李 楠，孫巨軍，任 莉，尹 陽(yáng)，高 翔

1.西電集團(tuán)醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，陜西西安 710077；2.陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院腎內(nèi)科，陜西咸陽(yáng) 712000；3.陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，陜西咸陽(yáng) 712000

認(rèn)知功能障礙在接受血液透析(HD)治療的慢性腎臟病(CKD)5期患者中較為常見(jiàn)，有研究報(bào)道，CKD5期患者中認(rèn)知障礙的患病率為30%～80%[1]。值得注意的是，認(rèn)知障礙會(huì)增加CKD5期患者住院率及病死率[2]。目前尚不清楚隨著HD治療時(shí)間的延長(zhǎng)，CKD5期患者認(rèn)知功能變化的維度，以及哪些臨床血液檢測(cè)指標(biāo)密切參與了HD治療所引起的認(rèn)知功能損傷[3]。本研究旨在探討HD治療對(duì)CKD5期患者認(rèn)知功能的影響及相關(guān)的血液檢測(cè)指標(biāo)變化情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年10月到2019年3月在西電集團(tuán)醫(yī)院及陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院行HD治療的CKD5期患者143例，排除中途行腎移植治療2例，行腹膜透析治療19例，其他原因中途退出者12例，實(shí)際納入規(guī)律HD治療1年的CKD5期患者110例作為觀察組。其中原發(fā)病為慢性腎小球腎炎74例，IgA腎病14例，腎病綜合征22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合CKD5期診斷標(biāo)準(zhǔn)[美國(guó)腎臟病基金會(huì)(NKF)K/DOQI分級(jí)]；(2)納入研究前未進(jìn)行HD治療、腹膜透析治療或腎移植；(3)年齡18～55歲；(4)無(wú)視力及聽(tīng)力功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往行HD治療、腹膜透析；(2)既往有腦外傷、腦出血、腦腫瘤、腦積水、腦梗死等腦器質(zhì)性疾病；(3)已知的傳染病、精神類(lèi)疾??；(4)有吸煙史、酗酒史、服用精神類(lèi)藥物史。納入同期附近社區(qū)醫(yī)院的健康體檢者125例作為健康對(duì)照組，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)近5年內(nèi)進(jìn)行健康體檢均提示正常；(2)無(wú)長(zhǎng)期規(guī)律服藥史；(3)年齡18～55歲；(4)無(wú)視力及聽(tīng)力功能障礙；(5)無(wú)吸煙史及酗酒史。本研究經(jīng)陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院及西電集團(tuán)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均親自簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1一般資料收集 收集所有CKD5期患者和健康對(duì)照者有關(guān)資料(年齡、性別、受教育年限等)。所有CKD5期患者在HD治療前及規(guī)律HD治療1年后分別采集靜脈血10 mL。使用希森美康XN-2000儀器檢測(cè)血細(xì)胞比容及血紅蛋白水平；使用羅氏Cobas 702儀器測(cè)量血清中尿毒癥毒素(肌酐、尿素氮、胱抑素C)水平；使用羅氏Cobas e601儀器測(cè)量血清甲狀旁腺激素水平；使用羅氏Cobas ISE儀器測(cè)量血清電解質(zhì)(血鉀、血鈉、血鈣、血氯、血磷)水平。

1.2.2神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試 所有CKD5期患者在HD治療前及規(guī)律HD治療1年后均進(jìn)行一系列的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試，所有健康對(duì)照者在CKD5期患者HD治療前同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試。所有評(píng)估均由同1名有10年以上測(cè)評(píng)經(jīng)驗(yàn)的心理治療師完成，內(nèi)容如下。(1)整體認(rèn)知功能。蒙特利爾認(rèn)知量表[4]包括視覺(jué)空間執(zhí)行能力、命名、注意力、延遲記憶、語(yǔ)言、定向力、抽象思維等方面的綜合評(píng)估?？偡譃?0分，小于26分為認(rèn)知功能損傷。(2)記憶功能。聽(tīng)覺(jué)詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)[5]，由3類(lèi)(職業(yè)、服裝、鮮花)共12個(gè)兩字詞語(yǔ)組成，得分為以下4種：①前3次記憶總得分，反映瞬時(shí)記憶，指前3次受試者正確回憶既往所讀詞語(yǔ)的總數(shù)目；②短期延遲記憶得分，反映短期延遲記憶，指延遲5 min后受試者再次正確回憶既往所讀詞語(yǔ)數(shù)目；③長(zhǎng)期延遲記憶得分，反映長(zhǎng)期延遲記憶，指延遲20 min后受試者再次正確回憶既往所讀詞語(yǔ)數(shù)目；④再認(rèn)記憶得分，反映再認(rèn)記憶，指測(cè)試者讀24個(gè)詞語(yǔ)(服裝、鮮花、職業(yè))，其中包括既往讀過(guò)的12個(gè)詞語(yǔ)，受試者所能回憶起之前所讀詞語(yǔ)的數(shù)目。(3)執(zhí)行功能。連線測(cè)試(TMT)[6]是用于評(píng)估受試者執(zhí)行功能的量表，測(cè)試者提供一張由1～25(各兩種色塊)共50個(gè)數(shù)字組成的阿拉伯?dāng)?shù)字圖片，受試者需在最短時(shí)間內(nèi)完成1～25的連線，必須色塊類(lèi)型相間且線條不能交叉，測(cè)試者使用秒表測(cè)量完成所需要的時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 所有CKD5期患者均采用規(guī)律HD治療，每周3次，觀察組尿素清除指數(shù)(Kt/V)為1.45±0.18，平均透析齡為(368.24±10.58)d。觀察組與健康對(duì)照組年齡、性別及受教育年限比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 一般資料在兩組間比較

