比兩組T0、T1、T2、T3、T4應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化，包括血糖、腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)和皮質(zhì)醇(Cor)水平，均在相應(yīng)時(shí)刻抽取患者外周靜脈血采用美國(guó)貝克曼AU5600型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)得；(4)對(duì)比兩組插管并發(fā)癥(包括口腔黏膜損傷、聲嘶、咽喉腫痛)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組一次插管成功率對(duì)比 A組和B組一次插管成功率分別為100.00%(48/48)、95.83%(46/48)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.511，P=0.475)。

2.2兩組不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較 經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組T2的HR、SBP、DBP和MAP水平低于T0、T1，兩組T3、T4的HR、SBP、DBP和MAP水平高于T2，B組T4的HR、SBP、DBP和MAP水平高于T3，A組T2、T3、T4的HR、SBP、DBP和MAP水平高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？傮w上，A組相對(duì)穩(wěn)定，波動(dòng)幅度小，而B組波動(dòng)幅度更大。見表1。

2.3兩組不同時(shí)刻應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較 經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組T3的血糖、NE水平高于T0、T1、T2，B組T4的血糖、NE水平高于T0、T1、T2，B組T4的血糖、NE水平低于T3，兩組T3的E、Cor水平低于T0、T1、T2，B組T4的E、Cor水平低于T0、T1、T2，B組T4的E、Cor水平高于T3，A組T3、T4的血糖、NE水平低于B組，E、Cor水平高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？傮w上，A組相對(duì)穩(wěn)定，波動(dòng)幅度小，而B組波動(dòng)幅度更大。見表2。

表1 兩組不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較

組別nSBP(mm Hg)T0T1T2T3T4A組48120.30±10.05119.89±10.13111.39±9.94ab*120.25±10.56c*121.83±9.15c*B組48119.75±10.17120.03±10.38104.66±7.18ab110.30±7.65abc115.56±8.13abcdFF組間=5.063,F時(shí)間=7.892,F交互=6.714PP組間=0.012,P時(shí)間=0.005,P交互=0.010

組別nDBP(mm Hg)T0T1T2T3T4A組4872.35±5.6371.88±5.7664.15±5.43ab*70.96±5.54c*71.07±5.38c*B組4871.89±5.4972.05±5.8155.33±5.14ab61.02±5.28abc67.82±5.40abcdFF組間=4.783,F時(shí)間=7.156,F交互=5.193PP組間=0.015,P時(shí)間=0.007,P交互=0.012

組別nMAP(mm Hg)T0T1T2T3T4A組4895.65±9.7594.06±8.1486.32±8.71ab*95.08±9.13c*95.24±9.05c*B組4894.33±9.8895.21±8.0678.95±8.13ab84.06±8.78abc90.30±9.11abcdFF組間=8.996,F時(shí)間=12.017,F交互=10.893PP組間=0.004,P時(shí)間<0.001,P交互=0.001

表2 兩組不同時(shí)刻應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較

組別nE(ng/mL)T0T1T2T3T4A組48120.98±15.44121.39±15.01119.89±14.96108.75±15.43abc*119.72±14.39d*B組48121.82±16.13120.57±15.49119.76±14.5397.25±13.40abc105.44±13.82abcdFF組間=4.015,F時(shí)間=7.298,F交互=6.307PP組間=0.024,P時(shí)間=0.008,P交互=0.011

組別nNE(ng/mL)T0T1T2T3T4A組48345.89±34.06348.70±36.92346.49±34.63401.24±39.71abc*348.52±36.77d*B組48347.02±34.55347.67±35.51385.33±35.14ab483.69±44.01abc415.98±49.73abcdFF組間=7.105,F時(shí)間=10.493,F交互=9.879PP組間=0.007,P時(shí)間=0.001,P交互=0.003

組別nCor(ng/mL)T0T1T2T3T4A組48162.47±14.19160.34±15.22159.85±15.19140.01±13.76abc*160.75±15.97d*B組48160.85±15.07161.97±15.23162.74±15.98125.45±12.89abc137.89±16.01abcdFF組間=9.986,F時(shí)間=14.032,F交互=10.017PP組間=0.003,P時(shí)間<0.001,P交互=0.001

2.4兩組插管并發(fā)癥發(fā)生率比較 A組未發(fā)生插管并發(fā)癥，B組有2例口腔黏膜損傷，2例聲嘶，3例咽喉腫痛。兩組插管并發(fā)癥發(fā)生率分別為0(0/48)、14.58%(7/48)，A組低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