2.2兩組神經(jīng)心理學(xué)量表得分比較 與健康對(duì)照組比較，治療前觀察組的前3次記憶總得分降低(P<0.05)，而短期延遲記憶得分、長(zhǎng)期延遲記憶得分及再認(rèn)記憶得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與健康對(duì)照組比較，治療前觀察組的蒙特利爾認(rèn)知量表得分降低(P<0.05)，TMT完成時(shí)間延長(zhǎng)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 觀察組與健康對(duì)照組的神經(jīng)心理學(xué)量表得分比較

2.3觀察組神經(jīng)心理學(xué)量表得分縱向變化 與治療前比較，治療后觀察組患者前3次記憶總得分、短期延遲記憶得分、長(zhǎng)期延遲記憶得分及再認(rèn)記憶得分增加(P<0.05)，蒙特利爾認(rèn)知量表得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，TMT完成時(shí)間縮短(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.4觀察組HD治療前后臨床血液檢測(cè)指標(biāo)水平比較 治療后觀察組肌酐、胱抑素C、血鈣、血鈉水平降低，甲狀旁腺激素、血紅蛋白、血細(xì)胞比容水平升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 觀察組HD治療前后臨床血液檢測(cè)指標(biāo)水平比較

2.5CKD患者治療后血液檢測(cè)指標(biāo)水平與神經(jīng)心理學(xué)量表得分的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析提示，血紅蛋白、甲狀旁腺激素水平與前3次記憶總得分呈正相關(guān)(r=0.453、0.421，P<0.05)，血鈣水平與TMT完成時(shí)間呈正相關(guān)(r=0.439,P<0.05)，血細(xì)胞比容水平與TMT完成時(shí)間呈負(fù)相關(guān)(r=-0.491,P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 CKD患者血液檢測(cè)指標(biāo)水平與神經(jīng)心理學(xué)量表得分的相關(guān)性分析

2.6影響CKD患者神經(jīng)心理學(xué)量表得分的多因素回歸分析 分別以前3次記憶總得分、TMT完成時(shí)間為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，進(jìn)行多因素逐步回歸分析，結(jié)果顯示：血紅蛋白水平是前3次記憶總得分的主要影響因素(P<0.01)，血細(xì)胞比容是TMT完成時(shí)間的主要影響因素(P<0.01)。

3 討 論

本研究結(jié)果提示：HD治療前CKD5期患者表現(xiàn)出瞬時(shí)記憶、整體認(rèn)知功能、執(zhí)行功能受損；規(guī)律HD治療1年后，CKD5期患者瞬時(shí)記憶、短期延遲記憶、長(zhǎng)期延遲記憶及再認(rèn)記憶功能好轉(zhuǎn)，同時(shí)執(zhí)行功能改善，而整體認(rèn)知功能未見(jiàn)變化；多因素逐步回歸分析表明，瞬時(shí)記憶及執(zhí)行功能的改善與CKD5期患者腎性貧血指標(biāo)變化密切相關(guān)。

既往橫斷面研究已經(jīng)證實(shí)，未進(jìn)行任何透析治療的CKD5期患者也存在多個(gè)維度的認(rèn)知功能受損，而進(jìn)行規(guī)律HD治療的CKD5期患者中存在輕度認(rèn)知功能障礙者占30%～80%[7]。這些研究結(jié)果在一項(xiàng)Meta分析中被證實(shí)[3]，該研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期接受規(guī)律HD治療的CKD5期患者較未行HD治療的CKD5期患者有明顯的認(rèn)知功能缺陷，特別是在執(zhí)行功能及記憶功能方面。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在未進(jìn)行HD治療的CKD5期患者中已經(jīng)出現(xiàn)瞬時(shí)記憶、整體認(rèn)知及執(zhí)行功能的損傷，這與以上研究結(jié)果一致[3]。本研究結(jié)果還提示，1年規(guī)律的HD治療可改善CKD5期患者多個(gè)記憶維度及執(zhí)行功能，這種差異性結(jié)果符合CKD5期患者“腎腦軸”的兩個(gè)主流認(rèn)知損傷假說(shuō)[8-9]?！澳I腦軸”神經(jīng)退行性假說(shuō)提示CKD5期患者疾病本身導(dǎo)致長(zhǎng)期尿毒癥毒素在體內(nèi)堆積、腎性貧血等多種因素使得大腦神經(jīng)細(xì)胞受損，進(jìn)而出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能受損[8]，而規(guī)律的HD治療可清除CKD5期患者體內(nèi)堆積的尿毒癥毒素并改善貧血癥狀，從而減輕CKD5期患者認(rèn)知功能損傷。腦血管損傷假說(shuō)則提示CKD5期患者除自身多種致病因素外，還存在透析治療所帶來(lái)的大腦血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、氧化應(yīng)激反應(yīng)、流體轉(zhuǎn)換、炎癥狀態(tài)等，這些因素可加重CKD5期患者的腦血管損傷，從而逐漸出現(xiàn)認(rèn)知功能受損[9]。本研究縱向比較了CKD5期患者在HD治療前及治療1年后的神經(jīng)心理學(xué)量表得分，發(fā)現(xiàn)記憶及執(zhí)行這兩個(gè)方面的損傷均有所好轉(zhuǎn)，提示HD治療主要改善患者記憶功能及執(zhí)行功能。本研究結(jié)果未能提示HD治療導(dǎo)致認(rèn)知功能進(jìn)一步受損，分析其原因可能是1年的縱向觀察時(shí)間較短，長(zhǎng)期HD治療引起CKD5期患者腦血管損傷，以及認(rèn)知功能的進(jìn)一步受損應(yīng)在較長(zhǎng)的治療時(shí)間后監(jiān)測(cè)。

貧血在CKD5期患者中很常見(jiàn)，而CKD5期患者貧血程度與腦卒中的發(fā)生和認(rèn)知功能損傷密切相關(guān)[10]，但不是所有的研究都證實(shí)了貧血與CKD5期患者認(rèn)知功能損傷之間的關(guān)系[11]。雖有學(xué)者在慢性腎功能不全患者中發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白水平越低，認(rèn)知障礙患病率越高。有研究通過(guò)對(duì)患有貧血的老年CKD患者近3年的觀察，發(fā)現(xiàn)貧血與認(rèn)知功能損傷無(wú)相關(guān)性[12]。本研究對(duì)CKD5期患者規(guī)律HD治療前后臨床血液檢測(cè)指標(biāo)水平及神經(jīng)心理學(xué)量表得分進(jìn)行縱向分析，發(fā)現(xiàn)CKD5期患者HD治療后瞬時(shí)記憶及執(zhí)行功能好轉(zhuǎn)與CKD5期患者腎性貧血指標(biāo)具有相關(guān)性。本研究與文獻(xiàn)[12]的研究結(jié)果不一致，推測(cè)其原因是本研究納入對(duì)象均為年輕的CKD5期未透析患者，其認(rèn)知功能損傷的類(lèi)型及對(duì)HD治療的反應(yīng)不同。盡管如此，本研究提示CKD5期患者貧血改善可能是其瞬時(shí)記憶及執(zhí)行功能好轉(zhuǎn)的原因，提示臨床應(yīng)加強(qiáng)貧血的治療，以便進(jìn)一步改善CKD5期患者的認(rèn)知功能。

本研究的局限性是只縱向研究了CKD5期患者HD治療前和治療1年后的整體認(rèn)知功能、記憶及執(zhí)行功能變化情況，下一步需要擴(kuò)大樣本量并隨訪長(zhǎng)期HD治療的CKD5期患者認(rèn)知功能變化情況及其影響因素。

綜上所述，HD治療主要改善CKD5期患者多維度的記憶功能及執(zhí)行功能，而整體認(rèn)知功能未見(jiàn)變化。瞬時(shí)記憶及執(zhí)行功能的改善與CKD5期患者腎性貧血指標(biāo)密切相關(guān)，提示臨床需要提高對(duì)貧血的關(guān)注度，積極治療貧血以改善CKD5期患者的認(rèn)知功能。