氣管插管操作可對(duì)黏膜組織產(chǎn)生較大的創(chuàng)傷性刺激，且操作難度大，一次插管成功率低，需經(jīng)設(shè)備引導(dǎo)以減輕對(duì)機(jī)體的刺激，降低操作難度并提高一次插管成功率。高亮光棒引導(dǎo)和可視喉鏡下經(jīng)口氣管插管操作可提高一次插管成功率，相較于傳統(tǒng)的喉罩盲插置管有明顯的優(yōu)勢(shì)，在既往報(bào)道中二者的作用均被肯定[5-6]。本研究中A組、B組一次插管成功率分別為100.00%、95.83%，與上述報(bào)道相符，證實(shí)高亮光棒引導(dǎo)與可視喉鏡下經(jīng)口氣管插管操作的一次插管成功率均較高。高亮光棒引導(dǎo)系統(tǒng)屬于一種新型的高亮度的硬質(zhì)光棒，屬于發(fā)光二極管側(cè)光光源，是氣管插管的第4代輔助設(shè)備。該系統(tǒng)包括一個(gè)發(fā)光尖端固定于硬質(zhì)棒體一端，另一端則通過可拆卸滑動(dòng)接口與T形手柄相連，其中含有電池、電路與開關(guān)，電路可通過棒體為尖端發(fā)光體供電。研究發(fā)現(xiàn)，高亮光棒引導(dǎo)系統(tǒng)中的發(fā)光體可以發(fā)射互為90°的光，在氣管插管操作中可準(zhǔn)確指示位置，確保精準(zhǔn)操作，且硬質(zhì)棒體設(shè)計(jì)有106°角，符合人體的生理角度，并且能夠更好地適應(yīng)局部結(jié)構(gòu)，T型手柄也可為滑動(dòng)棒體提供空間更便于操作[7]?？梢暫礴R自帶一個(gè)有柄的圓形平面鏡，鏡柄與鏡面相交呈120°，可根據(jù)患者的咽腔情況選擇大小適宜的鏡面進(jìn)行探查，且探查的結(jié)果可通過顯示器觀看，顯示器還可大角度旋轉(zhuǎn)，可降低操作難度。有研究顯示，對(duì)困難氣道患者采用可視喉鏡可快速進(jìn)行氣管插管，操作方便，一次插管成功率高[8]。因此，高亮光棒引導(dǎo)和可視喉鏡下經(jīng)口氣管插管操作均簡(jiǎn)便，作用相當(dāng)。

血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)波動(dòng)均是經(jīng)口氣管插管操作過程中需要重點(diǎn)關(guān)注的問題。本研究中兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)均在氣管插管時(shí)有明顯波動(dòng)，但A組相對(duì)穩(wěn)定，波動(dòng)幅度小，而B組波動(dòng)幅度更大，且恢復(fù)慢，提示高亮光棒引導(dǎo)和可視喉鏡下經(jīng)口氣管插管操作均可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平波動(dòng)，而前者相對(duì)更為穩(wěn)定。何妹儀等[9]報(bào)道指出，光棒、Shikani喉鏡及Macintosh喉鏡引導(dǎo)下氣管插管操作對(duì)比，光棒及Shikani喉鏡對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響更小，而光棒氣管插管完成時(shí)間最短，Shikani喉鏡咽喉疼痛發(fā)生率低，本研究與該報(bào)道結(jié)果不一致，可能原因?yàn)楸狙芯坎捎玫墓獍魧儆诘?代新型高亮光棒，對(duì)傳統(tǒng)的光棒系統(tǒng)有所改進(jìn)。黨旭云等[10]報(bào)道指出，與普通喉鏡相比，光棒經(jīng)口氣管插管所致的應(yīng)激反應(yīng)小，且血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更平穩(wěn)；國(guó)外也有報(bào)道指出，光棒經(jīng)口氣管插管相對(duì)于普通喉鏡下經(jīng)口氣管插管更安全，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)波動(dòng)幅度更小[11]。但是關(guān)于高亮光棒引導(dǎo)和可視喉鏡下氣管插管操作的對(duì)比報(bào)道較少。高亮光棒引導(dǎo)下經(jīng)口氣管插管對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)影響更小的可能原因：高亮光棒引導(dǎo)可直接進(jìn)行操作并觀察周圍情況，避免不必要的損傷和刺激，而可視喉鏡雖然可通過顯示屏觀察，但對(duì)于部分咽腔較細(xì)、困難氣道患者顯示的內(nèi)容并不清晰，也容易導(dǎo)致誤傷。此外，本研究中A組氣管插管并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，可能也是由于上述原因所致。

綜上所述，高亮光棒引導(dǎo)和可視喉鏡下經(jīng)口氣管插管一次插管成功率均較高，但前者對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的影響更小，且相對(duì)更穩(wěn)定，氣管插管并發(fā)癥發(fā)生率也更低，值得推廣。